医师外出会诊出诊单及回执
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注：此回执由邀请医院填写，会诊结束后由会诊医师在两个工作日内将此表交回医务科。
xx县人民医院医师外出会诊情况回执邀请会诊医院邀请会诊科室患者情况患者姓名性别年龄住院号诊断会诊目的会诊情况会诊费用会诊时间邀请医院医疗主管部门意见是否达到会诊目的
Xx县人民医院应邀会诊出诊单
：
贵院邀请我院医师（职称：，职业范围：）于年月日参与你院患者的会诊工作，谢邀。
医务科联系电话：0773-0000000
公章：
日期：年月日
（此联邀请…………切………………………线……………………
Xx县人民医院
医师外出会诊情况回执
邀请会诊医院
邀请会诊科室
患者情况
患者姓名
性别
年龄
住院号
诊断
会诊目的
会诊情况
会诊费用
会诊时间
邀请医院医疗主管部门意见（是否达到会诊目的）：
盖章
年 月 日
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Xx县人民医院应邀会诊出诊单
：
贵院邀请我院医师（职称：，职业范围：）于年月日参与你院患者的会诊工作，谢邀。
医务科联系电话：0773-0000000
公章：
日期：年月日
（此联邀请…………切………………………线……………………
Xx县人民医院
医师外出会诊情况回执
邀请会诊医院
邀请会诊科室
患者情况
患者姓名
性别
年龄
住院号
诊断
会诊目的
会诊情况
会诊费用
会诊时间
邀请医院医疗主管部门意见（是否达到会诊目的）：
盖章
年 月 日