卵巢子宫内膜异位囊肿治疗-冷金花
合集下载
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
囊肿剔除 穿刺+电凝囊内壁
卵巢巧囊剔除术
优点 • 标本完整 • 可剥除巧囊壁 • 病灶去除较完全
缺点
• 剥除囊壁可能造成正 常卵巢组织的丧失
• 易出血，电凝止血可 能造成热损伤
• 创面大，术后易形成 粘连
穿刺+凝固囊内壁
优点 • 方法简便，易操作 • 卵巢组织丢失少 • 术后粘连形成少
缺点
• 标本不全，可能遗漏 恶性病变
Busacca (1999, 11.7
8.2
随诊48m)
Marconi (2002, 4.2 随诊10年)
巧囊剔除术术后痛经及囊肿的复发率较低，妊娠率较 高，故为首选的手术方法
卵巢内异囊肿的镜下处理(“四步曲”)
• Freed/Mobile 游离和活动囊肿 • Suction/Irrigation 抽吸和冲洗囊内液 • Identified/Dissection 确认和切除病变 • Controlled/ Repair 控制出血和修复卵巢
➢盆腔粘连重，有生育要求者，特别是需要AST者 建议卵巢巧囊剔除术后给予GnRH-a 治疗 ➢重度内异症，估计手术困难者 术前可给予GnRH-a 2-3月治疗
巧囊复发的治疗
➢ 术后近期复发，首选超声引导下穿刺治疗+药物治疗 穿刺后反复复发，选择手术治疗
➢ 术后远期复发，首选手术治疗
➢ 有生育要求者，巧囊复发根据超声波检查情况 处理。如囊 肿为单房，估计穿刺可以吸净囊内容，可行 穿刺术; 如果囊 肿为多房，估计不易吸净囊内容，则选择手术治疗。术后均 应GnRH-a +AST，不应等待。
➢Bianchi (1999): 术后3月danazol 600mg/d 与对照组比 较，症状复发以及妊娠率无差异
➢Schindler (2004): 术后GnRH-a可减少盆腔粘连的形 成 (抑制雌激素相关的生长因子，促进纤溶，抑制炎 症反应)
➢Donnez减小50%,盆腔充血减轻,手术较易
束缚劳动力，阻碍科技和经济发展。
卵巢内膜异位囊肿（巧囊）
(Ovarian Endometrioma)
• 卵巢是EM最常见的部位，占EM的1744%
• 巧囊占卵巢良性肿瘤的35%
卵 巢囊 巧 囊
印象
卵巢
囊肿较小，与卵巢紧密粘连
I型卵巢巧囊
功能性囊肿
内膜种植灶
内膜种植灶表浅地累及 卵巢皮质，未达囊肿壁
卵巢巧囊的治疗建议
• 首选腹腔镜卵巢囊肿剔除术 • 盆腔粘连重，有生育要求特别是有辅助生育指
征者，术后可选用GnRH-a 治疗 • 盆腔粘连不重，无生育要求者，术后可观察;
如果术后症状重，可选用药物治疗
• 一般不主张术前用药，但如果盆腔病变严重， 可应用GnRH-a 2-3月再手术
• 巧囊复发根据复发时间，近期复发可选择穿刺， 远期复发应选择手术；合并不育则根据囊肿的 情况选择手术或者穿刺，术后应行GnRH-a +AST
IIA型卵巢巧囊
囊壁
IIB 型卵巢巧囊：内 异症的种植灶已累及 巧囊壁，但与卵巢皮
质的界限尚清楚
IIC型卵巢巧囊
异位种植灶完全达到囊肿壁并向周 围扩展。囊壁与卵巢皮质致密粘连 并伴有纤维化。卵巢与盆侧壁粘连
双侧巧囊呈“Kiss”征
video
video
EM血管增生
卵巢巧囊的发病机理
Theory of progressive invagination of the ovarian cortex (Hughesdon and Brosens et al )
• 巧囊壁破坏不完全， 复发率高
• 热损伤
囊肿剔除
作者
复发率% 再手术 妊娠率
率%
%
Beretta (1998, 6.2(cyst))
66.7
随诊24m, RCT) 15.8(pain)
囊肿穿刺
复发率% 再手术率 妊娠率
%
%
18.8
23.5
52.9
Brosens (1996,
23.6
57.8
随诊42m)
巧囊与卵巢癌的关系
➢卵巢巧囊合并卵巢癌 者：5-10％
➢轻度不典型增 生：20%
➢卵巢癌合并巧囊 者：14.5-26.3%
➢重度不典型增生： 3.6%
内异症与卵巢癌有关
内异症恶变的生物学基础 (1)
• 染色体杂合子丢失（LOH）可高达40%70%（9q、10q、10q、22q）
• 抑癌基因突变: PTEN, P53,BRCA • DNA修复基因hMLH1突变
⊙以子宫内膜样癌和透明细胞癌为主（73.2%） 很少有浆液性癌和粘液性癌
⊙发病年龄较轻（>55岁，32% VS. 56%） ⊙期别较早（I、II Stage，70% VS. 37%） ⊙预后较好，无瘤生存期较长
卵巢巧囊的手术治疗
• 手术是卵巢巧囊最主要的治疗方法，腹 腔镜是首选的术式
• 腹腔镜术式：
➢滤泡液中含有大量的雌激素，而卵巢内异症的腺细胞及 间质细胞ERa表达增强
子宫内膜异位症临床病理特点
病理良性
临床表现有恶性肿瘤 的行为
可以恶变
80% 位于卵巢
Endometriosis-Associated Ovarian Cancer (EAOC)
20%位于卵巢外
Extraovarian EndometriosisAssociated Cancer (EOEAC)
卵巢子宫内膜异位囊肿的治疗
北京协和医院 冷金花 郎景和
子宫内膜异位症（内异症）
➢ 常见妇科疾病，累及 10%~15%育龄妇女。 ➢ 近年发病率上升， 有“现代病”之称。 ➢ 病理形态为良性，但具有侵袭、转移和复发
等恶性生物学行为，有“良性癌”之谓。 ➢ 主要症状：盆腔疼痛和不育。 ➢ 妇科领域的难治之症，严重影响妇女健康，
术后GnRH-a可改善IVF的效果
RCT 2 （多中心）： • GnRH-a 3 m+IVF(25) vs standard IVF(26) • Gn用量及时间，取出的卵子数，受精率以及
胚胎接种率无差异 • 妊娠率：80% vs 53.85% • 种植率：42.68% vs 30.38%
Surrey ES, et al. Fertil Steril, 2002, 78:699-704
Theory of coelomic epithelium (Nisolle and Donnez et al)
子宫内膜细胞粘连于腹膜 及卵巢表面， 卵巢皮质内
陷形成病变，发病与否取 决在位内膜 （在位内膜决 定论）
腹膜间皮细胞化生成子 宫内膜腺体及间质
支持证据：左侧巧囊>右侧
➢卵巢滤泡囊肿可以促进卵巢巧囊的发展
显示EM及其恶变的遗传基础
内异症恶变的生物学基础 (2)
炎症反应
氧化产物
DNA受损 代偿
性细胞分裂 复制错误 基因突变
证据:
➢引起盆腔炎性反应的疾病,增加卵巢癌的危险 ➢NSAIDS可减少卵巢癌的危险 ➢抑制排卵,可减少卵巢癌的危险 ➢动物实验: TNF-a IP 可促进实体瘤的生长 ➢巨噬细胞分泌的VEGF,MMP与肿瘤的侵袭生长有关
内异症引起的盆腔炎性反应,与恶变有关
内异症恶变的生物学基础 (3)
异位内膜的异常 局部免疫反应异常 NK分化受影
响, T细胞及巨噬细胞
细胞因子及生长因子
细胞 因子 作用
TGF-ß MMP VEGF
抑制NK 细胞活性 破坏细胞外基质 血管增生
免疫抑制
B淋巴细胞的异常和抗体 自身免疫异常
内异症 免疫功能的异常 增生侵润 恶变
术后GnRH-a可改善ART的效果
RCT1: GnRH-a 6M +ART 55 (3 cycles)
IUI 86%, 100% IVF 50%, 82%
ART alone 55(3 cycles) 58%, 70% 56%, 40%
总的OR: 3.87 (95% CI: 1.54-9.74)
Rickes D, et al. Fertil Steril, 2002, 78: 757-762 (德)
内异症恶变的生物学基础 (4)
E2
MMP表达
COX-2 PGE2 炎性反应
芳香化酶 E2 异位内膜PRA （抑制作用）存在，而PRB缺乏
P抵抗
P
对抗E2的作用, 抑制MMP的表达, 增加细胞的凋亡
EM E2过多, P相对不足 细胞增生增加, 凋亡减少 卵巢E2水平高,因而是恶变最主要的部位
EAOC的临床特点
内异症腹腔镜手术的难点和对应措施
病变广泛 血管增生 粘连致密 解剖改变 层次不清
问 题
易出血，易损伤（重要器官以及卵巢），不易切净
➢解剖熟悉 措
➢技术熟练 施 ➢细致精确
➢谨慎小心
卵巢巧囊的药物治疗
➢Vercellini (2002): RCT, 89 cases. 术后GnRH-a 3 month 对症状复发的预防以及妊娠率的提高均无益
卵巢巧囊剔除术
优点 • 标本完整 • 可剥除巧囊壁 • 病灶去除较完全
缺点
• 剥除囊壁可能造成正 常卵巢组织的丧失
• 易出血，电凝止血可 能造成热损伤
• 创面大，术后易形成 粘连
穿刺+凝固囊内壁
优点 • 方法简便，易操作 • 卵巢组织丢失少 • 术后粘连形成少
缺点
• 标本不全，可能遗漏 恶性病变
Busacca (1999, 11.7
8.2
随诊48m)
Marconi (2002, 4.2 随诊10年)
巧囊剔除术术后痛经及囊肿的复发率较低，妊娠率较 高，故为首选的手术方法
卵巢内异囊肿的镜下处理(“四步曲”)
• Freed/Mobile 游离和活动囊肿 • Suction/Irrigation 抽吸和冲洗囊内液 • Identified/Dissection 确认和切除病变 • Controlled/ Repair 控制出血和修复卵巢
➢盆腔粘连重，有生育要求者，特别是需要AST者 建议卵巢巧囊剔除术后给予GnRH-a 治疗 ➢重度内异症，估计手术困难者 术前可给予GnRH-a 2-3月治疗
巧囊复发的治疗
➢ 术后近期复发，首选超声引导下穿刺治疗+药物治疗 穿刺后反复复发，选择手术治疗
➢ 术后远期复发，首选手术治疗
➢ 有生育要求者，巧囊复发根据超声波检查情况 处理。如囊 肿为单房，估计穿刺可以吸净囊内容，可行 穿刺术; 如果囊 肿为多房，估计不易吸净囊内容，则选择手术治疗。术后均 应GnRH-a +AST，不应等待。
➢Bianchi (1999): 术后3月danazol 600mg/d 与对照组比 较，症状复发以及妊娠率无差异
➢Schindler (2004): 术后GnRH-a可减少盆腔粘连的形 成 (抑制雌激素相关的生长因子，促进纤溶，抑制炎 症反应)
➢Donnez减小50%,盆腔充血减轻,手术较易
束缚劳动力，阻碍科技和经济发展。
卵巢内膜异位囊肿（巧囊）
(Ovarian Endometrioma)
• 卵巢是EM最常见的部位，占EM的1744%
• 巧囊占卵巢良性肿瘤的35%
卵 巢囊 巧 囊
印象
卵巢
囊肿较小，与卵巢紧密粘连
I型卵巢巧囊
功能性囊肿
内膜种植灶
内膜种植灶表浅地累及 卵巢皮质，未达囊肿壁
卵巢巧囊的治疗建议
• 首选腹腔镜卵巢囊肿剔除术 • 盆腔粘连重，有生育要求特别是有辅助生育指
征者，术后可选用GnRH-a 治疗 • 盆腔粘连不重，无生育要求者，术后可观察;
如果术后症状重，可选用药物治疗
• 一般不主张术前用药，但如果盆腔病变严重， 可应用GnRH-a 2-3月再手术
• 巧囊复发根据复发时间，近期复发可选择穿刺， 远期复发应选择手术；合并不育则根据囊肿的 情况选择手术或者穿刺，术后应行GnRH-a +AST
IIA型卵巢巧囊
囊壁
IIB 型卵巢巧囊：内 异症的种植灶已累及 巧囊壁，但与卵巢皮
质的界限尚清楚
IIC型卵巢巧囊
异位种植灶完全达到囊肿壁并向周 围扩展。囊壁与卵巢皮质致密粘连 并伴有纤维化。卵巢与盆侧壁粘连
双侧巧囊呈“Kiss”征
video
video
EM血管增生
卵巢巧囊的发病机理
Theory of progressive invagination of the ovarian cortex (Hughesdon and Brosens et al )
• 巧囊壁破坏不完全， 复发率高
• 热损伤
囊肿剔除
作者
复发率% 再手术 妊娠率
率%
%
Beretta (1998, 6.2(cyst))
66.7
随诊24m, RCT) 15.8(pain)
囊肿穿刺
复发率% 再手术率 妊娠率
%
%
18.8
23.5
52.9
Brosens (1996,
23.6
57.8
随诊42m)
巧囊与卵巢癌的关系
➢卵巢巧囊合并卵巢癌 者：5-10％
➢轻度不典型增 生：20%
➢卵巢癌合并巧囊 者：14.5-26.3%
➢重度不典型增生： 3.6%
内异症与卵巢癌有关
内异症恶变的生物学基础 (1)
• 染色体杂合子丢失（LOH）可高达40%70%（9q、10q、10q、22q）
• 抑癌基因突变: PTEN, P53,BRCA • DNA修复基因hMLH1突变
⊙以子宫内膜样癌和透明细胞癌为主（73.2%） 很少有浆液性癌和粘液性癌
⊙发病年龄较轻（>55岁，32% VS. 56%） ⊙期别较早（I、II Stage，70% VS. 37%） ⊙预后较好，无瘤生存期较长
卵巢巧囊的手术治疗
• 手术是卵巢巧囊最主要的治疗方法，腹 腔镜是首选的术式
• 腹腔镜术式：
➢滤泡液中含有大量的雌激素，而卵巢内异症的腺细胞及 间质细胞ERa表达增强
子宫内膜异位症临床病理特点
病理良性
临床表现有恶性肿瘤 的行为
可以恶变
80% 位于卵巢
Endometriosis-Associated Ovarian Cancer (EAOC)
20%位于卵巢外
Extraovarian EndometriosisAssociated Cancer (EOEAC)
卵巢子宫内膜异位囊肿的治疗
北京协和医院 冷金花 郎景和
子宫内膜异位症（内异症）
➢ 常见妇科疾病，累及 10%~15%育龄妇女。 ➢ 近年发病率上升， 有“现代病”之称。 ➢ 病理形态为良性，但具有侵袭、转移和复发
等恶性生物学行为，有“良性癌”之谓。 ➢ 主要症状：盆腔疼痛和不育。 ➢ 妇科领域的难治之症，严重影响妇女健康，
术后GnRH-a可改善IVF的效果
RCT 2 （多中心）： • GnRH-a 3 m+IVF(25) vs standard IVF(26) • Gn用量及时间，取出的卵子数，受精率以及
胚胎接种率无差异 • 妊娠率：80% vs 53.85% • 种植率：42.68% vs 30.38%
Surrey ES, et al. Fertil Steril, 2002, 78:699-704
Theory of coelomic epithelium (Nisolle and Donnez et al)
子宫内膜细胞粘连于腹膜 及卵巢表面， 卵巢皮质内
陷形成病变，发病与否取 决在位内膜 （在位内膜决 定论）
腹膜间皮细胞化生成子 宫内膜腺体及间质
支持证据：左侧巧囊>右侧
➢卵巢滤泡囊肿可以促进卵巢巧囊的发展
显示EM及其恶变的遗传基础
内异症恶变的生物学基础 (2)
炎症反应
氧化产物
DNA受损 代偿
性细胞分裂 复制错误 基因突变
证据:
➢引起盆腔炎性反应的疾病,增加卵巢癌的危险 ➢NSAIDS可减少卵巢癌的危险 ➢抑制排卵,可减少卵巢癌的危险 ➢动物实验: TNF-a IP 可促进实体瘤的生长 ➢巨噬细胞分泌的VEGF,MMP与肿瘤的侵袭生长有关
内异症引起的盆腔炎性反应,与恶变有关
内异症恶变的生物学基础 (3)
异位内膜的异常 局部免疫反应异常 NK分化受影
响, T细胞及巨噬细胞
细胞因子及生长因子
细胞 因子 作用
TGF-ß MMP VEGF
抑制NK 细胞活性 破坏细胞外基质 血管增生
免疫抑制
B淋巴细胞的异常和抗体 自身免疫异常
内异症 免疫功能的异常 增生侵润 恶变
术后GnRH-a可改善ART的效果
RCT1: GnRH-a 6M +ART 55 (3 cycles)
IUI 86%, 100% IVF 50%, 82%
ART alone 55(3 cycles) 58%, 70% 56%, 40%
总的OR: 3.87 (95% CI: 1.54-9.74)
Rickes D, et al. Fertil Steril, 2002, 78: 757-762 (德)
内异症恶变的生物学基础 (4)
E2
MMP表达
COX-2 PGE2 炎性反应
芳香化酶 E2 异位内膜PRA （抑制作用）存在，而PRB缺乏
P抵抗
P
对抗E2的作用, 抑制MMP的表达, 增加细胞的凋亡
EM E2过多, P相对不足 细胞增生增加, 凋亡减少 卵巢E2水平高,因而是恶变最主要的部位
EAOC的临床特点
内异症腹腔镜手术的难点和对应措施
病变广泛 血管增生 粘连致密 解剖改变 层次不清
问 题
易出血，易损伤（重要器官以及卵巢），不易切净
➢解剖熟悉 措
➢技术熟练 施 ➢细致精确
➢谨慎小心
卵巢巧囊的药物治疗
➢Vercellini (2002): RCT, 89 cases. 术后GnRH-a 3 month 对症状复发的预防以及妊娠率的提高均无益