全科医生常见疾病诊断标准荟萃

全科医生常见疾病诊断标准荟萃
全科医生常见疾病诊断标准荟萃
1,格林-巴利综合征诊断标准
1．进行性肢体力弱，基本对称，少数也可不对称。

轻则下肢无力，重则四肢瘫，包括躯体瘫痪、球麻痹、面肌以至眼外肌麻痹，最严重的是呼吸肌麻痹。

2．腱反射减弱或消失，尤其是远端常消失。

3．起病迅速，病情呈进行性加重，常在数天至1-2周达高峰，到4周停止发展，稳定进入恢复期。

4．感觉障碍主诉较多，客观检查相对较轻，可呈手套、袜子样感觉异常或无明显感觉障碍，少数有感觉过敏，神经干压痛。

5．颅神经以舌咽、迷走、舌下神经受累多见，其他颅神经也可受损，但视、听神经几乎不受累。

6．可合并植物神经功能障碍，如心动过速、高血压、低血压、血管运动障碍、出汗多，可有一时性排尿困难。

7．病前1-6周约半数有呼吸道、肠道感染、不明原因发热、水痘、带状疱疹、腮腺炎、支原体、疟疾、淋雨、受凉、疲劳、创伤、手术等。

8．病后2-4周进入恢复期，也可迟延至数月才开始恢复。

9．脑脊液检查：WBL＜10×106/L，1-2周，蛋白可升高，呈蛋白-细胞分离（如细胞超过10×106/L，以多核为主，则需排除其它疾病），细胞学分类以淋巴单核细胞为主，也可出现大量吞噬细胞。

10．电生理检查：病后可出现神经传导速度明显减慢，F波反映近端神经干传导减慢。

2,急慢性呼衰的诊断
一、急性
1、血气分析,参考血清K、CT作出酸、硷平衡失调类型。

2.结合CO、Hb、PaO2、SaO2评价DO2。

3.呼衰的严重程度。

4.呼衰的主要病因。

5.呼衰的合并症。

二、慢性
1、有发病的高危因素。

2、急性起病呼吸频繁和（或）呼吸窘迫。

3、低氧血症PaO2/FiO2<300mmHg
ALI<200mmHgARDS.
4、胸部X线两肺浸润阴影。

5、PCWP<18mmHg或临床上能除外心源性水肿
符合以上５条。

3,诊断糖尿病
要诊断糖尿病必须是以静脉抽血检查出的血糖浓度为准。

根据1997年美国糖尿病协会(ADA)对糖尿病的最新诊断标准，简单的讲，如果血糖升高达到下列两条标准中的任意一项时，就可诊断患有糖尿病。

空腹血糖>7.0mmol/L 或者餐后2小时血糖>11.1mmol/L
这里的餐后2小时，常常是以进餐2两馒头为标准，因为我们知道进餐的多少也会影响血糖的高低。

OGTT试验
又称口服葡萄糖耐量试验，是在当血糖升高的程度未达到糖尿病诊断标准，使诊断摸棱两可时，而进行的一种进一步确诊糖尿病的检验措施。

让患者在空腹情况下口服75克葡萄糖，于2小时后抽血检查血糖水平，如果要诊断糖尿病则：
服糖后2小时血糖>11.1mmol/L
糖耐量异常(IGT)和空腹葡萄糖受损(IFG)
糖耐量异常(IGT)是指OGTT试验2小时后的血糖水平升高，超过正常的7.8mmol/L，但仍未达到11.1mmol/L的糖尿病诊断标准。

这些患者称为葡萄糖耐量异常。

空腹葡萄糖受损(IFG)相应的就是指空腹血糖升高，也未达到糖尿病的诊断标准，即空腹血糖在6.2~7.0之间。

IGT和IFG可以说是一种正常人向糖尿病的过度状态，这部分人虽然现在还不是糖尿病，
但是将来发生2型糖尿病危险性非常高，据有关研究报道，每年5-8%的IGT者将发展成为2型糖尿病。

4,欧洲高血压分类标准
在<<欧洲高血压治疗指南2003要点>>中，血压分类仍然沿用了１９９９ＷＨＯ－ＩＳＨ指南（简称ＷＨＯ９９）的分类方法，即分为：最佳血压（＜１２０／８０ｍｍＨｇ）、正常血压（１２０～１２９／８０～８４ｍｍＨｇ）、正常高值血压（１３０～１３９／８５～８９ｍｍＨｇ）、Ⅰ级高血压（１４０～１５９／９０～９９ｍｍＨｇ）、Ⅱ级高血压（１６０～１７９／１００～１０９ｍｍＨｇ）、Ⅲ级高血压（≥１８０／１１０ｍｍＨｇ）及单纯收缩期高血压（≥１４０／＜９０ｍｍＨｇ）。

该指南提出了不同血压测量方式的高血压诊断标准，即诊所血压测量为１４０／９０ｍｍＨｇ，２４小时动态血压为１２５／８０ｍｍＨｇ，家庭自测血压为１３５／８５ｍｍＨｇ。

但指南认为，对所有人规定一个固定的数值为高血压并非最佳概念，应在评估每个患者总体心血管危险的基础上，灵活地确定该患者的血压水平是否正常。

欧２００３仍然保留了高血压患者危险分层。

在影响高血压患者预后因素中，心血管危险因素增加了Ｃ反应蛋白（≥１ｍｇ／ｄｌ）。

5,妊高征的分类
2001年，第21版《WILLAMS OBSTETRICS》中将妊娠合并高血压疾病疾病分为5种情况：
（1）Gestational
hypertension（妊娠期高血压）：是指妊娠20周以后出现的单纯血压高而无蛋白尿，产后12周内恢复正常；
（2）Preeclampsia（先兆子痫）：是指妊娠期高血压与蛋白尿同时出现，分为轻度和重度；
（3）Eclampsia（子痫）：与我国的子痫定义相同；
（4）Superimposed preeclampsia（慢性高血压基础上发生的
先兆子痫）；
（5）Chronic hypertension（慢性高血压）。

我国1983年和国际2001年妊高征分类标准比较
我国1983年标准国际2001年标准
妊高征（轻度）妊娠期高血压
注：尿蛋白（-）；（±）注：尿蛋白（-）
妊高征（中度）先兆子痫（轻度）
注：尿蛋白（+）注：尿蛋白≥0.3g/24h或（+）
妊高征（重度）先兆子痫（重度）
注：尿蛋白（++）注：尿蛋白≥0.2g/24h或（++）
子痫子痫
慢性高血压并发先兆子痫
妊娠合并慢性高血压妊娠合并慢性高血压
5,妊高征新的诊断标准
2002年第一届全国产科难点、热点会议初步制订新的诊断标准建议如下：
（1）妊娠期高血压：Bp≥140／90mmHg，妊娠期首次出现，无蛋白尿，血压于产后12周恢复正常，只能产后最后确诊。

其他表现，如上腹不适或血小板减少症。

（2）先兆子痫：轻度：血压：≥140／90mmHg，尿蛋白（+），24小时尿蛋白定量≥0.3g，持续头痛（-），视力障碍（-），持续上腹不适（-），血小板减少症（-），微血管溶血（-），血肌酐（正常），肝酶升高（轻度）；重度：血压：≥160／100mmHg，尿蛋白（++或以上），24小时尿蛋白定量≥2.0g，持续头痛（+），视力障碍（+），持续上腹不适（+），血小板减少症（+），微血管溶血（+），血肌酐（升高），肝酶升高（显著）。

（3）子痫：先兆子痫孕妇抽搐而不能用其他原因解释。

（4）慢性高血压并发先兆子痫：a:高血压孕妇孕20周以前无蛋白尿，而孕20周后出现蛋白尿≥300mg/24h；b:高血压孕妇孕20周以前有蛋白尿，突然蛋白尿增加，或血压进一步增高或血小板<100000mm3。

（5）妊娠合并慢性高血压：孕前或孕20周血压：≥140／90mmHg，或孕20
周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。

补充：（1）水肿不作为诊断标准，因正常孕妇普遍存在水肿，无特异性；（2）较基础血压增高≥30／15mmHg，但Bp<140／90mmHg,也不作为诊断,需严密观察.
6,2004年中国高血压防治指南(实用本)
2004年中国高血压防治指南(实用本)
中国高血压防治指南起草委员会
在近日召开的第六届国际高血压及相关疾病学术研讨会上公布了《中国高血压防治指南（实用本）》。

２００４年中国高血压防治指南起草委员会参考国内外最新研究报告和指南对１９９９年《中国高血压防治指南》进行修订。

全文将于２００５年发表。

先行发表初稿实用本，以概述其要点，广泛征求临床医师与基层防治工作者的意见。

血压的定义与分类表１
●若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的分级为准。

●单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为１、２、３级。

●将血压１２０～１３９／８０～８９ｍｍＨｇ列为正常高值是根据我国流行病学数据分析的结果。

血压处在此范围内者，应认真改变生活方式，及早预防，以免发展为高血压。

血压与心血管病危险
高血压的危险分层
高血压患者的治疗决策不仅根据其血压水平，还要考虑：１有无其他危险因素；２有无靶器官损害或糖尿病；３
有无并存的临床情况，如心、脑、肾脏病变表２；并根据我国高血压人群的危险度分层标准进行危险度分层和确定治疗方案表３。

诊断性评估
评估包括三个方面：１确定血压值及其他心血管危险因素；２高血压的原因明确有无继发性高血压；３
靶器官损害以及相关的临床情况。

根据患者的病史、家族史、体格检查及实验室检查作诊断性评估，
其目的是对于高血压原因的鉴别诊断、心血管病危险因素的评估，指导诊治措施及判断预后。

家族史和临床病史
重点了解高血压、糖尿病、血脂紊乱、冠心病、卒中、肾病及心律失常、心力衰竭的历史，可能存在的继发性高血压、危险因素、靶器官损伤的症状和既往药物治疗。

体格检查
正确测量双上肢血压必要时测下肢血压、体质指数ＢＭＩ、腰围ＷＣ；检
查眼底，观察有无柯兴Ｃｕｓｈｉｎｇ面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征、下肢水肿；听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉及股动脉有无血管性杂音；甲状腺触诊；全面的心肺检查；检查腹部有无肾脏扩大、肿块；检查四肢动脉搏动；神经系统检查。

实验室检查
１．常规检查：
血生化（血钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、尿酸和肌酐）；血红蛋白和红细胞压积；尿液分析：比重、尿蛋白、糖和尿沉渣镜检；心电图；糖尿病和慢性肾病患者应每年至少查一次尿蛋白。

２．需要时进一步检查的项目：２４小时动态血压监测、超声心动图、颈动脉和股动脉超声、血糖（空腹血糖≥６．１ｍｍｏｌ／Ｌ或１１０ｍｇ／ｄｌ时测量）、Ｃ反应蛋白（高敏感性）、微量白蛋白尿（糖尿病患者必查项目）、尿蛋白定量（纤维素试纸检查为阳性者检查此项目）和胸片。

可疑及继发性高血压者，根据需要分别进行以下检查：血浆肾素活性、血、尿醛固酮、血、尿儿茶酚胺、大动脉造影、肾和肾上腺超声、ＣＴ或ＭＲＩ。

表１血压水平的定义和分类
类别收缩压（ｍｍＨｇ）舒张压（ｍｍＨｇ）
正常血压＜１２０＜８０
正常高值１２０～１３９８０～８９
高血压≥１４０≥９０
１级高血压（轻度）１４０～１５９９０～９９
２级高血压（中度）１６０～１７９１００～１０９
３级高血压（重度）≥１８０≥１１０
单纯收缩期高血压≥１４０＜９０
表２影响预后的因素
心血管病的危险因素
·收缩压和舒张压水平１－３级
·男性＞５５岁
·女性＞６５岁
·吸烟
·血脂异常
ＴＣ≥５．７ｍｍｏｌ／Ｌ２２０ｍｇ／ｄｌ或ＬＤＬ－Ｃ＞３．３ｍｍｏｌ／Ｌ
１３０ｍｇ／ｄｌ
或ＨＤＬ－Ｃ＜１．０ｍｍｏｌ／Ｌ
４０ｍｇ／ｄｌ
·早发心血管病家族史
一级亲属，发病年龄＜５０岁
·腹型肥胖
ＷＣ男性≥８５ｃｍ
女性≥８０ｃｍ
·或肥胖
ＢＭＩ≥２８ｋｇ／ｍ２
·Ｃ反应蛋白≥１ｍｇ／ｄｌ
靶器官的损害（ＴＯＤ）
·左心室肥厚
心电图
超声心动图：ＬＶＭＩＸ线
·动脉壁增厚
颈动脉超声ＩＭＴ≥０．９ｍｍ或动脉粥样硬化性斑块的
超声表现
·血清肌酐轻度升高
男性１１５～１３３μｍｏｌ／Ｌ１．３～１．５ｍｇ／ｄｌ女性１０７～１２４μｍｏｌ／Ｌ１．２～１．４ｍｇ／ｄｌ·微量白蛋白尿
３０～３００ｍｇ／２４ｈ
白蛋白／肌酐比
男性≥２２ｍｇ／ｇ
２．５ｍｇ／ｍｍｏｌ
女性≥３１ｍｇ／ｇ
３．５ｍｇ／ｍｍｏｌ
糖尿病
空腹血糖≥７．０ｍｍｏｌ／Ｌ（１２６ｍｇ／ｄｌ）
餐后血糖≥１１．１ｍｍｏｌ／Ｌ（２００ｍｇ／ｄｌ）
并存的临床情况（ＡＣＣ）
·脑血管病
缺血性卒中史
脑出血史
短暂性脑缺血发作史
·心脏疾病
心肌梗死史
心绞痛
冠状动脉血运重建
充血性心力衰竭
·肾脏疾病
糖尿病肾病
肾功能受损血清肌酐
男性＞１３３μｍｏｌ／Ｌ
１．５ｍｇ／ｄｌ
女性＞１２４μｍｏｌ／Ｌ
１．４ｍｇ／ｄｌ
蛋白尿＞３００ｍｇ／２４ｈ
肾功能衰竭
血肌肝浓度
＞１７７μｍｏｌ／Ｌ２．０ｍｇ／ｄｌ
·外周血管疾病
·视网膜病变
出血或渗出
视乳头水肿
注：ＴＣ：总胆固醇；ＬＤＬ－Ｃ：低密度脂蛋白胆固醇；ＨＤＬ－Ｃ：高密度脂蛋白胆固醇；
ＬＶＭＩ：左室质量指数；ＩＭＴ：内膜中层厚度；ＢＭＩ：体质指数；ＷＣ：腰围
表３按危险分层，量化地估计预后
血压（ｍｍＨｇ）
１级２级３级
其他危险因素和病史ＳＢＰ１４０－１５９或ＳＢＰ１６０－１７
９或ＳＢＰ≥１８０或
ＤＢＰ９０－９９ＤＢＰ１００－１０９ＤＢＰ≥１１０
Ⅰ无其他危险因素低危中危高危
Ⅱ１－２个危险因素中危中危很高危
Ⅲ≥３个危险因素或高危高危很高危
靶器官损害或糖尿病
Ⅳ并存的临床情况很高危很高危很高危
注：表３仍沿用１９９９年指南的分层，量化估计预后应根据我国队列人群１０年心血管发病的绝对危险，若按低危患者＜１５％、中危患者１５％～２０％、高危患者２０％～３０％、很高危患者＞
３０％，作为中国人的标准，将高估我国人群的危险，尚待对上述标准进行评议，以最终确定适合我国的低、中、高危标准。

（ＳＢＰ：收缩压；ＤＢＰ：舒张压
7,感染性心内膜炎的诊断标准
1 邢氏诊断标准：凡持续或不规则发热1周以上，并有下列3项或以上者：（1）除外其他原因所致的栓塞。

（2）肝、脾肿大。

（3）皮肤黏膜瘀点。

（4）原有的心脏病瓣膜杂音明显变化。

（5）进行性贫血。

2 NYHA标准：符合下列标准之一者，可以诊断为感染性心内膜炎：（1）血培养阳性，出现新的杂音或原有杂音发生变化，或继发栓塞现象。

（2）先天性心脏病或已有瓣膜损伤的患者产生新的杂音或原有杂音发生变化，伴发栓塞现象，或持续性发热、贫血或脾大。

根据发病的病程、致病微生物种类以及临床表现，可将感染性心内膜炎分为急性和亚急性两类。

（1）急性感染性心内膜炎：a起病急、病程短、进展快；b血中白细胞计数明显增高，血培养多为阳性；c畏寒、高热、肌肉关节酸痛、贫血等败血症表现；d出现新的心脏杂音或原有心脏杂音发生改变及栓塞现象。

（2）亚急性感染性心内膜炎：a起病缓慢，病程较长（约在6周以上）；b多有器质性心脏病，发病前有感染诱因；c发热、进行性贫血、栓塞现象、脾肿大、杵状指及心脏杂音改变；d血培养阳性；e超声心动图显示赘生物征象。

8,新生儿缺氧缺血性脑病的诊断
缺氧缺血性脑病（HIE）是早期新生儿最常见的中枢神经系统疾病，是窒息后多种互为因果的因素相互作用引起的脑损伤。

HIE的诊断主要表现的非特异性，易与新生儿期其他疾病相混淆。

轻度HIE主要表现为激惹和肌张为增高；中度HIE表现为意识障碍、惊厥和肌张为下降；重度HIE表现为不同程度的昏迷、生命体征不稳定和去大脑状态等。

目前头颅超生、脑CT、脑磁共振和脑电图检查的广泛应用对于HIE的诊断和预后的判断具有重要的意义。

另外，检测血清
肌酸激酶脑型同工酶有助于HIE脑损伤程度和预后的判断。

9,小儿原发性肾病综合征的诊断
（1）大量蛋白尿；（2）低白蛋白血症；（3）全身性水肿；（4）高胆固醇血症（高脂血症）。

这些临床表现是互
为因果的。

以前两项为主要特征，而作为诊断肾病综合征的必备条件。

选自《中国临床医生》２００３年第五期
10,糖尿病的诊断标准(WHO)
WHO诊断标准：
1．有糖尿病症状：多饮、多食、多尿、消瘦等。

（1）任何时候静脉血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)者；
（2）空腹血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)者；
（3）空腹血糖<7.8mmol/L(140mg/dl),但口服75克葡萄糖耐量试验，2小时血糖>11.1mmol/L(200mg/dl)者；
以上具备一项即可诊断为糖尿病。

2．无糖尿病症状：
（1）空腹静脉血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)2次者；
（2）第一次OGTT的1h和2h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)者，重复一次空腹血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)或重复OGTT2h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)者。

有一项即可诊断为糖尿病
11,颈椎病的最新诊断标准为：
颈椎病的最新诊断标准为：
(1)临床表现与影象学所见相符合者，可以确诊。

(2)具有典型颈椎病临床表现，而影象学所见正常者，应注意除外其他病患后方可诊断颈椎病。

(3)仅有影象学表现异常，而无颈椎病临床症状者，不应诊断颈椎病。

诊断依据分别为：
(1)颈型：①主诉头、颈、肩疼痛等异常感觉，并伴有相应的压痛
点。

②X线片上颈椎显示曲度改变或椎间关节不稳等表现。

③应除外颈部其他疾患(落枕、肩周炎、风湿性肌纤维组织炎、神经衰弱及其他非椎间盘退行性变所致的肩颈部疼痛)。

(2)神经根型：①具有较典型的根性症状(麻木、疼痛)，且范围与颈脊神经所支配的区域相一致。

②压头试验或臂丛牵拉试验阳性。

③影象学所见与临床表现相符合。

④痛点封闭无显效(诊断明确者可不作此试验)。

⑤除外颈椎外病变(胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌腱鞘炎等)所致以上肢疼痛为主的疾患。

(3)脊髓型：①临床上出现颈脊强损害的表现。

②X线片上显示椎体后缘骨质增生、椎管狭窄。

影象学证实存在脊髓压迫。

③除外肌萎缩性脊膀例索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎。

(4)椎动脉型：关于椎动脉型颈椎病的诊断问题是有待于研究的问题。

①曾有猝倒发作。

并伴有颈性眩晕。

②旋颈试验阳性。

③X线片显示节段性不稳定或枢椎关节骨质增生。

④多伴有交感症状。

⑤除外眼源性、耳源性眩晕。

⑥除外椎动脉I段(进入颈6横突孔以前的椎动脉段)和椎动脉III段(出颈椎进入颅内以前的椎动脉段)受压所引起的基底动脉供血不全。

⑦手术前需行椎动脉造影或数字减影椎动脉造影(DSA)。

(5)交感神经型：临床表现为头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区疼痛等一系列交感神经症状，x线片有失稳或退变．椎动脉造影阴性。

(6)其他型：颈椎椎体前乌嘴样增生压迫食管引起吞咽困难(经食管钡剂检查证实)等。

12,中华医学会糖尿病分会建议适合中国人群的代谢综合征诊断标准
中华医学会糖尿病分会建议适合中国人群的代谢综合征诊断标准
符合以下4个组成成分中的3个或全部者：
一、超重或肥胖体质指数≥25.0kg/m2；（体重/身高的平方）。

二、高血糖空腹血糖：≥110mg/dl（6.1mmol/L）及/或糖负荷
后血糖≥140mg/dl （7.8mmol/L）；及/或已确诊为糖尿病并治疗者。

三、高血压收缩压/舒张压≥140/90mmHg，及/或已确诊为高血压并治疗者。

四、血脂紊乱空腹总胆固醇TG≥150mg/dl（1.70mmol/L）；及/或空腹血HDL－C：男性＜35mg/dl（0.9mmol/L），女性＜39mg/dl（1.0mmol/L）。

14,代谢综合征发病高危人群
一、≥40岁以上者。

二、有1项或2项代谢综合征组成成分但尚不符合诊断标准者。

三、有心血管病、非酒精性脂肪肝、痛风、多囊卵巢综合征及各种类型脂
肪萎缩征者。

四、有肥胖、2型糖尿病、高血压、血脂异常、尤其是多项组合或有代谢综合征家族史者。

五、有心血管病家族史者。

15,HBV感染的临床定义和诊断标准
定义
慢性乙型肝炎：由于乙型肝炎病毒持续感染造成的肝脏慢性坏死性炎症，可分为HBeAg阳性和HBeAg阴性的慢性乙型肝炎非活动性HBsAg携带状态：肝脏有持续的HBV感染但没有明显的进行性坏死性炎症
乙型肝炎痊愈：曾有HBV感染，现无活动性病毒感染的病毒学、生化或组织学证据乙型肝炎急性加剧：转氨酶急速增高超过正常上限值(ULN) 10倍或大于基线水平的2倍
乙型肝炎再激活：非活动的HBsAg携带状态或乙型肝炎痊愈者肝脏重又出现活动性坏死性炎症
HBeAg清除：先前e抗原阳性者的HBeAg消失（转阴）
HBeAg血清转换：先前HBeAg阳性和抗HBe阴性者发生HBeAg 消失（转阴）和抗HBe阳性（转阳），且伴血清HBV-DNA降至<105cp/ml
HBeAg逆转：指先前HbeAg阴性、抗HBe阳性者再次转为HBeAg阳性
诊断标准
＃慢性乙型肝炎：
1. HBsAg阳性＞6个月
2. 血清HBV-DNA＞105cp/ml
3. 持续或间歇的ALT/AST水平升高
4. 肝活组织检查显示慢性肝炎（坏死炎症Knodell积分≥4）（可选项）
＃非活动性HbsAg携带状态：
1. HBsAg阳性＞6个月
2. HBeAg阴性，抗HBe阳性
3. 血清HBV-DNA＜105cp/ml
4. ALT/AST水平持续正常
5. 肝活组织检查没有明显的肝炎（坏死炎症Knodell积分＜4＝（可选项）
＃乙型肝炎痊愈：
1. 先前有急性或慢性乙型肝炎病史，现出现抗HBc阳性或伴抗HBs阳性
2. HBsAg阴性
3. 血清HBV-DNA检测不出（但使用敏感的PCR法可能测出有很低的水平）
4. ALT正常
摘自《慢性乙型肝炎临床实践指导（AASLD2001美国）》
Chronic Hepatitis B Practice Guideline
16, 美国肝病研究学会（AASLD）
ANNA S. F. LOK AND BRIAN J. MCMAHON Hepatology, V ol.34, NO.6, 2001
肺血栓栓塞症的诊断方案和策略
（一）根据临床情况疑诊PTE
1.从临床表现识别可疑的PTE患者：
PTE的临床表现无特异性，呼吸系统症状常与其他内科疾病造成的心肺症状难以鉴别，而头晕、晕厥又常易与脑梗死、脑供血不足等病混淆，在急诊环境下更是难以区分。

临床可能性评估可以促使医生对病情做出全面的临床分析，目前国际上较为推崇的方案是进行综合评分。

在高危病例出现难以解释的突发性呼吸困难、胸闷、咳嗽、咯血或头晕、晕厥等症状，尤其是伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等应考虑到PTE的可能；如果出现虚脱/低血压，不能解释的低氧血症、颈静脉怒张、右心奔马律等，应高度怀疑大面积PTE，此时需要进行某些常用的实验室检查并进行综合分析，协助进行临床评价。

2.利用常规检查对患者进行进一步筛查：心电图（ECG）、X 线胸片、动脉血气分析、D—二聚体是急诊科必备的几项基本检查手段，可以在短时间内完成并得到结果，协助初步疑诊PTE或排除其他疾病。

ECG 改变可作为诊断的参考依据，尤其是出现比较有意义的S ⅠQⅡTⅢ型改变，无其他原因解释的窦性心动过速，T波倒置和ST段下降，QRS电轴右偏，完全性或不完全性右束支传导阻滞，低电压，假性心肌梗死图型，肺型P波，心律失常等更应引起初诊医师的重视。

肺血管床堵塞15%以上即可出现低氧血症，低碳酸血症，P(A—a)O2增大，对PTE的诊断具有高度的提示价值。

胸部X 线平片多有异常表现，尤其应该注意的改变是区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加、肺野局部浸润性阴影、尖端指向肺门的楔形阴影、肺不张或膨胀不全、一侧膈肌抬高、肺动脉段膨隆以及右心室扩大征、少至中量胸腔积液征等。

仅凭X 线胸片虽不能确诊或排除PTE，但在提供PTE线索和除外其他疾病方面具有重要作用。

越来越多的证据表明，D—二聚体检测在排除PTE方面有着重要作用。

D—二聚体对PTE 诊断的敏感性达92%～100%，若其含量低于500μg/L，可基本除外急性PTE。

酶联免疫吸附法（ELISA）是较为可靠的检测方法。

但其特异性较低，临床上应进行综合分析。

一些新的9 :二聚体检测方法提高了敏感性，降低了假阴性率的发生。

对于新的第二代快速D—二聚体检测方法的meta分析结果敏感性为87%～98%，但是特异性不高。

应该在对临床表现做出评价分析后行血D—二聚体检测，D—二聚体检测若其含量低于500μg/L，可基本除外急性PTE，可以避免不必要的影像学检查。

如发现以上临床症状、体征，特别是高危病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，并结合动脉血气分析、心电图、胸部X线平片等检查进行初步评价。

血浆D—二聚体对急性PTE有较大的排除诊断价值。

（二）对疑诊病例合理安排进一步检查以明确PTE诊断
核素肺通气/灌注扫描是PTE重要的诊断方法。

典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。

螺旋CT和电子束CT肺动脉造影（CTPA）能够发现段以上肺动脉内
的栓子，是PTE的确诊手段之一。

磁共振成像（MRI）对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，适用于造影剂过敏的患者。

肺动脉造影为PTE诊断的经典与参比方法。

但其为一种有创性检查技术，有致命性或发生严重并发症的可能性，故应严格掌握其适应证。

在急诊情况下，一旦高度疑诊PTE即应进行急诊影像学检查。

急诊影像学检查对于危及生命的可疑PTE患者意义重大，最近英国胸科协会（BTS）提出“每一个急救中心应制定一个策略，为有生命危险的PTE患者安排急诊检查”，这一点对大多数医院而言是可以做到的。

1.床旁经胸超声心动图检查作为急诊检查的手段之一，由于其无创伤性，简便易行、可随时在床边进行，为急性PTE的诊断提供了重要依据。

心脏超声可以直接显示肺动脉主干及其左右分支的栓塞，实时、动态观察左、右心室功能和估测肺动脉压力。

如果右房/右室的明显扩大，伴室间隔运动异常及腔静脉扩张淤血，提示存在明显的血流动力学改变。

超声心动图如果出现典型的节段性室壁运动异常表现往往提示急性心肌梗死，具有重要的鉴别诊断意义。

外周血管超声检查可探测到较大的下肢深静脉血栓，在怀疑PTE的患者中以下肢超声检查作为临床DVT的最初检查，可以减少对肺部影像学检查的需要。

因此，床旁超声检查是急诊情况下最重要、最实用的诊断和协助进行治疗决策的工具。

2.肺核素显像仅能在少数患者中确诊或排除PTE，正常的肺核素显像结果能否排除PTE 还没想到普遍认可。

反之，通常认为高度可能性的肺核素显像结果可以诊断PTE。

国外一项资料显示，许多医院在很多情况下不能及时完成并报告结果，甚至有很多单位没有急诊服务，限制了在急诊领域的应用。

传统的肺动脉造影一直被认为是诊断PTE 的金标准，但并非所经验有限再加上临床医师认为它是一项有创的检查等原因，限制了肺动脉造影的推广应用。

3.CTPA的出现带来了一次诊断技术上的革命，它作为一种辅助检查手段已日益替代其他影像学检查，并且在一些医院可以安排急诊检查。

CTPA能准确地显示近端血栓和急性右心室扩张，偶尔还能显示室间隔移位。

通过CTPA还可以做定量分析，分析结果与临床严重程度有很好的相关性。

CTPA能直接显示血管内血栓，同时还可以显示继发效应，例如楔形阴影或特征性右心室改变。

多层扫描在进行CTPA的同时还可以行选择性下肢静脉显像。

CTPA被推荐为首选的肺部影像学检查，高质量CTPA检查阴性的患者不需要做针对PTE的进一步检查或治疗。

（三）寻找PTE的成因和危险因素
对某一病例只要疑诊PTE，即应明确是否并存DVT，检查手段包括超声技术、/01
体阻抗容积图（IPG）、放射性核素静脉造影和静脉造影等，其中静脉造影是诊断DVT 的金标准。

（四）PTE的临床分型
1.大面积PTE（massive PTE）：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg,或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。

须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降。

2.非大面积PTE（non—massive PTE）：不符合以上大面积PTE 标准的PTE。

此型患者中，一部分人临床上出现右心功能不全表现或超声心动图表现，有右心室运动功能减弱，归为次大面积PTE （submassive PTE）亚型。

慢性血栓栓塞性肺动脉高压：存在呈慢性、进行性病程经过的肺。