安全评价过程控制记录--最新过控

安全评价
过程控制记录
建设单位名称：
项目名称：
项目合同编号：
项目评价负责人：
北京维科尔安全技术咨询有限责任公司
年月日
目录
1、评价项目信息表（表一）
2、风险分析记录表（表二）
3、评价工作任务书（表三）
4、与项目单位沟通记录（表四）
5、项目资料收集清单记录（表五）
6、现场勘查记录表（表六）
7、不符合项目告知书（表七）
8、项目整改报告书（表八）
9、存在问题复查记录（表九）
10、安全评价报告内部审核记录（表十）
11、评价报告技术负责人审核记录（表十一）
12、评价报告过程控制负责人审核记录（表十二）
13、服务质量反馈意见表（表十三）
14、项目安全评价工作汇总表（表十四）
15、安全评价机构安全评价工作业绩表（表十五）
16、影像资料和评价报告审核稿（光盘）
评价项目信息表（表一）
建设单位宁波九龙玻璃制品有限公司
项目名称宁波九龙玻璃制品有限公司煤气发生器项目地址镇海区九龙湖镇经济发展区
联系人包金乾电话*************评价类别现状评价
建设单位
基本概况
建设项目概况地理位置（可附图）：详见报告
周边环境（可附图）：详见报告
总平面布置图(安全距离要注明): 详见报告
土地使用(审批)情况：——
项目投资及立项审批情况：——
企业性质：有限责任公司
基本工艺：详见报告
设计/施工/监理单位(现状和验收提供)：——
设计(实际)产能、产量：详见报告
装置设施的安全状况（是否有成熟主装置方案/生产现状、有无重大安全隐患）：有成熟主装置方案
安全机构设置及人员配备状况：详见报告
评价目的及评价范围：详见报告
项目评价范围
企业特殊要求
现场初访记录
初访人员对以上资料确认并补充内容：
初访人员签字：年月日
安全评价项目风险分析记录表（表二）
建设单位名称项目名称
项目建设地点评价类别
企业信息项目投资总额：万元职工人数：所属行业：
合同评审记录项目地理位置：
周边环境：东南
西北
主要生产工艺：
项目涉及的主要原辅材料及产品：
生产、使用、储存的剧毒品：
储存情况：
主要建构筑物：
项目是否在资质业务范围之内：是（）否（）
项目交付期：
企业附加要求：无（）有（）________________________
项目经济性分析：
营销总监意见
签字年月日现有评价人员专业构成是否满足评价项目需要：是（）否（）
是否聘请相关专业的技术专家：是（），聘请（）；否（）
项目的可行性：可行（）不可行（）
承担项目的风险：高（）中（）低（）
技术负责人意见
签字年月日过程控制负责人意见
签字年月日
总经理意见
签字年月日
评价工作任务书（项目实施计划）（表三）
建设单位名称：
评价项目名称：
评价及总完成时限： 20 年月日～20 年月日
根据公司有关规定，经公司研究决定任命同志为本次评价的项目负责人。

要求在规定的时间内，按照评价项目概况、评价范围等程序完成评价报告，项目组人员如下表。

项目管理经理：年月日
项目组成员
编号姓名专业承担的主要工作任务备注1
2
3
4
5
6
报告审核人
1
2
专家情况
编号姓名专业技术职务专业联系电话备注1
2
项目负责人签字：
技术负责人签字：
过控负责人签字：年月日注：一类评价范围的项目，项目组成员不得少于5人，二类评价范围的不得少于4人。

与项目单位沟通记录（表四）
建设单位名称：
评价项目名称：
月日联系人联系电话/手机内容反馈意见沟通人月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
项目资料收集清单记录（表五）
建设单位名称：
评价项目名称：
序号资料名称与原件对照1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
被评
价单
位提
供资
料审
查及
存在
的问
题
收集人签字
日期
企业负责人签字
现场勘查记录表（现场检查表）（表六）
序号
填写内容
检查项目内容
依据的标准、
规范
实际情况检查结果
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
重大隐患情况：
现场勘查人（安评师、专家）签字：
技术负责人签字：
被评价单位安全负责人签字：
预计检查工时：天实际检查工时：天
签字地点：日期：年月日注：①根据各行业实际情况确定表格格式，详见作业指导书；
②应详细勘查项目周边情况，并留存周边情况影音资料；
③项目勘查不得少于2人，项目负责人必须参加。

不符合项目告知书（表七）
：
应贵单位委托，北京维科尔安全技术咨询有限责任公司安全评价组于年月日，对贵单位进行项目进行现场检查，检查中发现的问题详见下表，请贵单位整改以上问题后，将整改情况及时反馈给我公司。

序号不符合项目依据的标准、规范整改对策措施
1
2
3
4
5
6
7
8
评价单位项目负责人：（签字、单位盖章）被评价单位安全负责人：（签字、单位盖章）
评价单位技术负责人意见：
签字年月日
注：①表格不够可另附页，该告知书被评单位和北京维科尔安全技术咨询有限责任公司和保留一份；
②公司地址：北京市朝阳区将台路5号首信大厦B1座4层；邮编：100015；
电话：************；传真：************。

不符合项目整改报告（表八）
我单位根据北京维科尔安全技术咨询有限责任公司安全评价组针对
项目提出的不符合项目进行了整改，具休整改情况见下表：
序
不符合项目整改情况描述及整改结果备注
号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
被评价单位：
（签字、盖章）
年月日
不符合项目整改复查记录（表九）建设单位名称
建设项目名称
项目负责人复查时间：年月日
存在
问题
整改
情况
未整
改到
位的
隐患
及整
改计
划
复查结论
评价单位现场复查人员签字：
被评价单位安全负责人签字：
评价单位技术负责人签字：
注：①本通知单一式两份，评价单位和被评价单位各一份。

②不符合项整改复查记录应附整改后照片。

评价报告内部审核记录（表十）
建设单位名称
建设项目名称
序号内部审核过程中发现的问题审核依据报告修改情况1
2
3
4
5
6
内部审核1.报告封面是否符合导则要求：是（）；否（）
2.评价依据是否充分有效：是（）；否（）
3.危险有害因素识别是否全面：是（）；否（）
4.评价单元划分是否合理：是（）；否（）
5.评价方法选择是否适当：是（）；否（）
6.对策措施是否可行：是（）；否（）
7.结论是否正确：是（）；否（）
8.报告格式是否符合导则要求：是（）；否（）
9.文字是否准确：是（）；否（）
内部审核结论审核结论：
审核人签字：
年月日
评价报告技术负责人审核记录（表十一）
建设单位名
称
建设项目名
称
序号内部审核过程中发现的问题审核依据报告修改情况
技术负责人审核1.现场收集的有关资料是否齐全、有效：是（）；否（）
2.危险有害因素识别是否充分：是（）；否（）
3.评价方法是否合理：是（）；否（）
4.对策措施是否有针对性：是（）；否（）
5.结论是否正确：是（）；否（）
6.格式是否符合要求：是（）；否（）
7.文字是否准确：是（）；否（）
技术负责人审核结论审核结论：
技术负责人签字：
年月日
评价报告过程控制负责人审核记录（表十二）建设单位名称
建设项目名称
序号内部审核过程中发现的问题审核依据报告修改情况
过程控制负责人
审核1.是否进行了风险分析：是（）；否（）
2.是否编制了项目实施计划：是（）；否（）
3.是否进行了报告校核、审核：是（）；否（）
4.记录是否完整：是（）；否（）
5.纸质记录和影像资料是否满足过程控制要求：是（）；否（）
过程控制负责人审核结论审核结论：
过程控制负责人签字：
年月日
服务质量反馈意见表（表十三）
被评价单位
项目组成员
项目负责人
评价机构是否能按照评价项目合同规定按时进行现场评审，评审时间否充足？
答：是（）否（）
评价机构是否能按照评价项目合同规定的时间完成评价报告？
答：是（）否（）
评价机构是否向第三方泄露了本企业的技术及商业秘密？
答：是（）否（）
评价结论是否客观、公正？
答：是（）否（）
评价机构的人员的专业技术水平如何？
答：很高（）较高（）一般（）较低（）很低（）
评价机构的人员工作作风和敬业精神如何？
答：很高（）较高（）一般（）较低（）很低（）
评价项目完成后，对企业的安全管理、安全技术改善是否有促进作用，有哪些作用？
答：有（）否（）
如下：
对评价机构服务质量的总体评价如何？
答：满意（）不满意（）
对评价机构的意见或建议：
答：
被评价单位签字盖章
注：①此表由被评价方填写，不向评价人员出示，可寄回我公司或装入信封封好后由评价组长带回，也可以邮寄至公司。

②邮寄地址：北京市朝阳区将台路5号首信大厦B1座4层；邮编：100015；
电话：************；传真：************。

项目安全评价工作汇总表（表十四）建设单位名称
建设项目名称
评价类别
建设项目简介
评价范围
送审版出版时间：备案版出版时
间：
参与评价人员情况
姓名评价证书编号所学专业项目负责人
项目组成员
报告编制人
报告审核人
过程控制人
技术负责人
技术专家
现场勘查人员情况
姓名证书类别职业证书编号所学专业
评价报告情况
是否及时反映安全评价意见是□否□是否能够如实反映安全
状况
是□否□
是否在规定的时间完成评价报告是□否□评价人员是否遵守执业
准则和职业道德
是□否□
报告中所选用的安全评价方法
安全检查表法□作业条件危险性评价法□危险度评价法□事故树分析法□事件树分析法□
预先危险分析法□故障类型及影响分析法□道化学火灾、爆炸指数分析法□头脑风暴法□
化学品泄漏事故的后果分析□模糊评价数学模型分析□概率风险分析□
指出项目的安全隐患多少项提出隐患治理建议措施多少项评价单位意见和建议
安全评价中发现的主要问题
安全评价的结论
注：①此表由安全评价机构对所有完成的安全评价项目均应填写。

②要填写工整，内容完整，及时归档。

安全评价机构安全评价工作业绩表（表十五）
项目编号：项目完成时间年月日机构名称合同编号
评价项目概况
项目名称所在地区
评价类别
项目审批机关职工人数
是否属跨省建设项目是□否□项目总投资
是否生产、使用、储存剧毒化学品是□否□是否采用危险工艺是□否□
是否属于“两重点一重大”项目
参加评价人员情况
姓名评价证书编号所学专业承担的主要工作签名是否客观公正进行评价是□否□是否能够如实反映安全状况是□否□
是否在规定的时间完成评价报告是□否□评价人员是否遵守执业准则和
职业道德
是□否□
指出项目的安全隐患多少项提出隐患治理建议措施多少项被评价单位意见
和建议
注：①本表格一式两份，评价单位和被评价单位各一份；
②公司地址：北京市朝阳区将台路5号首信大厦B1座4层；
邮编：100015；电话：************；传真：************。