脑卒中后吞咽障碍康复护理研究进展

脑卒中后吞咽障碍康复护理研究进展
吞咽障碍是导致脑卒中患者死亡和预后不良的独立危险因素，50%脑卒中患者发病后伴有不同程度的吞咽障碍。

早期采取针对性的康复护理策略，可促进患者吞咽功能的恢复。

标签：脑卒中；吞咽障碍；康复护理
脑卒中已是我国发病率较高的疾病之一，急性卒中患者（5d以内）吞咽障碍发生率高达50%，卒中后伴有吞咽障碍的清醒卒中患者6个月内死亡率为33%，而无吞咽障碍的清醒卒中患者死亡率不足10%[1]。

现将脑卒中后吞咽障碍的中西医康复护理研究进展综述如下。

1脑卒中后吞咽障碍的发生机制及临床表现
西医认为，脑卒中后吞咽障碍主要是梗死累及双侧皮质核束（假性球麻痹）或者累及延髓疑核及其发出的舌咽神经等（真性球麻痹），或者二者合并所致。

前者主要临床表现为吞咽困难、饮水呛咳、构音障碍及声音嘶哑等，咽反射有一定程度残留；后者其临床表现与假性球麻痹相似，但咽反射诱发极弱甚至消失，临床上以假性球麻痹更为常见[2]。

中医则将其归为”中风”“瘩痱”“喉痹”等范畴，主要病因为风、火、痰、瘀等阻滞经络，以致阴阳失调、气血逆乱、上扰神明、闭阻咽关舌窍所致[3]。

2脑卒中吞咽障碍患者护理现状
脑卒中后吞咽障碍的康复已成为当今医学界研究的难点[4]。

有研究结果显示，超过20%的脑卒中患者首次发病后1年内死亡，约50%的幸存者生活不能自理，说明急性期后的患者康复情况值得关注。

最佳康复期在发病后6个月内。

3脑卒中后吞咽障碍的护理评估
3.1才藤氏提出的吞咽障碍7级评价法7级正常范围：摄食咽下没有困难；6级轻度问题：摄食咽下有轻度问题，摄食时有必要改变食物的形态，如因咀嚼不充分需要食软食，但是口腔残留的很少，不误咽；5级口腔问题：主要是吞咽口腔期的中度或重度障碍，需要改善咀嚼的形态，吃饭的时间延长，口腔内残留食物增多，吞咽时需要他人的提示或者监视，没有误咽；4级机会误咽：用一般的方法摄食吞咽有误咽，但经过调整姿势或一口量的变化和咽下代偿后可以充分的防止误咽；3级水的误咽：有水的误咽，使用误咽防止法也不能控制，改变食物形态有一定的效果，吃饭只能咽下食物，但摄取的能量不充分；2级食物误咽：改变食物的形态没有效果，水和营养基本上由静脉供给。

3.2饮水实验是临床常用的一种评估方法，一般分为下述5种情况：a.一饮而尽，无呛咳；b.2次以上喝完，无呛咳；c.一饮而尽，有呛咳；d.2次以上喝完，
有呛咳；e.呛咳多次，不能将水喝完。

判断标准：①正常：a5s，b；③异常c、d、e[5]。

3.3特殊检查当床边评估不能准确预见误咽时，则需借助仪器检查。

改良吞钡试验重点放在口、咽期的检查，能够更好地观察整个吞咽过程，找出与患者误吸有关的潜在性危险因素，并帮助设计治疗饮食，确定安全进食体位。

两步法吞咽激发试验可用于筛选无症状吞咽障碍的患者，尤其适用于怀疑有潜在吞咽困难的老年卒中患者。

4 中西医康复护理策略
4.1基础功能训练不需使用食物，只针对功能障碍进行，适用于任何吞咽障碍，尤其是中重度患者。

包括颈部放松、口唇闭合训练、舌的各方向运动、颜面及下颌运动等，如抿嘴、撅嘴、伸舌、鼓腮及咀嚼训练，以促进吞咽及构音器官的血液循环，改善咽部肌肉的灵活性和协调性[6]。

4.2感觉刺激训练通过某些特定区域的温度觉刺激或嗅觉刺激促使吞咽功能恢复。

①咽部冷刺激：用冰冻棉签或棉签蘸少许冰水轻轻刺激患者的后腭弓、软腭、腭弓、咽后壁及舌后根，并嘱患者做空吞咽，促进吞咽力度。

②嗅觉刺激：又称芳香疗法，指经鼻吸入有气味的气体（如黑胡椒油挥发的气体），用以刺激与吞咽有关的右侧岛叶皮质重塑，从而缩短吞咽时间，改善吞咽功能。

4.3经口进食护理经过基础功能训练产生一定吞咽功能后，使用食物同时应用体位、食物性状等补偿手段进行摄食护理。

4.3.1 吞咽姿势的改变包括身体和头部姿势的调整，通过两者的改变来改善吞咽障碍[1]。

后者使食物不易从口中漏出，有利于食团向舌根运送[7]。

头部姿势调整可促进咽部及梨状窝等残留物排出，提高呼吸道保护作用。

4.3.2食物性状的选择食物性状的选择应依据患者的吞咽能力，遵循先易后难的原则。

进食应首选最易吞咽的糊状食物，吞咽功能有所改善后可增加软食与碎食，最后是普通食物与流质食物，以偏凉食物为宜[8]。

4.3.3 喂食方法用长柄、边缘钝厚且容量为5ml～10 ml的小勺喂食，并将食物放在健侧舌后部或颊部。

进食速度不宜过快，前一口吞咽完成后再进下一口，避免2次食物重叠入口[9]。

4.4非经口进食护理多数卒中后吞咽障碍患者尤其在危重期（约79%）需要鼻飼饮食。

潘小华等建议，选择小口径鼻饲管（Frl2）比大口径鼻饲管（Frl5）更有利于降低肺部感染的发生率。

徐晓红则选择改良鼻饲模式，使患者营养状态与神经功能的恢复明显优于常规鼻饲组。

若鼻饲2w～4w，患者吞咽功能仍无任何恢复时，建议行经皮内镜下胃造瘘术（PEG）[10]。

研究表明，PEG置管组的相关肺炎发生率及痰培养阳性率低于鼻饲组。

4.5心理护理吞咽功能暂时性丧失，患者可出现失望、情绪低落、思想负担重、依赖心理强。

此时护士应该有针对性的对患者进行心理疏导，消除患者顾虑。

取得患者及家属的配合和信任，使其积极主动地参与并持之以恒训练，使患者在成功的喜悦中激发康复的欲望和潜能，从而达到最佳的治疗效果[11]。

张淳梅[12]认为，创造良好的护患关系，找出发生不良情绪的根源，制定针对性心理护理措施。

同时鼓励患者表达自身感受，尊重、同情关心患者，减少心理负担，良好的心理状态是患者有效康复的关键。

4.6中医康复技术
4.6.1中药冷刺激近年有研究将棉签浸入中药药液冰冻或直接将中药药液冻成冰棒进行咽部冷刺激。

除疗效显著外，其吸人性肺炎发生率也明显下降[13]。

则用棉签浸入五昧子液冰冻进行冷刺激，2次/d，疗效均比单纯康复训练显著。

中药五味子的酸苦味能有效刺激舌根部味蕾，促进味觉恢复，防止咽部肌肉萎缩，但目前还缺乏更深入的机制研究[13，14]。

4.6.2 穴位按摩穴位按摩仅凭双手或肢体一些部位，运用特定手法治疗吞咽障碍，患者依从性好，施用安全，且不受医疗设备与场所限制[15]。

4.6.3耳穴贴压及灸法单独使用耳穴贴压及灸法干预本症的报道极少，常与其他中医方法配合应用。

耳穴一般选取能调节气血及大脑皮层功能（如神门、交感、皮质下）或含有舌咽、迷走等神经的穴位（如食管、贲门）[16]。

取神门、肝、贲门、咽喉、皮质下等穴，结果表明患者吞咽功能明显改善。

5结论
脑卒中后吞咽功能障碍的康复治疗比卒中早期实施的溶栓治疗、脑保护治疗的时间窗要宽，有报道脑卒中后3年吞咽功能障碍仍有部分症状逐渐恢复。

脑卒中后吞咽障碍的康复是一个涉及多学科的崭新领域。

参考文献：
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[16]郭淼张晓霞.脑卒中后吞咽障碍研究进展[J].中医临床研究，2012，4（4）：20-22.。