移动互联网平台在慢性病病人康复管理中的研究进展

移动互联网平台在慢性病病人康复管理中的
研究进展
朱雪琼，柴艳茹
浙江大学医学院附属第一医院，浙江 310003
Research progress on mobile Internet platform in rehabilitation management of patients with chronic diseases
ZHU　Xueqiong, CHAI　Yanru
The First Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine, Zhejiang 310003 China Corresponding Author ZHUXueqiong,E⁃mail:***************.cn
Keywords chronic disease； mobile Internet； rehabilitation management； nursing； review
摘要对移动互联网平台在慢性病病人康复管理中的构建、应用范围等方面进行综述，提出目前实践中的不足及建议，旨在为今后开展相关研究、提高慢性病病人的康复管理提供参考。

关键词慢性病；移动互联网；康复管理；护理；综述
doi:10.12102/j.issn.1009-6493.2023.21.012
据统计，我国慢性病病人约占总人口的19.0%，全世界由慢性病引起的死因占71%，在我国，慢性病导致的死亡占总死亡的88.5%，已成为我国重要的公共卫生议题[1]。

康复可以改善功能，减少症状，提高与健康相关的生活质量，预防慢性病的发展，减少未来医疗保健的使用，并可能降低死亡率[2]。

康复参与度低下是全球目前面临的问题，只有不到3%的慢性肺疾病病人能够获得肺康复，超过80%的心脏疾病病人未参与康复[3‐4]。

2018年国务院办公厅印发了《促进“互联网+医疗健康”发展的意见》[5]等文件，明确指出支持医疗机构积极搭建互联网为病人提供健康管理服务，积极完善“互联网+康复服务”，为慢性病病人康复及扩大康复服务人群提供了新思路。

目前，基于移动平台的远程康复医疗得到了迅速的发展，成为新型康复服务模式[4]。

现从慢性病康复移动互联网平台的构建、应用及目前存在的局限性等方面进行综述。

1 概述
移动互联网医疗平台是一种将移动通信、生理传感、智能计算等多种技术融为一体的全新医疗服务[2]，包括临床和健康数据的收集、上传与存储分析、远程视频医疗以及健康信息推送等不同应用[6]，可加强医患交流，为慢性病康复期病人提供发病风险预测、紧急救治、健康指导、信息支持、功能障碍筛查等服务[2]，具有突破时间与空间的优势。

2 慢性病康复移动互联网平台的构建
2.1　平台构建的理论基础
理论指导是平台方案构建合理、达到理想干预效果的保障，研究者应根据病人的疾病特点、人群特点、医疗资源情况及医疗政策等相关的情况综合选择合适的理论支持。

目前，应用于慢性病康复移动互联网平台构建的理论包括：任务导向性训练、循证护理理论、5A模式、互联网+信‐动机‐行为技巧模型、控制点理论、慢病照护模式、三级康复网络等[6‐8]。

“医院‐社区‐家庭”三级康复网络是目前适宜我国国情的康复模式，该模式旨在构建“三级康复机构提供核心技术‐指导社区康复中心‐落实居家康复”的康复管理模式，强调居家及社区康复，通过三级机构之间协作、联系和信息共享等方式实现病人信息、关系、康复的连续性，最大化合理利用与分配康复医疗资源提供康复服务，满足不同功能状态病人的康复需求，实现精准、个性化、优质的康复目标，确保病人在患病的全过程中获得整体、无缝隙的康复护理[8]。

·科研综述·
作者简介朱雪琼，副主任护师，本科，E‐mail：***************.cn
引用信息朱雪琼,柴艳茹.移动互联网平台在慢性病病人康复管理中的研究进展[J].护理研究
,2023,37(21):3863‐3868.
2.2　平台构建的技术基础
移动互联网平台一般由感应层、用户层、应用层、数据层4个层次组成[6‐7]。

感应层基于物联网技术利用各类医用无线传感设备对病人各类生理数据进行实时采集；用户层为使用平台的终端用户，一般以移动APP的形式出现，包括病人端、医务人员端，用户在此层发出请求；数据层基于大数据云计算等技术对数据进行存储与分析，包括数据存储层与数据分析层，提供数据存储、分析服务，用户层的信息在数据层内被分类、归纳、整理，可按需作出响应，用户层可轻松获得所需的关键数据信息；应用层是用户、感应与数据的媒介，用户层发出请求后数据层对数据进行存储后，依据用户请求对数据进行处理分析，为用户层的用户提供反馈，完成康复诊疗服务，医务人员可由此确定慢性病病人身体状态，进行康复评估、康复指导等远程医疗服务[9]。

2.3　平台构建的人员需求
根据职能的不同，平台团队的构建包括机构组织管理团队、平台开发维护团队及病人管理团队[10]。

组织管理团队一般由院级领导或政府相关人员构成，主要进行不同机构、人员间的协调及相关工作的分配。

平台开发维护团队主要由软件工程师构成，进行软件的开发、功能实现及后期维护的工作。

病人管理团队是平台构建的核心人员，涉及平台设计、病人管理的全过程，一般包括医生、治疗师、护士、病人家属和/或病人本人。

3 移动互联网平台在慢性病病人康复管理中的应用3.1　病人教育
病人教育和学习已被公认为慢性病病人护理的核心组成部分，可督促病人培养健康的生活态度，如定期锻炼、监测症状和规范药物治疗等[2]。

传统的慢性病健康教育方式存在形式单一、单向线性、受时空限制等局限[2]，移动互联网平台扩大了卫生信息的传播范围、增加了信息的透明度和可获得性，创新了健康教育的方式，提高了服务效率，更具有智能化及精准化、信息交互等优势。

首先，在网络覆盖范围内，慢性病病人可随时随地接收全国甚至国外的健康教育，解决了因医疗资源分配、交通、行动等原因造成的信息获取不能及信息获取不及时的问题；其次，增加了病人获取疾病知识的渠道，丰富了教育内容、形式，病人可通过社交媒体平台、网站、移动APP及虚拟现实（VR）等方式接受健康教育，宣教的形式涵盖了文字、图片、视频、动画、漫画等，除传统的宣教内容外，病人与医疗保健提供者可同时在线并围绕一个主题通过视频会议、在线实时会话、一对一康复专家咨询等方式进行沟通互动[2,11]，为病人提供健康指导、经验分享、良性示范、自我管理等交互式服务[12]；除此之外，医护平台端可通过监测设备自动上传的病人症状监测数据，获取病人的健康信息，为病人提供个体化健康教育，实现对用户进行疾病类型分类管理，及时获取病人需求反馈，并针对反馈对健康教育方案不断整改。

范丽琦等[13]通过将传统健康教育方式与互联网健康教育及定期随访相结合对冠心病病人进行健康宣教，实现了健康教育内容、教育对象、教育过程的全覆盖，使得病人的健康素养水平、健康生活方式及生活质量均得到了有效提高（P<0.05）。

Dawson等[14]对2所三级医院的1 380例慢性病病人进行了4年的研究，结果显示相比于传统健康宣教，移动平台下的健康宣教能降低病人30 d再入院率及门急诊入院率。

3.2　远程康复(telerehabilitation，TR)
远程康复是康复指导的延续，利用可穿戴传感设备、扩展现实技术及视听技术实现实时监测、传输与反馈，通过电子通信技术与康复医疗手段相结合，向居家的病人提供在线康复的服务[9]。

已在慢性病康复中得到了广泛的应用，研究显示远程康复在预防疾病复发、降低死亡率、改善病人运动功能方面与传统的康复形式具有相似的效果[15‐18]，在改善病人生活方式、促进病人家庭及社区活动参与，提高慢性病病人生活质量等长期影响方面，远程康复则明显优于传统康复[2, 16, 19]。

Anderson等[15]纳入了17项随机对照试验共计2 172例心脏疾病参与者，比较远程康复与传统门诊康复的效果，干预12个月后，远程康复与传统门诊康复进行心脏康复的结局差异无统计学意义。

Anne等[16]对35例居家康复癌症病人进行质性访谈，病人认为居家监测设备与医护人员给他们提供的及时反馈，增加了他们的康复动力，给予了情绪支持，并缓解了其孤独感，加强了其自我情绪管理及运动锻炼能力，相较于传统康复，他们更愿意接受远程康复。

远程康复有利于提高病人的康复参与度，对病人康复依从性的影响尚不明确，这可能与远程康复节省了病人康复时间及经济成本，但居家的环境使得病人康复意识逐渐趋于淡化有关[20]。

扩展现实技术（XR）模式下的远程康复，因其特有的新颖性和身临其境的体验，已被证明可以促进动机、兴奋感和任务投入体验，使病人的康复依从性得到了提升[21‐22]。

相较于传统康复，远程康复对病人的居家环境、病人及家属技能也提出了新的需求。

居家康
复时通常需要相对宽敞的特定空间，除此之外，一些监测设备较为笨重且安装相对于病人来说过于复杂，对于老年人及身体活动障碍者，往往需要家人协助才能完成智能设备的使用[20]。

3.3　疾病监测及风险预测
对病人进行疾病监测主要借助于可穿戴的远程传感设备来实现，通过生物特征数据以及主观行为数据可以生成和保存数据，在线平台将病人和医护人员远程连接起来，使临床医生能够客观地监督和动态跟踪病人病情的变化[11]，实现病人咨询、健康教育和处方调整。

目前，可以疾病监测的设备较多，如植入式设备监测肺动脉压力、智能手表技术监测步数、筛查心房颤动[23]、皮下葡萄糖监测器监测血糖[24]。

获得的监测数据为疾病风险预测奠定了基础，如一项对使用传感起搏器病人的研究显示每日活动水平是预测心力衰竭病人预后的预测因子，每天活动小于1 h的病人，在随访时死亡风险增加7.4倍[25]。

目前的研究集中于将获得的监测数据利用人工智能算法与身体活动监测相结合，用于预测疾病恶化、再住院和死亡[23]。

Stehlik等[26]使用多功能传感器监测记录了100例心力衰竭病人3个月的生理数据，数据通过智能手机不断上传到云分析平台，通过机器学习设计的预测算法来预测病人再入院，该平台对病人再入院事件预测的灵敏度为88%，特异性为85%。

RT‐CGM血糖监测系统可以提供血糖趋势的信息，并提前15~30 min预测低血糖/高血糖事件，并通过振动或声音发出报警，同时将信息发送病人智能手机上，病人可以实时访问监测的数据，并根据数据对自己的行为进行调整[27]。

目前远程风险预测的准确性已得到了证实，而对疾病转归的影响还不确定，如通过早期识别心力衰竭病人失代偿迹象预测心力衰竭发生，通过干预能够减少病人再入院，但是研究的结果存在差异[23]。

3.4　决策支持
随着移动健康和远程监测技术的发展，智能疾病管理系统已得到大力的开发，该类系统在实时监测、疾病风险预测的基础上可以自主提供康复建议。

除疾病监测所需技术外，该功能实现的关键在于人工智能及机器学习算法的应用，能够为病人提供个体化及精准化的康复服务。

在大多数情况下，人工智能算法可以自动提供药物和体育活动处方的决策支持[23]。

苹果、AliveCor、TIM‐HF2等许多监测系统可以应用程序中的相关算法产生潜在的心房颤动诊断，且具有良好的准确性[28‐30]。

Lau等[31]的研究选取了109例病人，其中39例为心房颤动病人，并使用AliveCor算法分析节律，与心脏病专家的解释相比，灵敏度为100%，特异度为96%。

糖尿病管理决策支持系统可自动分析由连续血糖监测设备收集的病人数据，并为病人提供个性化的治疗调整建议。

如DSSs系统由基于风险预测模型的胰岛素剂量决策系统、碳水化合物推荐系统、运动决策系统以及胰岛素治疗参数决策系统组成[32]，通过分析葡萄糖浓度、饮食、胰岛素管理和身体活动的输入信息，进行血糖预测、胰岛素剂量计算、胰岛素计算器参数自适应调节，直接向病人提供有关治疗决定的建议，在决策过程中帮助病人和医生[24]。

智能疾病管理系统目前仅在国外的实验研究中得到了开展，我国尚未发现相关开发研究。

且这些系统的测试大多限于实验室环境，为了真实地评估准确度，智能疾病管理系统需要在真实生活条件下进行全面测试。

3.5　生活行为干预
不健康的行为包括缺乏身体活动、不健康饮食、吸烟、睡眠不足等，会导致和加重慢性病的进展[33]。

基于行为改变过程的复杂性，现有的行为改变干预措施仅能维持短期内的效果，缺乏长期行为维持的有效性[34]。

移动和可穿戴技术的发展实现了一种新的干预形式，可在合适的时间与个人进行互动，并根据不断获得参与者的生理、行为和环境的信息提供适当的支持[35]。

Taiyu等[36]将可穿戴吸烟监测设备与手机智能系统相结合，当监测到吸烟时，可穿戴设备会反馈到手机系统，将提醒用户在传感器检测到当前的吸烟，并推送相关的戒烟视频链接，督促戒烟。

Liao等[37]首先根据佩戴的智能设备获取病人的具体情况，为病人量身定制身体活动建议方案集，然后根据实时监测的病人情况提供适合病人当前环境的活动方案，用于改善1期高血压个体的身体活动，研究中所有参与者均实现了步数正增长。

但是目前的算法很难检测参与者所在环境的突然变化及异常的用户行为，可穿戴技术的传感器响应通常受到佩戴者的行为、运动和环境等因素的影响，结果表明没有系统在检测或评估病人相关特征方面达到了100%的准确率，仍需进一步的发展。

3.6　用药管理
基于药物治疗带来的经济社会负担、不良反应以及与某些药物和疾病状态相关的社会耻辱感等因素使慢性病病人保持药物治疗的依从性存在许多障碍[38]。

据统计，至少50%的慢性病病人不依从药物治疗方案[39]，不依从药物治疗导致的医疗及经济负担占美国每年医疗保健总成本的13%，占药物相关事件入院率
的69%[38, 40]。

移动互联网药物管理应用的研发提高了服药依从性并节约了经济成本[41]。

目前应用较广的有移动APP、网站等方式，主要是通过APP及网站向病人介绍药物治疗的重要性、方式及注意事项，定时提醒病人服药，并追踪病人的服药记录，当前可供下载使用的健康管理APP多达15万个，其中很多涉及药物管理[42]，但需要依靠病人自己上传服药信息，存在隐瞒事实、回忆偏倚等问题。

智能药盒是用于包装药物的设备，能够按照治疗方案、按时分配药物，并通过音频和/或视频提醒病人服用剂量、通知护理人员服药差错，尤适用于老龄、记忆力低下、认知缺陷、教育程度低、用药方案复杂等的病人使用[43]，此类工具虽监测到了药盒打开，但并不代表药物可以顺利被病人服用，存在监测偏差的争议[44]。

“数字药物”是目前药物依从性监测先进的工具，将传统药物与监测系统相结合，自动记录有关药物依从性的数据以及病人的生理数据[45]。

“数字药物”由3个部分组成：可摄入的传感器、可穿戴的贴片和连接到外部Web服务器的移动APP。

病人摄入“药物”后，传感器被胃酸激活并释放可穿戴贴片，贴片会检测药物摄入数据及心跳、每日步数等其他生理数据，并自动传输到病人手机上的APP及Web服务器，以供病人本人及医疗保健者访问。

2017年，第1种“数字药物”——“阿立哌唑”在美国获批上市，用于监测精神分裂症病人服药依从性[46]。

“数字药物”是存在于病人体内的监测系统，可能会造成病人隐私的泄漏，存在一定的伦理争议，且数据顺利传输的前提是保证病人手机网络通畅并将手机放于病人附近，如何保证数据传输的稳定性及安全性，仍需进一步研究[41]。

3.7　心理护理
研究显示，精神心理因素是慢性病相关残疾发生、发展的关键因素之一，也是慢性病康复管理的重要内容[47]。

最为突出的心理障碍为抑郁、焦虑的发生，研究显示，32%的心血管疾病病人出现高水平的焦虑，其中13%的人患有焦虑障碍[48]。

此外，超过1/3的慢性阻塞性肺疾病（COPD）病人存在共病抑郁和焦虑，糖尿病病人抑郁症的患病率是非糖尿病病人的2倍[49‐50]。

心理状况相关的症状会影响病人康复治疗、药物服用依从性及其预后[49]。

心理干预主要包括识别心理障碍危险因素，提供心理支持及提高药物依从性等措施，旨在预防和降低与慢性病相关的发病率和死亡率。

Ebert 等[51]随机对260例糖尿病合并抑郁症的病人进行常规的心理干预及基于互联网的引导式自助干预，研究显示，基于互联网的指导自助治疗糖尿病病人的抑郁症
可以对与糖尿病相关的抑郁症状、幸福感和情绪困扰产生持续的影响，从基线到随访6个月后，干预组病人抑郁症状缓解率为45.3%，对照组缓解率为13.5%（RR=3.4）。

此外，远程心理干预的实施能够较大地降低医疗成本。

Thase等[52]对门诊认知行为疗法与基于计算机的认知行为疗法进行经济效益的对比，研究发现，在疗效相同的条件下，以计算机为媒介的认知行为节省了2/3的治疗时间，且每位病人平均节省了928美元的治疗费用。

4 移动互联网平台在慢性病病人康复管理中的不足
移动医疗是一个发展中的领域，在政策法规建设、技术发展、社会环境实现等方面仍存在不足。

4.1　康复网络不健全
目前，我国基于移动平台的慢性病病人康复管理大部分是点对点的形式，即三级医疗机构或康复中心直接为慢性病病人提供远程康复管理，仍较多依赖于三级医疗机构，但目前医疗资源紧张，此种形式存在医疗资源分配不合理，不利于全面推广的不足，借助社区医疗资源实现慢性病病人“互联网+”康复管理更符合我国国情，然而，我国社区康复治疗的水平偏低、治疗人员不足且各医疗机构、社区之间尚未实现病人信息联网互通，是实现慢性病病人“互联网+”康复管理的重要阻碍，未来要积极构建三级康复网络与联动体制，社区要积极完善慢性病病人档案数据库，政府促使区域内各级平台一体化，实现康复机构提供核心技术，多个机构进行联合，技术支持各社区康复服务中心，完成治疗人员、设施等联合，从而落实居家康复[8]。

4.2　技术发展有待完善
移动医疗是一个发展中的领域，目前的实现是基于实验环境使用，技术的稳定性、可及性及真实环境中的实现仍存在不确定性。

实验环境下，很多研究报告了数据监测易受干扰、数据传输不稳定、数据传输存在信息泄露等问题，相关问题需要技术进一步地发展成熟来解决。

远程医疗的大范围实现与5G技术的普及密切相关，5G是物联网的基础，大数据、云计算、人工智能等新兴技术也可以与5G有机结合。

人们倾向于将大数据和人工智能与精准医疗联系起来。

然而，没有5G提供的技术支持，精准医疗是一个无法解决的难题[53]。

此外，临床试验环境中的移动平台使用可能不能反映病人实际接受情况[54]，家庭康复受到设备技术的接受能力、设备使用的舒适度、隐私安全及经济成本和设备供应的限制[56]，因此，互联网平台的发展除了注重远程医疗技术高度的提升外，也要将经济消耗、便捷
使用、易于推广、安全舒适等社会现实因素并重考虑。

4.3　法律法规不健全
目前，移动互联网平台在运营过程中存在一些问题。

1）缺乏相关诊疗规范：目前远程诊疗、电子处方、电子健康档案等形式多样、专业性深浅不一、缺乏正规审批、管理较为混乱，缺乏技术规范，相关部门应该积极促进相关技术规范的建立，为移动互联网平台提供专业基础。

2）权责不明确：移动医疗平台特别是应用程序正在成倍地发展，然而目前几乎没有监管，导致互联网平台相关的企业、医院、病人之间权责分配不明确，同时信息的交换互通为病人的信息安全及隐私泄露带来了很大的威胁，可能会让各参与方因缺失法律保护而陷入风险。

3）无对应医保政策：远程医疗作为未来的主要医疗模式之一，现并未制定相关的医保报销政策，很大程度上限制了远程医疗的推进。

对此，政府应积极推行相关法律、法规的构建，完善医保政策，明确各方的权利与责任，为群众积极参与提供政策支持，为移动互联网平台的医疗安全、网络安全、企业发展等方面提供强有力的法律保护[7]。

5 小结
传统的医疗保健系统存在着病人就医不便、诊断和治疗模式缺乏个体化、医疗资源不平衡、严重依赖医务人员的经验等缺陷，慢性病病人的康复管理需求大、耗时长、医疗资源消耗大，传统的医疗模式很难实现这一庞大人群的高质量康复管理[54]。

移动互联网平台借助物联网、大数据、云计算、人工智能等技术实现远程医疗，打破了以上传统医疗模式的壁垒，为“互联网+康复”慢性病管理模式提供了技术支持，使精准医疗、自主医疗成为可能。

此外，“互联网+”背景下的互联互通、数据共享，使病人之间、医务人员之间、医患之间实现了三端互通，实现了“患‐患”间的情感互助、“医‐医”间的交流互动、“医‐患”间的互信共治，为高效、高质量医疗的持续发展提供了保障。

当前，应对“互联网+康复”提供制度支持及政策保障，鼓励医务人员实行网上执业、远程医疗服务，从而促进医疗资源的优化配置；同时积极完善针对病人、医疗机构、企业等“互联网+康复”相关部门、人员的法律法规，为“互联网+康复”蓬勃、健康、可持续的发展提供保障。

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