妇产科病案

妊娠期高血压疾病
（一）概念
子痫前期-子痫发生在妊娠20周以后，临床表现为高血压、蛋白尿，严重时出现抽搐、昏迷，甚至母婴死亡。

（二）子痫前期-子痫高危因素与病因学说
1.子痫前期-子痫高危因素初产妇、孕妇年龄过小或大于35岁、多胎妊娠、妊娠期高血压病史及家族史、慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂抗体综合征、糖尿病、肥胖、营养不良、低社会经济状况，均与子痫前期一子痫发病风险增加密切相关。

（三）子痫前期-子痫基本病理生理变化
本病基本病理生理变化是全身小血管痉挛，全身各系统各脏器灌流减少，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡。

（四）子痫前期-子痫对母儿的影响
1.对孕产妇的影响可以发生胎盘早剥、肺水肿、凝血功能障碍、脑出血、急性肾衰竭、HELLP综合征、产后出血及产后血循环衰竭等并发症，严重者可致死亡。

2.对胎儿的影响胎盘功能减退可致胎儿窘迫、胎儿生长受限、死胎、死产或新生儿死亡。

（五）分类
妊娠期高血压疾病分为妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期和妊娠合并慢性高血压。

（1）妊娠期高血压：妊娠期首次出现BP≥140／90mmHg并于产后12周恢复正常；尿蛋白（-）少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。

产后方可确诊。

（2）子痫前期
1）轻度：妊娠20周以后出现BP≥140／90mmHg；尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白（+）。

可伴有上腹不适、头痛等症状。

2）重度：BP≥160／110mmHg；尿蛋白≥2.Og/24h或随机尿蛋白≥（++）；血清肌酐>106μmmol／L，血小板<100×109/L；血LDH升高；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其他脑或视觉障碍；持续性上腹不适。

（3）子痫：子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。

（4）慢性高血压并发子痫前期：高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白≥0.3g/24h；高血压孕妇妊娠20周后突然尿蛋白增加或血压进一步升高或血小板<100×109/L。

（5）妊娠合并慢性高血压：妊娠前或妊娠20周前舒张压≥90mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。

（六）诊断
根据病史、临床表现、体征及辅助检查即可作出诊断，同时应注意有无并发症及凝血机制障碍。

1.病史患者有本病的高危因素及上述临床表现，特别应注意有无头痛、视力改变、上腹不适等。

2.高血压及尿蛋白舒张压不随患者情绪变化而剧烈变化，是妊娠期高血压诊断和评估预后的一个重要指标。

尿蛋白是指24小时内尿液中蛋白含量≥300mg或相隔6小时的两次随机尿液蛋白浓度为30mg/L（定性+）。

体重异常增加是多数患者的首发症状，孕妇体重突然增加≥0.9kg/周，或2.7kg/4周是子痫前期的信号。

水肿特点是自踝部逐渐向上延伸的凹陷性水肿，经休息后不缓解。

水肿局限膝以下“+”，延及大腿“++”，延及外阴及腹壁“+++”，全身水肿或伴有腹水“++++”。

3.辅助检查
（1）血液检查：包括全血细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容、血黏度、凝血功能，根据病情轻重可反复检查。

（2）肝肾功能测定：肝细胞功能受损可致ALT、AST升高。

可出现白蛋白缺乏为主的低蛋白血症，白／球蛋白比值倒置。

肾功能受损时血清肌酐、尿素氮、尿酸升高，肌酐升高与病情严重程度相平行。

（3）尿液检查：尿比重≥1.020说明尿液浓缩，尿蛋白（+）的蛋白含量300mg/24h；当尿蛋白（++++）时尿蛋白含量5g/24h。

重度子痫前期患者应每日检查一次尿蛋白。

（4）眼底检查：视网膜小动脉痉挛程度反映全身小血管痉挛程度，可反映本病的严重程度。

通常可见视网膜小动脉痉挛，视网膜水肿，絮状渗出或出血，严重时可发生视网膜剥离。

患者可出现视力模糊或失明。

（5）其他：心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查、脑血流图检查等，视病情而定。

（七）鉴别诊断
子痫前期应与慢性肾炎合并妊娠相鉴别，子痫应与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷相鉴别。

（八）治疗
治疗目的和原则是争取母体完全恢复健康，胎儿生后能够存活，以对母儿影响最小方式终止妊娠。

1.妊娠期高血压可住院也可在家治疗。

（1）休息：（2）镇静：（3）密切监护母儿状态：
2.子痫前期应住院治疗，防止子痫及并发症发生。

治疗原则为休息、镇静、解痉、降压、合理扩容和必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。

解痉：首选硫酸镁。

用药指征：①控制子痫抽搐及防止再抽搐；②预防重度子痫前期发展成为子痫；③子痫前期临产前用药预防抽搐。

硫酸镁毒性反应：正常孕妇血清镁离子浓度为0.75～1mmol／L，治疗有效浓度为2～3.5mmol／L，超过5mmol／L。

发生镁中毒。

首先表现为膝反射减弱或消失，随后出现全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止。

危及生命。

用药前及用药过程中应注意的事项有：定时检查膝腱反射是否减弱或消失；呼吸不少于16次／min；尿量每小时不少于25ml或每24小时不少于600ml；硫酸镁治疗时需备钙剂，一旦出现中毒反应，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml。

（4）降压：目的是为了延长孕周或改变围生期结局。

血压≥160／110mmHg，或舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg，以及原发性高血压于妊娠前已用降压药，均需应用降压药。

理想降压药：对胎儿无毒副作用，不影响心搏出量、肾血浆流量及子宫胎盘灌注量。

不致血压急剧下降或下降过低。

理想降压至收缩压140～155mmHg，舒张压90～105mmHg。

可用肼屈嗪：每15～20分钟给药5～10mg，直至出现满意反应（舒张压控制在90～100mmHg）；或10～20mg，每日2～3次口服；或40mg加入5%葡萄糖500ml内静脉滴注。

心力衰竭禁用此药。

妊娠早期慎用。

副反应为头痛、心率加快、潮热等。

也可用拉贝洛尔：100mg口服，2次／日，最大量240mg/d，副反应为头皮刺痛及呕吐。

硝苯地平：10mg口服，每日3次，24小时总量不超过60mg。

（5）扩容：（6）利尿药物：常用利尿剂有呋塞米、甘露醇等。

（7）适时终止妊娠
1）终止妊娠指征：①子痫前期患者经积极治疗24～48小时仍无明显好转者；②子痫前期患者孕周已超过34周；③子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者；④子痫前期患者，孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地
塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；⑤子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。

2）终止妊娠方式：①引产：适用于病情控制后，宫颈条件成熟者。

②剖宫产：适用于有产科指征者，宫颈条件不成熟，不能在短时间内经阴道分娩，引产失败，胎盘功能明显减退，或已有胎儿窘迫征象者。

3）延长妊娠指征：①孕龄不足32周经治疗症状好转，无器官功能障碍或胎儿情况恶化，可考虑延长孕周。

②孕龄32～34周，24小时尿蛋白定量<5g；轻度胎儿生长受限、胎儿监测指标良好；羊水轻度过少，彩色多普勒超声测量显示无舒张期脐动脉血反流；重度子痫前期经治疗后血压下降；无症状、仅有实验室检查提示胎儿缺氧经治疗后好转者。

产后子痫多发生于产后24小时直至10日内，故产后不应放松子痫的预防。

3.子痫应积极处理。

立即左侧卧位减少误吸，开放呼吸道，建立静脉通道。

（1）处理原则：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。

1）控制抽搐：①25%硫酸镁20ml加于25%葡萄糖液20ml静脉推注（>5分钟），继之用以2～3g/h静脉滴注，维持血药浓度，同时应用有效镇静药物，控制抽搐；②20%甘露醇250ml快速静脉滴注降低颅压。

2）血压过高应给予降压药。

3）纠正缺氧和酸中毒：4）终止妊娠：抽搐控制后2小时可考虑终止妊娠。

（2）护理：（3）密切观察病情变化：
羊水栓塞
（一）概念
在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血等一系列严重症状的综合征，称羊水栓塞。

发生于足月妊娠时，产妇死亡率高达80%以上；也可发生于妊娠早、中期流产，病情较轻，死亡少见。

（二）相关因素
羊膜腔内压力增高、胎膜破裂和宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦是导致羊水栓塞发生的基本条件。

（四）临床表现
起病急骤、病情凶险。

多发生于分娩过程中，破膜不久，产妇出现呛咳、烦躁不安，继而出现呼吸困难、发绀、抽搐、昏迷；脉搏细数、血压下降；心率加快、肺底部湿啰音。

严重者仅惊叫一声或打一哈欠后，于数分钟内死亡。

度过呼吸循环衰竭和休克，进入凝血功能障碍阶段，出现难以控制的大量阴道流血、切口渗血、全身皮肤黏膜出血、血尿以及消化道大出血。

产妇可死于出血性休克。

后期存活的患者出现少尿（或无尿）和尿毒症表现。

主要为循环功能衰竭引起的肾缺血、缺氧，导致肾脏器质性损害。

（五）诊断
根据典型临床表现，能初步诊断为羊水栓塞。

为确诊应检查：①血涂片查找羊水有形物质可以确诊。

②床旁胸部X线摄片，见双肺弥散性点片状浸润影，沿肺门周围分布，伴右心扩大。

③床旁心电图或心脏彩色多普勒超声检查：提示右心房、右心室扩大，ST段下降。

若患者死亡行尸检，见血液中查到羊水有形物质；肺小动脉或毛细血管有羊水有形成分栓塞。

（六）处理
一旦发生羊水栓塞，应立刻抢救。

1.供氧、抗过敏供氧（保持呼吸道通畅，面罩给氧或气管插管正压），必要时气管切开；抗过敏
2.纠正肺动脉高压
3.抗休克补充血容量；
4.防治弥散性血管内凝血
5.预防肾衰竭少尿选用呋塞米20～40mg静脉注射，或20%甘露醇250ml快速静脉滴注（10ml／min）。

6.预防感染选用肾毒性小的广谱抗生素预防感染。

7.产科处理原则上先改善呼吸循环衰竭，待病情好转后再处理分娩。

第一产程发病，应行剖宫产。

第二产程发病，行阴道助产结束分娩。

若发生产后大出血，经积极处理仍不能止血者，应行子宫切除，以减少胎盘剥离面开放的血窦出血，争取抢救时机。

四、脐带先露与脐带脱垂
胎膜未破时脐带位于胎先露部前方或一侧，称脐带先露。

胎膜破裂脐带脱出于宫颈口外，降至阴道内甚至露于外阴部，称脐带脱垂。

1.对产妇影响增加剖宫产率。

2.对胎儿影响脐带先露宫缩时胎先露下降，压迫脐带导致胎心率异常。

胎膜已破者，脐带受压于胎先露部与骨盆之间，引起胎儿缺氧，甚至胎心消失；以头先露最严重。

脐带血循环阻断超过7～8分钟，胎死宫内。

宫颈癌
（一）病因1.感染因素（1）人乳头瘤病毒（HPV）：宫颈癌多与HPV16、18等亚型感染有关。

（2）单纯疱疹病毒（HSV）：，一般认为HSV-2是宫颈癌发生的协同因素。

2.相关危险因素包括过早性生活、早婚；多个性伴侣、性生活活跃、性生活不洁；早生育、多产、密产；男性不洁性行为及有关因素；性伴侣包皮过长、吸烟、经济状况、肿瘤家族史、饮食等因素有关。

（二）组织发生及病理
1.组织发生宫颈原始鳞柱交界和生理性鳞柱交界之间所形成的区域称移行带区，为宫颈癌好发部位。

宫颈移行带形成过程中，其表面被覆的柱状上皮通过鳞状上皮化生和鳞状上皮化逐渐转化为鳞状上皮。

CIN有三种转归：①消退（或逆转）；②持续不变（或病情稳定）；③进展（或癌变）。

宫颈癌的发生是一连续发展的过程，由CIN转变为浸润癌约需5～10年左右的时间。

2.病理
（1）宫颈上皮内瘤变（CIN）：分为3级：
①CIN1即宫颈上皮轻度不典型增生。

病变局限于上皮层的下1／3，细胞略大，核大深染，核分裂象少见；排列虽不整齐，但存在极性；
②CIN2即宫颈上皮中度不典型增生。

病变局限于上皮层的下2／3，细胞核大，异型明显，染色质加深，核分裂象多见；细胞排列紊乱；
③CIN3包括宫颈上皮重度不典型增生及原位癌。

宫颈重度不典型增生病变几乎累及全部上皮层。

细胞异型显著，核大、深染、染色质分布不均，有核分裂象；上皮极性几乎均消失。

原位癌又称上皮内癌，上皮全层极性消失，细胞显著异型性，但基底膜完整，无间质浸润。

（2）宫颈浸润癌：是指宫颈上皮内癌细胞突破基底层向间质浸润的状态，分为微小浸润癌和浸润癌。

1）鳞状细胞癌：约占80%～90%。

①巨检和生长方式：微小浸润癌肉眼检查无明显异常，或类似“宫颈糜烂”，随着疾病的发展，可形成4种类型：外生型、内生型、溃疡型和颈管型。

②镜检：微小浸润癌肿瘤浸润间质深度不超过5mm，宽度不超过7mm。

浸润间质深度≤3mm，水平扩散范围≤7mm为ⅠA1；若浸润间质深度>3mm，但≤5mm，水平扩散范围≤7mm为ⅠA2。

宫颈浸润癌指癌灶浸润间质的范围已超出可测量的早期浸润癌，呈网状或团块状融合浸润间质。

根据细胞分化程度一般分为3级：Ⅰ级，即角化性大细胞型，分化较好；Ⅱ级，即非角化性大细胞型，中度分化；Ⅲ级，即小细胞型，多为未分化的小细胞，无角化现象。

2）腺癌：约占10%～15%。

①巨检：癌灶可呈乳头状、菜花状、溃疡及浸润型，常侵犯宫旁组织。

②镜检：包括子宫颈黏液腺癌（内膜型腺癌和肠型腺癌）、子宫内膜样腺癌、透明细胞癌。

（三）转移途径
宫颈癌转移主要为直接蔓延和淋巴转移，血行转移极少见。

1.直接蔓延最常见
2.淋巴转移宫颈癌的淋巴结转移分为两级：一级组包括子宫旁、宫颈旁或输尿管旁、闭孔、髂内、髂外淋巴结；二级组包括髂总、腹股沟深、浅及腹主动脉旁淋巴结。

3.血行转移多发生在晚期。

肝是血行转移的最常见部位，
（四）临床分期
宫颈癌的分期采用FIGO修订的临床分期。

见表l6-7。

表16-7 宫颈癌的临床分期（FLGO，2000年）
期别肿瘤范围
0期原位癌
Ⅰ期癌灶局限于宫颈（包括累及宫体）
Ⅱ期癌灶已超出宫颈，但未达盆壁。

癌累及阴道，但未达阴道下1/3
ⅡA 无宫旁浸润
ⅡB 有宫旁浸润
Ⅲ期癌灶扩散至盆壁和（或）累及阴道已达下1/3，或有肾盂积水或肾无功能（非癌所致者除外）
Ⅳ期癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱黏膜或直肠黏膜
（五）临床表现
1.症状
（1）CIN及早期浸润癌：多数无特殊症状。

部分患者有白带增多、接触性出血。

（2）宫颈浸润癌：一般均有阴道流血及阴道分泌物增多的症状。

1）阴道流血：患者常表现为接触性出血
2）阴道分泌物增多：多数宫颈浸润癌患者常主诉阴道分泌物增多，白色或血性，稀薄如水样，有腥臭。

合并感染时出现大量脓性或米汤样恶臭阴道分泌物。

2.体征：宫颈上皮内瘤变及早期浸润癌的宫颈可呈光滑或糜烂或宫颈息肉样改变。

（六）诊断及鉴别诊断
1.诊断应根据症状、体征、全身检查、三合诊检查及以下辅助检查进行诊断。

CIN及早期宫颈癌的诊断宜采用三阶梯技术，即细胞学检查→阴道镜检查→病理学检查。

（1）宫颈刮片细胞学检查：此法是简便易行的宫颈癌筛查方法。

有传统的巴氏涂片和现代的液基细胞学制片方法。

以往采用巴氏五级分类法报告，目前主张采用TBS报告系统。

（2）阴道镜检查：细胞学检查异常者，应在阴道镜观察下取材活检。

（3）宫颈及宫颈管活组织检查：是确诊CIN和宫颈癌的方法。

（4）宫颈锥形切除术：细胞学多次阳性，而阴道镜检查和宫颈活检阴性或活检为高级别CIN但不排除浸润癌时应行诊断性宫颈锥形切除术。

（七）治疗
1.宫颈上皮内瘤变（CIN）
（1）CIN1：阴道镜检查满意者，首选定期随访观察，亦可物理治疗。

（2）CIN2-3：应行宫颈锥切术，年龄较大、无生育要求的CIN3也可行全子宫切除术。

2.宫颈浸润癌应行手术治疗或放射治疗，化学治疗为辅助治疗方法。

手术治疗适用于ⅠA～ⅡA期患者，ⅡB以上或不能耐受手术的早期宫颈癌患者应行放射治疗或同步放化疗。

（1）ⅠA1期：对无生育要求者应选用筋膜外子宫切除术；对有生育要求者可行宫颈锥形切除术。

对脉管间隙浸润者宜采用改良式根治性子宫切除加盆腔淋巴结切除术。

（2）ⅠA2期：宜采用改良式根治性子宫切除加盆腔淋巴结切除术。

对要求保留生育功能者可采用宫颈冷刀大锥切或根治性宫颈切除加盆腔淋巴结切除术。

（3）ⅠB1期、ⅡA期（≤4cm者）：宜采用改良式根治性子宫切除或根治性子宫切除加盆腔淋巴结切除术。

对要求保留生育功能而癌瘤小于2cm的工m期鳞癌患者可行根治性子宫颈切除加盆腔淋巴结切除术。

（4）ⅠB2期、ⅡA期（>4cm者）；可采用新辅助化疗加根治性子宫切除和盆腔淋巴结切除术，加用或不加用术后辅助放疗或放化疗；可采用根治性子宫切除和盆腔淋巴结切除术加术后辅助放疗；亦可采用根治性放化疗。

（5）ⅡB期、Ⅲ期、ⅣA期：应采用根治性放疗或放化疗。

（八）预后及随访
1.预后影响宫颈癌患者预后的因素有：临床分期、病理类型、肿瘤大小、淋巴结转移、宫颈间质浸润程度、生长方式及脉管间隙浸润等。

2.随访宫颈癌患者一般在出院后第1个月行第1次随访，以后每隔2～3个月复查1次；第2年每3～6个月复查1次；第3～5年每半年复查1次；第6年起每年1次。

随访内容包括盆腔检查、阴道细胞学检查、胸部X线摄片、B型超声、血常规等。

葡萄胎
分为完全性和部分性葡萄胎。

（一）发病相关因素
1.完全性葡萄：可能与地域、种族、营养、社会经济因素及妊娠年龄等因素有关。

完全性葡萄胎的染色体核型90%为46XX，系由一个细胞核基因物质缺失或失活的空卵与一个单倍体精子受精，经自身复制为二倍体。

2.部分性葡萄胎：可能与使用口服避孕药及月经失调有关。

90%以上为三倍体
（二）病理
1.完全性葡萄胎
（1）巨检：水泡状物大小不一，占满整个宫腔，其间有纤细的纤维素相连，形似葡萄。

无胎儿及其附属物或胎儿痕迹。

（2）镜检：①绒毛间质高度水肿；②滋养细胞不同程度的增生；③间质内无胎源性血管。

（三）临床表现
1.停经后阴道流血：
2.子宫异常增大、变软：约有1／3完全性葡萄胎患者子宫大于停经月份，并伴有血清HCG水平异常升高。

3.妊娠呕吐
4.子痫前期子痫征象：
5.卵巢黄素化囊肿：
6.腹痛：
7.甲状腺功能亢进征象：
（四）诊断及鉴别诊断
1.诊断
（1）病史：凡出现停经后不规则阴道流血，子宫大于停经月份、变软，子宫如孕5个月大时仍无胎动和胎心搏动。

不能触及胎体，较早出现子痫前期一子痫表现、双侧卵巢囊肿及甲亢征象，应怀疑为葡萄胎。

如在阴道排出物中见到葡萄样水泡组织，诊断基本成立。

（2）辅助检查：HCG滴度往往高于相应孕周的正常值，血β-HCG大多在100KU／L以上；B型超声检查示子宫明显大于相应孕周，无妊娠囊，或无胎体及胎心搏动，宫腔内充满不均质密集状或短条状回声，呈“落雪状”。

（五）治疗及随访
1.清宫：一经确诊，应在输液、备血条件下及时清宫。

一般选用吸刮术，清宫时注意减少出血及预防子宫穿孔。

子宫小于妊娠12周可以一次刮净。

子宫大于12孕周或一次刮净有困难时，可于1周后行第二次刮宫。

每次刮宫的刮出物必须送病理学检查。

2.卵巢黄素化囊肿的处理：一般不需处理。

3.预防性化疗：葡萄胎恶变率为10%～25%，对具有高危因素（①β-HCG值过高；②子宫明显大于相应孕周；③卵巢黄素化囊肿直径>6cm；④年龄>40岁；⑤重复葡萄胎）和随访有困难的患者，清宫后可给予预防性化疗，常选用甲氨蝶呤、氟尿嘧啶或放线菌素-D单一药物化疗1疗程。

4.子宫切除术：对于有高危因素、年龄大于40岁、无生育要求者可行全子宫切除术，保留双侧卵巢。

5.自然转归与随访：正常情况下，葡萄胎排空后血清HCG稳定下降，首次降至阴性的平均时间约为9周，最长不超过14周。

若葡萄胎排空后血清HCG持续异常应考虑滋养细胞肿瘤。

部分性葡萄胎无明显临床和病理高危因素，发生子宫局部侵犯的几率为2%～4%，但完全胜葡萄胎发生子宫局部侵犯和远处转移的几率约为15%和4%。

因此，对葡萄胎进行随访有重要意义：①葡萄胎清宫后每周1次行β-HCG定量测定，直至降到正常水平。

随后3个月内仍每周测定1次，以后每2周1次持续3个月，再每个月1次持续至少半年。

如第2年未妊娠，可每半年1次，共随访2年。

②每次随访应注意有无异常阴道流血，咳嗽、咯血及其他转移灶症状，并做妇科检查、B超检查，胸部X线检查等。

③葡萄胎排空后必须严格避孕1年，首选避孕套，也可选择口服避孕药。

一般不选宫内节育器。

不同妊娠周数的宫底高度及子宫长度
妊娠周数手测宫底高度尺寸耻上子宫长度（cm）
12周末耻骨联合上2-3横指
16周末脐耻之间
20周末脐下1横指18（15.3-21.4）
24周末脐上1横指24（22.0-25.1）
28周末脐上3横指26（22.4-29.0）
32周末脐与剑突之间29（25.3-32.0）
36周末剑突下2横指32（29.8-34.5）
40周末脐与剑突之间或略高33（30.0-35.3）
正常胎动每小时3～5次。

妊娠24周后触诊能区分胎头、胎背、胎臀和胎儿肢体。

妊娠20周用听诊器经孕妇腹壁能听到胎儿心音，每分钟120～160次。

妊娠24周前胎心音在脐下正中或偏左（右）听到；妊娠24周后胎心音在胎背侧听得最清楚。

子宫杂音为血液流过扩大的子宫血管时出现的吹风样低音响。

腹主动脉音为咚咚样强音响，两种杂音均与孕妇脉搏数一致。

脐带杂音为与胎心率一致的吹风样低音响。

1、妊娠期高血压疾病终止妊娠的指征有哪些?
适时终止妊娠的指征：⑴子痫前期患者经积极治疗24-48小时仍无明显好转者；⑵子痫前期患者孕周已超过34周；⑶子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者；⑷子痫前期患者，孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；⑸子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。

2．PCOS的内分泌特征及临床表现是什么？
(1)PCOS的临床表现有：①月经失调主要表现是闭经，绝大多数为继发闭经；②不孕；③多毛；④肥胖；⑤黑棘皮症；⑥双侧卵巢增大。

（2）内分泌特征有：①雄激素过多；）②雌酮过多；③促性腺激素比率失常；④胰岛素过多。

3．患者，女，34岁，孕3产1。

既往体健。

因“停经9月余，全身浮肿10余天，头痛2天，抽搐1次”为主诉就诊。

孕妇平素月经规律，现停经36W，孕期未定期围产保健。

10天前出现双下肢水肿，逐渐蔓延全身，未治疗。

昨日早上孕妇出现头痛，无视物模糊，无呼吸困难。

今日早上5时出现抽搐，意识丧失，牙关紧闭，口吐白沫，头扭向一侧，双手紧握，持续2~3分钟缓解，随后入睡，渐清醒。

遂就诊我院。

入院后测血压195/120mmHg，胎心120次/分，有不规律宫缩，肛查：宫口未开，胎头=-2，骨产道正常。

血常规正常，尿常规显示尿蛋白（++）。

请结合以上病史，写出：
①诊断、诊断依据。

②首选的紧急处理原则。

③该病人经过你的初步治疗，入院6小时未再抽搐，血压170/110mmHg，这时你考虑最恰当的处理是什么？
病例1①初步诊断：子痫，宫内孕36周，先兆早产，胎儿窘迫，头先露，孕3产1诊断依据：停经史，抽搐，血压，胎心，不规律宫缩。

②静脉滴注硫酸镁、镇静剂③即刻剖宫产终止妊娠。

4. 患者，女，33岁，已婚，G3P1A2。

因停经40天，阴道流血3天，腹痛1天，于2009年11月29日晚11:30首入院。

采集病史：平素月经规律，LMP 2009年10月19日，量同平素月经量，停经后无明显早孕反应，自11月27日起无诱因出现阴道流血，量同平素月经量，自以为月经来潮，未予以重视，11月29日上午8点出现下腹胀痛，能忍受，29日晚7时许阴道流血明显增多，约半小时需更换卫生巾一次，夹血块，未见明显肉样组织排出，腹痛加剧，为阵发性痛，流血不止，感头昏.乏力，上厕所时晕厥一次，无肛门坠胀感，29日晚11时许急症扶送至我院就诊。

查尿HCG阳性，起病以来，患者精神食欲差，大小便正常。

查体：贫血貌，心肺正常，腹平软，无压痛，反跳痛，肝、脾肋下未扪及，双肾无叩痛。

专科情况：妇查外阴，阴道大量血迹，有血块，阴道内有部分组织物，宫颈大小质地正常，宫口扩张，可见多量血液流出，宫体前位，稍大，质软，双侧附件区未扪及包块，无压痛。

化验：血常规Hb 80g/dl。

①请写出诊断。

②诊断依据有哪些？
③该如何处理？
病例2
1.诊断：①不全流产；②失血性休克；③失血性贫血
2.诊断依据有：①育龄妇女，停经40天，阴道流血3天，腹痛1天，感头昏乏力，晕厥1次；②贫血貌，妇查阴道内有部分组织物，宫口扩张，见多量血液流出，宫体前位，稍大，质软，双穹未扪及包块，无压痛；③尿HCG阳性。

3.处理：立即输血输液，同时行清宫术，术后抗炎。

5.某女性患者,23岁,孕1产0,因葡萄胎清宫术后5个月,不规则阴道流血2个月,时多时少,近10天来咳嗽,痰中带血,感食欲不振,仍有早孕反应,于2003年11月23日入院.体查: 体温 37.0C 血压 112/67MMHG 脉搏90次/分面色苍白,心肺(-),腹平软,肝脾未触及.妇查: 外阴阴道正常,宫颈光滑,宫体前位,孕60天大小,质软,活动,右侧附件可以扪及一直径约5CM大小的包块,表面光滑,活动,无压痛,左侧穹(-). 血HCG15000U/L
(1) 该患者目前最可能的诊断是什么?需要与何种病鉴别?
(2) 还需要作那一些检查?
(3) 治疗本病的最佳方案是什么?
5．侵蚀性葡萄胎;卵巢黄素化囊肿,失血性贫血;最需要与绒毛膜癌鉴别. 侵蚀性葡萄胎多发生在葡萄胎排空后6个月内，而继发于葡萄胎的绒癌大多数在一年以后发病。

2．三大常规，胸片，心电图，肝肾功能，头部CT，子宫+双附件+腹部B超。

3．化疗，通常选用二联或三联用药。