医院门诊流程优化案例研究1

1 绪论
1.1 研究背景
2003年卫生部发布了《全国卫生信息化发展规划纲要（2003-2010年）》，纲要明确指出，卫生改革的目的就是要充分利用好有限的医疗资源，用比较低廉的费用提供比较优质的服务，来满足广大人民群众基本医疗服务需要。

卫生改革与发展迫切需要加快信息化建设，信息化不仅能促进各项改革措施的落实，也能推动卫生改革的深化，已日益成为提高科学管理水平、卫生服务质量和效率的有力手段[1]。

门诊是患者最早直接接触和就诊治疗的场所，也是医院面向社会服务的一个重要窗口，门诊就诊方便与否，是广大居民对医院服务质量以及医疗技术水平好坏的评价的依据。

因此门诊就诊的效率在很大程度上影响着患者就诊的满意度，而在现有医疗资源不足的情况下，要提高效率，最有效的途径就是采用信息化的手段对门诊就诊流程进行优化，才能取得比较好的效果。

2010年5月13日，卫生部医政司医疗处处长在北京大学人民医院科教楼多功能厅主持召开新闻发布会。

介绍北京大学人民医院“先诊疗，后结算”试点项目建设的相关情况。

在发布会上，卫生部副司长介绍了北京大学人民医院开展的以“优化服务流程，提高医疗资源利用效率”而推行的“先诊疗，后结算”的新型诊疗付费方式。

此种新型诊疗付费模式在很大程度上优化了门诊就诊服务流程，合理配置和使用了有限的医疗资源，尽可能减少患者在就诊过程中因不必要的排队等候环节，大大提高了就诊效率[2]。

目前，我国90%以上的二级乙等及以上的医疗机构均已建立挂号收费、药品、 物资等医院管理信息系统[3]，多数三级甲等医院为了缓解门诊压力也采取了多种形式来优化门诊就诊流程，采用的优化手段不一，最终的优化效果也不尽相同。

医院门诊就诊效率的高低，直接影响着医院的服务质量。

同时也是影响患者满意度的关键因素之一。

随着信息技术在医院系统中应用的广度和深度日益增加，利
用信息化技术来进行业务流程的优化有着重大意义[4]。

本文以门诊就诊流程为研究对像，通过对现在有门诊就诊的现状分析寻找出影响门诊就诊流程的关键因素；通过调研资料的统计分析，整理出目前存在的几种优化模式，对各医疗机构的优化工作起到参考作用；运用业务流程再造（Business Process Reengineering,BPR）[5]方法对医院门诊就诊流程进行分析与优化。

并通过对医院门诊就诊流程优化的典型案例研究，深入剖析门诊就诊流程优化取得成绩和宝贵经验，同时分析门诊就诊流程优化面临的诸多问题，对不同模式的应用条件和实施要求、注意事项等进行分析和建议，为医疗机构应用不同的优化模式提供参考依据。

1.2 相关研究综述
1）流程的定义
流程也称过程与程序，是完成一项或多项工作任务的一系列有序的活动[6]。

流程是组织流程管理及其优化理论的基石，流程一词译自英文process。

在《朗文当代英语词典》中，process解释为：一系列相关的、有内在联系的活动或事件。

流程理念也是在20世纪80年代末在西方的一些企业才开始流行。

它最初是属于工程学的术语，后来将这个理念引入到管理学中，用为说明企业的相关行为。

通过把企业中的每一个工作过程划分为子流程、作业和任务，组成可以一直不断细分下去的工作链，并分析这些相关行为的目的和必要性来区分责任单元，使每一个具体行为都有人负责。

20世纪初亨利·福特一世的汽车生产流水线和通用汽车公司艾尔弗雷德·斯隆推行的通用组织变革就与流程有关[7]。

随着市场经济竞争的日益激烈，众多企业开始引入流程理念以改造自身粗放式的企业经营模式并更加精细的调整企业相关行为，从而使得流程的概念逐渐兴起。

2）流程再造理论
业务流程再造的概念，最早是由迈克尔·哈默教授1990年提出，在1993年又与詹姆斯·钱皮合著《公司再造：管理革命的宣言》一书中提出了BPR经典定义：“对经营过程彻底地重新构思，根本地重新设计，以达到在一些诸如成本、质量、服务和速度等关键性能方面的显著提高”。

其本质是一切从作业流程和客户的满意度
出发，简单明了地设计工作流程和组织结构，使企业最大限度地适应以“顾客，竞争，变革”为特征的现代企业经营环境[8]。

3）医院门诊就诊流程理论
门诊业务流程，可以理解为患者到医院门诊就医的全过程，它直接体现出医院的医疗服务的工作效率。

在对原有门诊业务流程基础上进行相关流程优化已成为各医院提高自身竞争力的重要方法和手段之一。

门诊就诊流程应该体现以患者为中心的服务理念，从患者的角度来考虑，如何用最短的时间，给患者带来更便捷的医疗服务，从而提高医院的运行效率，同时也增加医院的经济效益和社会效益。

因此利用先进的业务流程重组理和流程再造技术对门诊就诊流程进行优化有着极其重要的意义[9]。

4）国内目前门诊就诊流程优化手段
为优化门诊就诊流程，进一步为患者提供更好的服务，目前很多医院通过引进或升级改造医院信息化软件（HIS）、检验信息系统（LIS）等信息系统软件，用技术手段达到各业务部门之间信息共享的目的，从而提高医院的运行效率，优化就诊流程，尽量减少非医疗就诊时间的等候，进一步提高患者的满意度[19-22]。

目前主要采取的手段有以下几种：
（1）充值一卡通模式
目前应用比较广泛的是充值一卡通模式，这种一卡通内包含患者基本信息、门诊电子健康档案和现金账户。

医院对门诊挂号处和收费处进行改造，取消挂号室，将收费处改建为建卡充值处。

患者充值后可以直接到分诊台，直接在分诊台挂号同时进行分诊，把原来挂号和分诊的环节合二为一。

采用使用这种模式后可以有效简化患者的就医流程，如果患者下次复诊时，也可以直接去分诊台进行挂号分诊。

省去了挂号排队的环节，可以大大提高就诊效率。

在医生诊间就诊后，患者无需到收费处交费，可以在费用发生科室（医生站、检查检验科室、药房、处置室等）直接扣除相应的款项。

同时医院增加自助设备，自助查询费用清单，让患者对自己发生的费用清清楚楚。

在医院经营方面，也可以通过减员增效（取消挂号室，收费人员精简，门诊量和收入增长，美减少现金短款和假钞纠纷，找零等）来降低运营成本，
提高医院的效益[23-25]。

（2）银行磁条卡模式
银行磁条卡模式在部分医院得到多年的应用，这种模式在患者医疗费用结算，尤其是在大额医疗费用发生时来不及去银行提款时，可以起到方便患者的良好作用，得到了广大患者的欢迎。

但该方式存在患者身份识别的问题。

由于患者使用的磁条卡不唯一,经常出现同一患者多份诊疗信息的现象，使得医院很难准确和完整进行患者的信息共享，在复诊时也难以对历史诊疗信息进行调阅参考。

同时银行磁条卡也会受到终端机通讯质量、结算效率方面的制约。

在一定程度上影响了患者使用的积极性[26]。

（3）银行IC卡模式
银行IC卡医疗就诊一卡通是指医疗机构基于金融IC一卡通系统和商业银行发行的符合国家金融标准（PBOC2005）的银行IC卡，实现患者持银行IC卡在各医疗机构的直接就诊和医疗费用的结算。

它从三个方面解决患者就诊问题，一是利用银行IC卡存储的持卡人基本信息，如姓名、性别、出生日期、身份证、联系电话等，以身份证号作为患者ID号，HIS系统自动完成患者建档、挂号和将银行IC卡直接作为就诊介质；二是利用银行IC卡金融应用的电子钱包，HIS系统以脱机无密码的交易方式从电子钱包中直接扣收患者在诊疗过程中发生的所有费用，无须再缴纳就诊预缴金；三是对于参加医疗保险的患者，利用银行IC卡电子钱包支付医疗保险患者医疗费用的自付部分[27-29]。

该模式利用银联进行跨行信息交换，通过统一的安全管理机制，各银行间统一进行信息交换和资金的清算，具有一卡多用、信息共享和行业互联特点。

患者在医院就诊时通过银行IC卡自动完成患者的信息登记和挂号工作。

在各个需要支付费用的环节，可以用该卡上的电子钱包直接扣除医疗费用，无须再到收费处预存押金。

但该方案也存在一定的问题，主要表现在多数患者思想保守，对该模式不适应，甚至不理解。

另一方面由于银行方面资金管理的高度严谨性，在对账和退款问题上往往会产生不一致的问题。

（4）银医一卡通模式
在温州市，有多家医院通过卫生局数据交换中心和各银行进行联网，将医院与银行的相关业务进行对接，开展双方和业务合作。

利用医院与银行共同发行的健康卡作为患者就诊的凭证，持卡人可在各家医院使用该卡就诊。

此种模式可以大大方便患者在各家医院就诊，简化了部分就诊流程，进一步缩短非医疗等待时间时间，减少医院的现金流，搞高了门诊运行效率，患者满意度也得到一定程度的提长[30,31]。

（5）整合挂号、收费系统
医院经过长期的观察发现，一般挂号和收费的高峰不是同一个时段，往往在挂号时，收费窗口空闲。

在收费时挂号窗口也是空闲。

于是部分医院通过软件系统改造，将挂号和收费两个环节的业务进行合并重组，无论是在挂号高峰期还是在收费高峰期，所有窗口均可接受挂号和收费的业务处理。

在医院硬件条件无法改造的情况下，从某种程度上有效解决了高峰期挂号和收费排长队的现象[32]。

（6）检查检验系统流程优化
通过引进电子申请单和检验条形码系统，运用数据库技术，实现检验项目和患者诊疗信息的网络存储。

用条形码的方式将检验标本进行唯一索引，在标本流通的各个环节，通过条形码扫描枪读取到这个号码，然后从服务器的数据库中下载相应信息，从而实现患者各种信息的相互共享。

在标本送达检验科室后，接收人员可以通过扫描条码进行标本的签收、入库和上机检测。

检测完成后，可以直接将报告发布，医生在诊间通过报告调阅系统即可查看患者的检查检验报告，从而做到检验标本的无纸化，进一步实现标本流通的快速、高效，同时也可以进一步降低标本的人为差错率[33-35]。

（7）门诊发药流程优化
患者在药房排长队等候取药也是各医院普遍存在的问题，为了尽量减省排队时间，医院通过系统控制，患者收费处缴费后，药房立即在后台打印配药清单。

药剂师即可进行处方的调配。

调配完成后送到指定发药口，再由发药人员核对并通过语音系统呼叫患者到相应的窗口取药。

通过这种优化措施，使得患者在交费后前往药房的时间里，药房的药剂师已经将该处方调配完成，待患者到达药房后，只需要核
对发票即可进行发药工作，从而大大缩短了患者取药的等候时间[36]。

1.3 研究框架与研究方法
1）研究框架
本论文将分成五章进行，第一章是绪论部分，说明论文的研究背景与意义，相关研究综述及论文研究框架与研究方法；第二章是介绍我国医院门诊就诊流程的调查与分析；第三章主要是介绍广州天河医院的门诊就诊流程现状，并找出门诊就诊流程存在的关键问题；第四章是根据案例医院门诊就诊流程现状，提出优化目标,并根据已经取得的门诊流程优化成果为理论基础，提出门诊就诊流程优化改造方案，建立一套系统的医院门诊就诊流程优化体系；第五章为结果与展望，对在医院门诊就诊流程改造过程中的体会进行论述，总结医院在流程改造中碰到的各类问题以及获得的经验，希望能为今后医院进行门诊就诊流程优化改造提供一定的参考价值。

2）研究方法
（1）文献研究法
广泛查阅国内外有关门诊就诊流程相关的理论研究和实证测量的文献资料，对主要观点进行归纳总结，从而得出可以借鉴的经验和做法，找出研究工作可能突破的方向。

（2）案例研究法
选取一所比较典型医院，通过对比该医院采用优化流程前和采用优化流程后的门诊就诊效率、患者满意度等方面分析优化流程对医院服务质量的提高所起到的促进作用。

（3）访谈法
通过深入访谈，了解三甲医院主管院领导、信息中心主任及相关人员对门诊就诊流程存在问题、已经采取的优化措施及其优缺点、困惑等，及其对今后优化工作的看法和建议。

（4）统计学法
应用统计学方法，对收集的资料进行核对、归纳、整理，并进行相应的描述性分析和统计分析。

（5）问卷调查法
通过设计问卷调查表，调查门诊患者在医院就诊过程中最关心和最担心的问题，其对新的门诊流程优化的态度和意向等。

2 我国医院门诊现状调查与分析
本次研究共收集了6所不同规模医院的2009年的全年门诊就诊数据，这些医院目前均采用传统的门诊就诊流程，具有一定的研究价值。

将6个数据库中的2009年门诊就诊数据进行合并，随机进行数据抽取分析。

本次研究的对象是医院门诊就诊流程，感受最深的是门诊就诊患者，因此本次研究选取了部分典型医院的门诊患者进行随机问卷调查。

共调查了不同地区的5家医院，发放问卷165份，收回问卷160份，有效问卷152份，有效回收率92.1%。

并对两家三级甲等医院的信息科长及分管院长进行了相关访谈。

2.1 数据库数据分析结果
1）就诊年龄分布情况
表2-1 患者就诊年龄分布情况
患者年龄 日均就诊人次 构成比（%）
30岁以下 96014.63%
30-40岁 138021.04%
40-50岁 101015.40%
50岁以上 321048.93%
合计 6560100%
图2-1 患者就诊年龄分布构成情况（%）
通过整合6家医院门诊数据库，随机抽取10天的门诊患者数据，平均每天门诊就诊人数为6560人，其中患者年龄在50岁以上的占48.93%，40至50岁的占15.40%，30至40岁占21.04%，30岁以下占14.63%（见表2-1，图2-1）。

经分析可以发现，40岁以上就诊患者占总就诊患者的绝大多数比例，高达64.33%，说明门诊就诊患者年龄趋向老龄化。

2）就诊时间段分布情况
经过对门诊患者就诊时间的数据分析可以看出，门诊患者的就诊时间过度集中，60%～80%左右的患者集中在上午8点到上午12点这一时间段内就诊，使门诊诊疗工作处于超负荷状态。

而下午就诊的患者却只占日门诊量的20%～30%（见表2-2，图2-2）。

表2-2 门诊患者就诊时间段分布情况
就诊时间段 就诊人次 构成比（%） 上午7点至8点 5308.08%
上午8点至10点 231235.24%
上午10点至12点 203330.99%
下午14点至17点
合计 1685
6560
25.69%
100%
图2-2 患者就诊时间段分布情况
3）不同诊疗阶段时间分布情况
医院门诊患者人均挂号至就诊时间平均为156.8分钟，预约至检查时间平均为102.2分钟，而在医生诊室诊断时间仅有18.86分钟。

每名患者平均在医院需耗时277.86分钟。

在排队挂号、排队就诊、排队检查取药占了总时长的93.21%（见表2-3，图2-3）。

表2-3 不同诊疗阶段时间分布
不同诊疗阶段 时间（分钟） 构成比（%）
挂号到就诊时间 156.856.43%
预约到检查时间 102.236.78%
实际就诊时间 18.86 6.79%
合计 277.86100%
图2-3 不同诊疗阶段时间分布
4）就诊复诊率情况
一般医院门诊就诊时，初诊患者占到41.30%，而复诊患者占到58.70%，说明在医院门诊就诊的患者中，来复诊的患者占有大多数（见表2-4，图2-4）。

表2-4 门诊就诊复诊率
就诊类别 就诊人次 构成比（%）
初诊 270941.30%
复诊 385158.70%
合计 6560100.00%
图2-4 门诊就诊复诊率（%）
注：初诊、复诊的概念是以疾病为依据的。

患者患了任何一种急性病，第一次到医院门诊就诊时，都叫做初诊，此时医院就计算为一个新病例；下次续诊时，即为复诊。

同是一个患者，得了另一种疾病到同一个医院门诊，医院将其作为另外一个新病例，并列入初诊。

2.2 问卷调查结果分析
1）就诊复诊率情况
关于患者对在医院门诊就诊时的方便性调查结果显示：高达36.84%的患者认为不方便，认为很不方便的也占到了22.37%。

而认为非常方便和比较方便的人数仅占总人数的40.79%（见表2-5，图2-5）。

这组数据说明，患者在医院门诊就诊时，多数对医院就诊方便性表示不满。

直接反映，医院亟待在门诊就诊流程方面采取相关措施，进行优化，改善就诊环境，加强就诊方便性的改造，从而提高患者满意度。

表2-5 就诊方便性
方便性 人数 构成比（%）
非常方便 2315.13%
比较方便 3925.66%
不方便 5636.84%
很不方便 3422.37%
合计 152100.00%
图2-5 就诊方便性（%）
2）最不方便就诊环节情况
表2-6 最不方便就诊环节
就诊环节 人数 占比（%） 排队挂号 11072.37%
就诊等候 7951.97%
排队收费 13790.13%
排队检查 8757.24%
排队取药 12380.92%
图2-6 最不方便就诊环节
关于患者对在就诊过程中感觉最不方便环节的调查结果显示：占比最高的是排队收费的环节，说明患者在门诊就诊时，需要排队交费的次数较多。

其次是排队取药，占80.92%，排在第三位的是排队挂号，占调查总人数的比例也高达72.37%（见表2-6，图2-6）。

通过此项调查，可以说明患者在就诊时，普遍反映最不方便的环节就是排队收费、排队取药、排队挂号三个环节。

因此医院在对门诊就诊流程进行优化时，可以在这三个方面下功夫，以便取得较好的优化效果。

3）预付费模式支持度情况
表2-7 预付费模式支持度调查
类别 频数（个） 占比（%） 强烈反对 5 3.29%
不同意 1610.53%
中立 5334.87%
同意 4026.32%
非常赞同 3825.00%
合计 152100.00%
图2-7 预付费模式支持度调查（%）
在调查中，当问及是否愿意医院采取预交金的方式来减少排队交费等不必要的
等候环节时，有40名人员表示是同意的，占总数的26.32%；表示非常赞同的有38人，占总数的25%；表示中立的有53人，占总数的34.87%。

而不赞同与非常不赞同的共有21人，占总人数的13.82%（见表2-7，图2-7）。

此项调查结果说明，患者对通过预付费的方式来优化门诊就诊流程，患者支持的态度不是很强烈，同意和非常同意的共占51.32%，说明在门诊就诊流程改造时，如采用预付费模式，将会遇到来自患者诸多因素的约束。

4）不支持预付费模式原因调查
表2-8 支持预付费或中立的原因
类别 频数（个） 占比（%） 资金不安全 3952.70
模式不习惯 1317.57无法估计预存数额 1621.62
预存押金不吉利 810.81
合计 74100.00
图2-8 不支持预付费或中立的原因（%）
针对不支持预付费或持中立立场的原因调查，调查发现，52.70%的患者对预交金的安全性不够放心，宁可多次排队也不愿意预存押金来减少排队次数。

同时21.62的患者认为，预存的押金的数额无法估计，存多了不安全，存少了同样会来回在收
费处排队冲值。

另有部分患者认为已经习惯了传统的模式，对新的模式不太适应，甚至有患者认为预存押金不吉利，意味着下次还可能来医院看病等因素（见表2-8，图2-8）。

通过此项调查，可以看出医院在门诊就诊流程优化时，要考虑患者的诸多因素。

特别是对账户安全方面，要采用相应的安全机制，让患者放心。

其它方面，也需要相关的手段和措施，逐步让患者接受。

2.3 访谈基本情况
为了进一步了解医院相关领导对门诊就诊流程改造的理解和建议，对几个典型医院分管信息化的院长、信息科长及各个科室负责人的进行了相关访谈，大家一致认为，医院需要不断提升自身的服务水平，以适应日益激烈的竞争环境。

目前多数医院的门诊就诊流程仍然停留在传统的模式上，传统模式存在流程复杂、就诊秩序混乱、患者就诊效率低、医院运营成本高等一系列问题。

医院是靠竞争力医疗质量在市场竞争中。

因为质量已经成为市场竞争力的代名词。

正如世界著名管理专家朱兰博士所言“21世纪是质量的世纪”。

医院的生存和发展不仅要取决于应对日益激烈的竞争的能力，还要取决于医院的内部管理和提供的医疗服务是否能满足病人的需求，关键就是“以质取胜”[10]。

在所有调查访谈的医院中，几乎所有的医院领导都认为，目前医院普遍存在门诊就诊流程复杂，非医疗环节排队次数较多，病人在挂号、收费、检查和取药占用了绝大部分的就医时间，在病人往返各个诊间、收费处、药房、检查科室时，造成一定程度的拥挤，特别是多数病人是带着病痛来就诊的，嘈杂的环境很容易使情绪产生较大的波动，也给门诊的保安带来一定的压力。

随着医院的门诊量的不断快速增长，要想改善就医环境，提高就诊效率，提升服务满意度，降低运营成本必须通过信息化技术的手段来改进医院的门诊就诊流程。

2.4 门诊就诊流程现状分析结论
综合以上数据分析和问卷调查结果可以看出，目前在医院门诊就诊的患者中老
龄化趋势明显，50岁以上的患者占总就诊人数比例接近50%，且患者复诊比例较高，说明医院门诊患者人群相对比较稳定，如果采用预付费模式进行改造可以在某种程度上减少变革的阻力。

在就诊时间上，患者多半都集中在上午就诊，很容易形成就诊高峰，资源瓶颈突显。

在就诊过程中非医疗时间占了总就医时间的较多比例，使得患者实际在医生就诊的时间很短。

有限的医疗资源未得到充份利用。

通过患者的问卷调查，可以看出患者普遍对医院的门诊就诊流程不太满意，主要表现在非医疗环节上的等候时间，特别是病人就诊中在各科室之间往返奔波，多次的收费排队，检查排队，取药排队占用绝大多数的总就医时间。

这一结果也进一步验证了门诊就诊数据分析结果。

在被问及患者是否愿意采用预付费的模式来减少排队次数时，支持比例并不高。

说明采用预付费模式在患者还未得到广泛认可。

经过进一步调查分析，发现主要原因是多数患者认为资金安全是他们最担心的问题。

因此在后续的流程改造过程中要充分考虑这一因素，一方面通过技术手段确实保障患者资金账户的安全，另一方可以加大宣传力度，以解患者的后顾之忧。

通过以上的综合分析，医院在传统的门诊就诊流程中存在较多的问题，亟待对流程进行优化。

但在采取优化措施前，需要充分参考大数患者的意见，尽可能不对原的流程形成较大冲击，同时也不会对原的就诊秩序造成较大的影响。