上海市三级综合医院评审标准(2010最终版)

说明
为贯彻党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见和公立医院改革试点指导意见的精神，依据卫生部《医院管理评价指南（2008年版）》，参考卫生部《医院评价标准（征求意见稿）》（2010年）和《医院评价标准实施细则（征求意见稿）》，结合《上海市综合医院管理评估标准（SHAS—2007版）》，制定《上海市三级综合医院评审标准（2010版）》。

本标准共有四类指标。

第一类指标为必备标准，为医院评审的必备条件，主要反映医院公益性和依法执业等情况，共20条，被评审医院必须逐条通过。

第二类指标为准入标准，主要反映医院规模、承担任务与效率、人员结构、重点学科建设以及科研教学基本能力与水平，合计100分。

三级甲等综合医院合格线：90分，三级乙等综合医院合格线：85分。

第三类指标为基本标准，包括六部分，分别为改进医院服务管理、病人安全目标、医疗质量管理与持续改进、护理质量管理与持续改进、医院管理及医院运行基本数据和医疗质量评价指标。

其中第一至第五部分，合计1000分。

第六部分为监测指标，暂不计分。

三级甲等综合医院合格线：950分，三级乙等综合医院合格线：900分。

第四类指标为技术标准，反映医院医疗技术水平与服务能力，合计200分。

三级甲等综合医院合格线：180分，三级乙等综合医院合格线：160分。

第二类、三类、四类指标同时达到三级甲等综合医院合格线的医院方可被评为三级甲等综合医院；第二类、三类、四类指标同时达到三级乙等综合医院合格线的医院方可被评为三级乙等综合医院。

目录
必备标准 (1)
准入标准（100分） (2)
基本标准（1000分） (4)
第一部分改进医院服务管理（80分） (4)
一、开展预约诊疗（10分） (4)
二、优化门诊流程，增加便民措施，开展志愿服务活动（12分） (5)
三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者（10分） (6)
四、改善住院、转诊、转科服务流程（6分） (7)
五、医疗保险服务管理和价格公示（15分） (8)
六、维护患者的合法权益（15分） (9)
七、加强投诉管理，推进医疗纠纷人民调解（12分） (11)
第二部分患者安全目标（100分） (12)
八、严格执行查对制度，准确识别患者身份(18分) (12)
九、执行医务人员之间有效沟通程序，正确执行医嘱(10分) (14)
十、执行手术安全核查，防止手术患者、部位及术式发生错误(10分) (15)
十一、执行手卫生规范，落实院感控制基本要求(10分) (16)
十二、规范特殊药物的管理，提高用药安全(10分) (17)
十三、建立临床“危急值”报告制度(10分) (18)
十四、防范与减少患者跌倒/坠床、压疮发生(10分) (19)
十五、主动报告医疗安全（不良）事件(12分) (20)
十六、鼓励患者参与医疗安全(10分) (21)
第三部分医疗质量管理与持续改进（450分） (22)
十七、医疗质量管理组织(20分) (22)
十八、医疗质量管理与持续改进(35分) (23)
十九、临床路径和单病种质量持续改进(20分) (25)
二十、医疗技术管理(30分) (26)
二十一、医院感染管理与持续改进(30分) (27)
二十二、门诊管理与持续改进(20分) (29)
二十三、急诊管理与持续改进(25分) (30)
二十四、住院诊疗管理与持续改进(15分) (32)
二十五、手术治疗管理与持续改进(30分) (33)
二十六、麻醉与镇痛治疗管理与持续改进(20分) (36)
二十七、重症医学科（室）管理与持续改进(25分) (38)
二十八、医学影像质量管理与持续改进(25分) (40)
二十九、临床检验质量管理与持续改进(25分) (42)
三十、药事和药物使用管理与持续改进(30分) (44)
三十一、病理质量管理与持续改进(15分) (47)
三十二、输血质量管理与持续改进(25分) (49)
三十三、感染性疾病管理与持续改进(15分) (51)
三十四、血液净化质量管理与持续改进(15分) (52)
三十五、病案质量管理与持续改进(30分) (54)
第四部分护理质量管理与持续改进（120分） (56)
三十六、护理管理组织 (15分) (56)
三十七、护理人力资源管理(20分) (57)
三十八、临床护理质量与改进(40分) (58)
三十九、临床护理安全管理(20分) (60)
四十、特殊科护理单元质量管理与监测(25分) (62)
第五部分医院管理（250分） (65)
四十一、依法执业(15分) (65)
四十二、组织机构和计划管理(30分) (66)
四十三、人力资源与科室设置(25分) (68)
四十四、应急管理(20分) (70)
四十五、信息管理(25分) (72)
四十六、科研教学管理（30分） (74)
四十七、财务、收费、审计管理(25分) (76)
四十八、后勤保障管理(30分) (78)
四十九、医学装备管理(20分) (80)
五十、精神文明建设、医德医风管理与社会评价(15分) (82)
五十一、院务公开管理(15分) (84)
第六部分医院运行基本数据和医疗质量评价指标 (85)
五十二、医院运行基本统计用数据 (85)
五十三、住院患者医疗质量指标 (86)
五十四、单病种质量指标 (97)
五十五、急诊与重症医学) ICU)质量管理指标 (103)
五十六、合理使用抗菌药质量管理指标 (106)
五十七、医院感染监控指标 (109)
技术标准（200分） (111)
第一类指标必备标准（评审周期内）
第二类指标准入标准（100分）
.准入标准评审总得分：
第三类指标基本标准（1000分）第一部分改进医院服务管理（80分）
一、开展预约诊疗 (10分)
四、改善住院、转院、转科服务流程(6分)
五、医疗保险服务和价格管理(15分)
六、维护患者的合法权益(15分)
七、加强投诉管理，妥善处理医患关系(12分)
第二部分患者安全目标（100分）
八、严格执行查对制度，准确识别患者身份(18分)
九、建立医护人员之间有效沟通程序，正确执行医嘱 (10分)
十、执行手术安全核查，防止手术患者、部位及术式发生错误(10分)
十一、执行手卫生规范，落实院感控制基本要求(10分)
十二、规范特殊药物的管理，提高用药安全(10分)
十三、建立临床“危急值”报告制度(10分)
十四、防范与减少患者跌倒/坠床、压疮发生(10分)
十五、主动报告医疗安全（不良）事件(12分)
十六、鼓励患者参与医疗安全管理(10分)
第三部分医疗质量管理与持续改进（450分）十七、医疗质量管理组织(20分)
十八、医疗质量管理与持续改进(35分)
十九、临床路径和单病种质量持续改进（20分）
二十、医疗技术管理(30分)
二十一、医院感染管理与持续改进(30分)
二十二、门诊管理与持续改进(20分)
二十三、急诊管理与持续改进(25分)
二十四、住院诊疗管理与持续改进 (15分)
二十五、手术治疗管理与持续改进(30分)。