外科营养PPT课件

第一节
人体的基本营养代谢
㈠蛋白质和氨基酸代谢 必须氨基酸（EAA）
氨基酸（蛋白质的基本单位） 非必须氨基酸（NEAA）
必须氨基酸 非必须氨基酸：体内合成率低，机 体需要时须体外补充，故也称条件 必须氨基酸。 如谷氨酰胺、精氨酸等。 在临床上把NEAA和EAA放在同等 重要的位臵上。
ⅱ三甲基组氨酸的测定：反映机体蛋白 质分解量 ⅲ内脏蛋白的测定包括白蛋白，转铁蛋 白、前白蛋白浓度的测定。 表12—1 ⅳ淋巴细胞计数反映机体免疫状态 ⅴ氮平衡试验主要是尿中的尿素氮含量 的测定。
第二节外科病人的代谢变化
㈠饥饿时的代谢变化（简述） 机体对饥饿的代谢反应是调节 机体的能量需要，其反映的唯一 目的是维持生存
营养支持的方法
营养支持分为肠内、肠外两大类，选择的依 据是：①病人的病情是否允许经肠道进食， 禁食本身也是治疗②胃肠道供给量是否可满 足病人需要③病人胃肠道功能是否紊乱④病 人有无肠外营养支持的禁忌。
第三节肠内营养
凡胃肠道功能正常或存在部分功能者， 营养支持时应首选肠内营养。 营养制剂由肠吸收入肝，合成机体所需 的各种营养成分，符合生理状态，可以 预防肠粘膜的萎缩，无严重并发症。
蛋白质的合成与分解 人体正常蛋白质需要量以 70㎏男性为 例约有蛋白质10——11㎏，吸收的氨 基酸主要用于蛋白质合成，约250克， 热量的保证对蛋白质的合成极为重要。 应激创伤使蛋白质需要量增加。


㈡能量储备及需要 机体的能量储备包括糖原、蛋白质和脂肪。 糖原:含量有限，供能仅约900千卡，只占人体 一天需要量的1/2。 蛋白质：体内无储备，为各器官组织的组成部 分。应激状态下被消耗，器官功能受损，所以 蛋白质不能作为能量来源。 脂肪：人体最大的能源仓库。储量15kg，饥 饿时消耗脂肪供能对组织器官影响不大。
第四节

肠外营养 PN

适应症：凡不能或不易经口摄入食物超过 5—7天的病人都是PN的适应症 外科范围： 营养不良的术前应用：消化道瘘、重症胰 腺炎、短肠综合症Baidu Nhomakorabea严重感染、大面积烧 伤、肝肾衰竭、腹部大手术、肠道炎性疾 病、恶性肿瘤加化疗
㈠肠外营养制剂 葡萄糖是PN的主要能源物质，其来源丰 富价格低廉，应用方便，也有缺点。应 用一般为高渗糖，对血管壁刺激大，不 能经周围静脉输注，另外科病人合并糖 尿病者居多，应用时应注意。PN不能用 单一葡萄糖为能源。


电解质：肠外营养需补充各类电解质，如钾、 钠、氯、钙、镁、磷等，其制剂临床常用。 如10% KCl 、10% NaCl、 10% 葡萄糖酸 钙等。 维生素：为复方制剂如金维它等。 微量元素：复方注射液。 生长激素：基因重组的人生长激素具有明显 的促生长代谢作用，其能增加肠外营养的效 果，利于伤口愈合和康复。须掌握指征，不 宜长期使用

脂肪乳 ：是PN的另一重要能源，其乳剂有 良好的理化稳定性10% 为等渗，可经周围 静脉输入，安全无毒，但要掌握滴入速度。 复方氨基酸溶液：其配方符合人体代谢需要， 是肠外营养的唯一氮源，有平衡型和特殊型 两类，常用为平衡型。其含EAA8种， NEAA8—12种，符合正常机体代谢需要， 适合大部份病人。特殊型专用于不同疾病， 配方上作一定调整，如肝病制剂、肾病制剂 等。
ⅰ内分泌及代谢变化：在饥饿时围绕机
体的能量需要，与能量代谢有关的激素 直接影响糖原、蛋白质、脂肪的代谢。 ⅱ机体组成的改变：饥饿可导致机体组 成的显著变化，严重影响重要器官的功 能，严重饥饿可引起死亡。

㈡创伤、感染后的代谢变化 ⅰ神经内分泌反应： ⅱ机体代谢变化：机体保护性功 能动员。
ⅱ糖代谢异常：主要是①低血糖和高血糖，应及 时观察血糖情况 ②肝功损害 主要原因为葡萄糖超负 荷引起的肝脂肪变性。 ⅲ肠外营养本身引起的并发症：①胆囊内胆泥和 结石形成。 ②胆汁淤积及肝酶谱升高。原 因：葡萄糖超负荷，肠道缺少食物刺激，肠屏障 功能受损。 ③肠屏障功能减退：肠道缺少 食物刺激，谷胺酰氨缺乏
能量需要公式 男性基础能量消耗（kcal） =66.5 + 13.7×体重+ 5.0×身高- 6.8×年龄 女性基础能量消耗（kcal）=655.1+ 9.56×体重+ 1.85×身高-4.68×年 龄

㈢营养状态的评定 了解病人营养不良的程度，支持治疗 的客观指标。 ⅰ人体测量：体重低于标准15% 为营 养不良 三头肌皮皱厚度测定体脂储备的指标。 上臂周径的测定反映全身肌肉及脂肪 的状态
㈡全营养混合液 三升袋：把各种营养液在体外预先混合在三 升塑料袋内，再输入的方法。方法最合理， 避免了单一营养液输入的一些副作用，如高 浓度葡萄糖被稀释使之可以周围静脉应用， 脂肪乳剂避免了输入过快的副反应。
三升袋配制需在无菌环 境下，配制过程需符合 规定程序，根据病人的 情况不同，配方可以不 同（基本液）。
㈢肠外营养的输入途径 周围静脉输入：适用于 用量少，支持时间不超 过两周者 中心静脉输入：常用锁 骨下静脉穿刺，适用于 长期PN支持者。
㈣肠外营养并发症 技术性并发症：与导管放臵和留臵有关，如气胸、 血管损伤、胸导管损伤、神经损伤等，空气栓塞 为最严重并发症。 代谢性并发症：从其发生原因归纳为三方面。 ⅰ补充不足 ：①血清电解质紊乱，量出为入， 及时补充各种电解质，注意胃肠减压及消化道瘘 的病人 ②微量元素缺乏：锌缺乏、铜缺乏、铬缺 乏，容易被忽视。 ③必需脂肪酸缺乏
㈡肠内营养的实施：能 够口服者可以口服，但 临床上基本靠鼻饲管输 入。 空肠造瘘管也是常用的 途径。 输入时注意输注速度、 浓度，必要时可适当加 温。
㈢并发症防治 并发症不多且不严 重 误吸 腹胀、腹泻
㈣肠内营养适应症 胃肠道功能正常但营养物质摄入不足或 不能摄入者如昏迷、大面积烧伤、复杂 大手术后 胃肠道功能不良，例如消化道瘘和短肠 综合症 胃肠功能基本正常但伴有其他脏器功能 不良者，如糖尿病和肝肾功能衰竭者
第十章
外科营养
重点内容：1.充分了解机体的正常代谢 及饥饿创伤引起的代谢变化。 2．掌握肠内营养（EN）和肠外营 养（PN）的使用方法和并发症。 3．外科病人营养代谢的重要性。
概论
●二十世纪对外科营养学重要性的认识以及 发展。 ●机体的营养状态与患病率和死亡率密切相 关。 ●外科病人有很大一部分实际上都存在营养 不良 ●对机体代谢有足够的认识建立有效的输入 途径，符合生理，副反应小的营养制剂是临 床营养支持治疗的重要保证。
引言
外科营养的概念是20世纪才开始逐步形 成一门学科，近代概念的临床营养包括 TPN、TEN、PN、EN。以往经静脉输 液和口服普通饮食的途径已不能满足病 人的营养需要，必须用现代营养学的观 念来提供维持生命所需要的营养基质。 现代营养支持已不再是单纯供给营养的 疗法，而是治疗疾病的措施，有时甚至 是最重要的措施，是很多疾病不可缺少 的治疗。
㈠肠内营养制剂：包括糖（碳水化合物）、 蛋白质、脂肪和电解质、维生素、微量元素。 分为粉剂和溶液两种，最终浓度24% 。肠内 营养制剂可分为两大类 ⒈适用于胃肠功能正常的整蛋白为主的制剂。 2．适用于胃肠消化吸收功能不良的以蛋白水 解产物或氨基酸为主的制剂。 根据个体差异可作适当调节。
谷氨酰胺（Gln）组织含量丰富是小肠粘膜细胞 和淋巴细胞、胰腺腺泡细胞的主要能源物质，为 合成代谢提供底物，促进细胞增殖。 Gln缺乏——小肠、胰腺萎缩，肠屏障功能减退 及细菌移位——蛋白质合成下降——脂肪肝 临床上作为药物应用 精氨酸可以刺激胰岛素和生长激素的释放，促进 蛋白质合成。 支链氨基酸：属EAA范围，包括亮氨酸、异亮氨 酸等。可通过血脑屏障，在肝性脑病时应用。应 激状态下成为肌肉的能源物质，有利于代谢
肠外营养本身引起的并发症是可 逆的，可通过尽早改用肠内营养， 补充谷胺酰氨来纠正。

感染性并发症：导管性脓毒症，与臵管技术、 导管使用、导管护理技术有关，严重者可发生 感染性休克。
㈤肠外营养的监测 全身情况 血清电解质血清分析：每天监测，平稳 后适当延长间隔。 肝肾功能测定：一周一次 营养指标：体重、淋巴细胞计数、血清 白蛋白。