护理质量管理及持续改进方案

2017 年护理质量和安全管理与持续改进方案
护理质量和安全管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。

为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，根据《陕西省二级综合医院评审细则》要求，特制订本方案。

一、质量管理的目的
通过开展护理质量控制管理工作，使护理人员在业务行为、活动、思想、等方面符合客观的要求，促进内涵建设，保证和提高护理质量，满足患者的需求，同时有利于发现问题，进一步改进工作。

二、质量管理宗旨
提高服务质量，保障病人安全，增加病人安全可信度及满意度。

三、质量管理方针
1、病人是护理的中心，我们要象对待自己的家人一样对待每位病人，让病人满意；
2、培养良好的职业道德、熟练的技能、全面的专科知识，为病人提供优质的护理服务；
3、在护理实践中，持续地改进护理服务过程和效果。

四、质量管理目标
1、护理工作满意度》95%
2、基础护理合格率》90%
3、特护、一级护理合格率》90%
4、护理表格书写合格率》90%
5、急救物品合格率100%（100分合格）
6、常规器械消毒灭菌合格率达100%
7、护理人员培训达100%
8、腕带佩戴率100%
9、年压疮（可避免的）发生率0
10 感染控制制度与措施的执行率100%（100 分合格）
11、护理人员“三基”考核合格率100%（85 分合格）
12、护理技术操作合格率90% （90分合格）
13、护理人员参加考试考核人数达100%
五、护理质量控制组织结构医院护理质量管理组织实行二级质控管理模式，即护理部质量监控小组和科室护理质量监控小组。

（一）护理部质量监控小组
组长：刘宝侠
成员：郭君陈栓棋侯丽莉刘艳红王云王亚妮周海霞
（二）护理部质量监控小组成员分工：
一组：特护、一级护理、基础护理质量、病区管理质量、优质护理服务及健康教育检查质控组
组长：刘宝侠
成员：王亚妮王云刘艳红二组：手术室工作质量、供应室工作质量及护理安全质量组长：侯丽莉
成员：刘艳红
三组：护理文件书写、消毒隔离检查质控组、治疗室及换药室质量、产房工作质量。

组长：郭君
成员：陈栓棋四组：健康教育质量、护理人员着装、护理技术操作。

组长：刘宝侠
成员：侯丽莉周海霞
六护理质量持续改进方案
（一）、不断完善病区、各科室的质量控制小组及岗位职责。

（二）、
不断完善护理各项规章制度、操作规程、质量标准。

（三）、认真组织对各项质量标准的学习、并落实。

（四）、护理各级质量控制组织认真履行职责，按计划定期进行质量检查，发现问题及时整改。

（五）、加强重点环节和重点部门管理，定期进行护理质量及院感质量检查，不断完善和改进。

1、落实入院患者压疮、跌倒风险的评估，积极采取预防措施，减少或避免意外事
件的发生。

2、完善突发情况的抢救流程及应急预案，特殊抢救患者实行预警报告。

（六）、科室质量控制小组每月定期质量检查，对存在问题及时反馈，查找原因，整改到位，将检查结果汇总。

（七）、护理部每月定期或不定期质量检查，并召开护士长会议，反馈信息。

（八）、针对检查发现的问题进行分析，查找原因，对问题突出的科室下发整改
通知，限期整改。

1、各级质控组织针对存在问题采取根本原因分析、提出整改措施并落实到实际工
作中去。

2、分享护理质量改进实施成功的事例，达到全员提高。

（九）、护理质量检查结果作为科室进行持续质量改进的参考，对护士长管理的考核以及医院奖、惩的参考依据。

（十）、鼓励不良事件的主动上报。

1、建立倡导患者安全的文化氛围，对主动上报的不良事件无惩罚。

2、汇总各种护理不良事件进行分析，为临床护理工作提供参考，避免类似错误的反复发生。

（十一）、加强护理人员规范服务的督查力度。

1、制定具体规范服务督查的活动方案，对护理人员仪表、语言、行为进行规范，为患者提供优质护理服务。

2、加大对服务不规范的护理人员的处罚力度，护士长负有连带管理责任。

七、护理部质控组
【工作职责】
1、负责全院护理质量控制管理。

2、制定全院护理管理目标，制定、完善各项护理质量标准。

3 、制定
并完成年、季、月、周质控计划。

4、定期检查、考核，对护理管理目标级各项标准落实情况进行追踪并进行评价，体现质量持续改进。

5、汇总检查结果，并向相关科室反馈考核结果。

6 、进行根本原因分
析，与临床科室共同提出改进措施。

7 、定期组织相关护理人员进行有关内容讲课。

【工作安排】
1、全院各护理单元每月至少有重点内容检查一次；每季度全面检查一
次。

2、检查内容包括：综合检查、重点检查、现病历和出院病历检查。

综合检查、考
核内容：病房管理、安全管理、危重（一级护理）患者护理、基础护理操作及急救操作、消毒隔离、急救物品管理、各种药品管理、优质护理服务、患者健康教育、患者满意度调查、各种护理文书检查；手术室、供应室、急诊室、；护理人员劳动纪律及规范服务等。

重点检查内容：针对上一轮检查中存在比较普遍的问题及护理质量管理委员会检查发现的问题重点检查；重点科室手术室、产房、供应室等重点部门重点检查。

3、每月将检查结果纳入质控，在护士长例会上反馈检查结果，制定改进措施，并落实改进情况。

4、每季度对科护士长及病区护士长的工作质量全面检查一次。

5、每季度在护士长例会上进行护理不良事件分析，每年全院护士讲评。

八、病区质控组
【工作职责】
1、按照标准每月有计划地对全病区的护理质量进行检查。

2、科内存在问题及时反馈，提出改进措施。

3、定期汇总检查结果，结合科室质控及护理部质控结果分析科室护理工作中存在问题，提出改进措施并落实。

【工作安排】
1、制定护理质控季度、月、周重点，并完成。

2、检查内容同护理部质控组综合检查内容。

3、主要采取随时检查，随时记录的检查方法；每周对每位护士工作至少检查二次。

4、每周汇总自查结果，在护士晨会反馈，及时改进。

5、每月将科室质控组、护理部质控组检查中存在问题，结合本科室实际情况，提
出改进措施，并在全科护士会上反馈，确定下一步护理工作的重点。

6、每季度与科室质量改进小组共同对查对制度的执行情况、压疮高危患者、跌倒高危患者的风险评估情况、手术部位标识执行情况、危急值登记报告情况进行追踪检查，发现问题，进行根本原因分析，提出改进措施，体现持续质量改进。

7、对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案
护理部
2017 年1 月3 日
江城县人民医院护理事业发展规划纲要
（2011 年-2015 年）为适应人民群众不断增长的健康需求和经济社会发展对护理事业发展的新要求，根据“十二五” 时期卫生事业发展和深化医药卫生体制改革的总体规划，以及《医药卫生中长期人才发展规划
（2011-2020 年）》及（2011 年工作重点加快我院护理事业发展步伐，促进我院护理工作再上一个新台阶，制订本规划纲要。

、指导思想
以实践科学发展观“三个代表”重要思想为指导，全面落实“以病人为中心“，三好一满意”的理念，深入贯彻“优质护理服务示范工程” 围绕我省医疗卫生体制改革的方针政策，坚持以人才队伍建设为中心，以提高护理质量，加强护理安全管理、创建优质高效护理服务为目标的管理思路，制度完善护理管理体制和人才培养机制，加强护理岗位管理，加强护理服务内涵建设，加强护理系统管理，改革护理模式，提高护理管理水平，为患者提供安全、专业、主动、连续高效的护理服务。

二、工作目标
坚持以改善护理服务，提高护理质量，丰富护理内涵，拓展服
务领域为重点，以加强护士队伍建设和改革护理服务模式为突破
口，以推进医院实施优质护理服务为抓手，不断提升护理服务能力和专业水平，推动护理事业全面、协调、可持续发展。

1、护士依法执业，持证上岗率达100%，逐步实现护士同工同酬。

2、招聘高层次合同护士，充实护理队伍，到2015 年底医院床护比达到1:0.4 以上，全院一线护士占总户数数95%以上。

3、实现护理二级管理体制，护理部在全院护士管理的人事、分配、考核等管理方面具有建议权，有利于护理部对全院护士的统一、规范管理，确保护理部的执行力，从根本上调动临床护士队伍积极性。

4、2015 年前，全面实施责任制整体护理的护理模式，通过岗位管理真正实现住院病人“包床到护”的模式，深化护理内涵，为病人提供从入院到出院的全程优质护理服务。

5、护理部与科室相结合，加大护士分层培训力度，完善护士培训、
考核机制，培训工作重点集中在科室进行，采取短期培训及建修模式进行人员培养。

6、完善合同护士的管理与培训，重点制定严格的培训考核机制，实行考核末位淘汰制，不断提高合同护士的综合素质。

7、提高护士夜班费，改善护士待遇。

8、配合医院开展“临床路径”工作，重点总结护理临床路径的实施，查找护理环节存在问题，提高专科疾病护理质量。

9、配合医院做好护理人员培训，开展“电子病历”的实施工作，完善、规范医疗病历质量管理。

三、主要任务
（一）、以提高护士素质为核心，继续壮大护理队伍1、采取有效措施保证临床一线护士数量，以保证临床护理质量及病人安全，加强科室护士培训。

2、实施护理管理人员岗位培训制度。

分批外派参加市级或省级护士长培训班学习。

（二）、以“优质护理服务示范工程”为抓手，改革临床护理服务
1.实施“包床到护” 的责任制整体护理模式，落实“以病人为中心” 的护理理念，结合实际全面实施小组责任制整体护理，护士分管床位数w 8人。

2、在医院支持下，实行岗位绩效工资管理制度，工资待遇与服务质量及岗位工作量等综合绩效挂钩，完善以专业技术能力，工作业绩和医德医风为主要评
价标准的绩效考核制度，把制度、标准、职责、规范
等贯穿融汇到流程中去，加强细节管理，使护士工作具有执行力，立足提高护士的临床实际工作能力。

（三）、以绩效考核为基础提高护理管理水平1、医院要实行护理二级管理体制，正确处理好管理中的矛盾。

作为独立的职能部门，护理部要在分管副院长的领导下，积极参与讨论有关护士的重大决策，认真履行人事分配、考核等管理职能，真正做到权责统一，成为全院护理工作顺畅有效运行的组织保障。

护理部人员要勇于承担责任，要善于学习积累，善于调查研究，善于探索，在实践中不断总结护理改革和发展的经验，护理部要引进高层次护理人才，到2015 年争取招聘专科以上学历合同制护士。

2、建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的护理人事管理制度，根据医院规模和编制，合理确定护士数量。

3、在医院支持下，实行岗位绩效工资管理制度，工资待遇与服务质量及岗位工作
量等结合绩效挂钩。

完善以专业技术能力，工作业绩和医德医风为主要评价标准的绩效考核制度。

（四）、以法律政策为支撑，创造良好发展环境认真贯彻落实《护士条例》，增强护士依法执业的法律意识，保障
护士的合法权利，一是切实把好护士执业准入关，确保护士队伍的基本素质；二是探索建立护士不良执业记录，依法加强护士执业各环节的监管；三是通过评审，巡查等行政抓手，去切实保障护士权利和待遇；四是广泛开展舆论宣传。

四、保障措施
（一）、提高领导重视程度
医院院长的重视和各部门支持，是推进护理工具的基础。

护理部要多与意义各级领导汇报工作，争取医院对护理工作多方面的支持力度，体现医院对护士关心，提高护士的专业价值感，医院各部门要高度重视护理工作，牢固树立为基层服务的思想，以积极主动姿态，大力开展调查研究，掌握情况，切实加强沟通协调，积极出台符合当地实际的能推动工作开展的政策措施，为互联工作创造更为有利的工作条件。

（二）、广大护士积极参与广大护理工作者的积极参与是落实工作的关键，改革临床护理模式实施责任护士对患者包干的责任制整体护理，落实护理职责，深化护理内涵、延伸护理服务，这些工作都必须依靠广大护理工作者去落实。

因此，要充分调动广大临床护士工作积极性，使其充分认识护理改革的目的和意义，积极参与到护理事业发展中。

（三）、加强行政管理评价护理部要按照“规划纲要”细化各项工作内容，制定明确考核标准，加强对护理质量的检查，同时要加强信息管理，通过对信息收集、
整理和分析，随时发现问题，制定改进措施，提高护理质量，保障“规划纲要” 的顺利实施。

江城县医院护理部2013 年2 月
护士长夜查房制度1、人员组成及查房时间：查房人员由各科室护士长组成，由护理部统一排班。

查房时间为18：—24:00.
2、每周护士长夜查房一次，查房时间由查房者自行安排，每人每月轮
转一次，并于月末一周查房结束周一09:00前交护理部，当面口头汇报，特殊情况及急需解决问题。

3、查房发现问题当面向值班护士反馈，提出整改措施，并在护理部查房联系本上及时记录，由值班护士和夜查房护士长同时签名。

4、查房内容：（1）护士在岗情况及仪容仪表。

（2）一级护理及危重病人抢救，包括住院患者总人数、危重患者、当日手术患者人数及病情、护理记录、静脉输液巡视情况等，（3）病区管理情况；（4）抢救器材、药品管理情况；（5）消毒隔离管理情况。

5、考核方法：护理部将夜查房结果进行分析，并纳入护理质量月考核评分。

6、护理部每月将夜查房情况进行汇总，并于护理质量反馈会上进行分
析，评价，提出整改意见。

2013年护士长夜查房安排。