躯体症状与抑郁焦虑PPT课件

HAMD17总分的平均分
躯体症状与抑郁焦虑的严重程度有关
• 一项纳入917例精神科抑郁症患者的前瞻性观察研究，调查躯体症状对亚洲抑郁症 患者急性发作治疗后的严重程度和病程的影响
抑郁严重程度
躯体症状越严重，抑郁症严重程度越重
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Diego Novick, et al. Journal of Affective Disorders. 2013; 149: 182-188
常见神经系统疾病和心血管疾病 伴发抑郁焦虑比例较高
PD伴抑郁患病率7%-76%
AD伴抑郁患病率约30%-50%
多发性硬化伴抑郁 患病率19%-54%
帕金森病(PD)
阿尔茨海默病(AD)
冠状动脉疾病伴抑郁 患病率17%-27%
多发性硬化(MS)
焦虑抑郁人群
冠状动脉疾病
急性心肌梗死
急性心肌梗死伴抑郁 患病率16%-45%
建立有效、优化的焦虑抑郁管理模式
• 为医生提供客观参考，协助医生做出临床判断，帮助医生管理患者 • 检查和评估不能取代精神科医生的作用和价值，临床医生拥有最终的决策权
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Kurian BT, et al. Curr Psychiatry Rep. 2012;14(4):370-5.
评估的要素
• 躯体症状的性质 • 焦虑抑郁症状严重程度 • 药物的耐受性 • 抗抑郁剂的剂量 • 治疗的安全性 • 治疗的依从性 • 治疗的有效性
• 癫痫伴发抑郁比例 高 ， 且 增 加 10 倍 自杀风险
PSD：卒中后抑郁 AD：阿兹海默病
Evans DL, et al. Biol Psychiatry. 2005 Aug 1;58(3):175-89.
其他疾病
• 抑郁是2型糖尿病的 独立风险因素，导致 患者口服降糖药依从 性低下，血糖控制不 佳，医疗费用增加， 加快微血管疾病和大 血管疾病进展，致残 以及死亡
癫痫
癫痫伴抑郁患病率8%-48%
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中国综合医院患者 抑郁焦虑障碍患病率高，识别率低
发表 年份
作者
医院
诊断工具/ 抑郁障碍 诊断标准 患病率
焦虑障碍 患病率
抑郁焦虑 识别率
样本量
发表杂志
北京、上海、广州、 2012 何燕玲 成都和长沙，15家
三甲综合医院
2011
黄雨兰
成都，3家三甲综合 医院
MINI DSM-IV
综合医院经常遇到各种躯体不适患者
头痛、背痛、各种 躯体痛
失眠、早醒
胸闷
特别容易疲劳， 休息也不能缓解
食欲减退，体重下降
江开达. 中国抑郁防治指南. 北京：北京大学医学出版社. 2007,6.
注意力不集中，记忆力下降
6
患者在各科就诊的主诉症状与体征
失眠、早醒、头晕、头痛、 记忆力下降,各种不明原因疼痛
1. Madhukar H. Trivedi J Clin Psychiatry. 2006; 67[suppl 6]: 27-32 2. Diego Novick, et al. Journal of Affective Disorders. 2013; 149: 182-188
超过1/2的抑郁症 患者主诉多种 躯体症状
3
Diego Novick, et al. Journal of Affective Disorders. 2013; 149: 182-188
躯体症状 往往是患者就诊的常见原因
躯体症状
65%
超过2/3
超过1/2
有研究显示高达 65%的抑郁症患者 具有躯体症状
有超过2/3的 抑郁症患者只 主诉躯体不适
目录
• 综合医院抑郁焦虑的特点 • 何为基于评估的治疗(MBC) • MBC在综合医院焦虑抑郁处理中的实施流程
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合理的检查和评估对临床实际工作的益处
对于心理精神专科 •排除神经系统器质性病变的可能 •明确核心症状群 •节省就诊时间 •增加了与其他科室的合作 •改善治疗结局
对于其他科室/社区的益处 •协助筛查抑郁症、焦虑症 •降低误诊率 •节省就诊时间 •引导使用咨询会诊资源 •协助开展后续治疗
– 老年患者对药物的部分不良反 应较敏感(如低血压、抗胆碱能 作用)
Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder . 2010
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产品 左洛复 赛乐特
黛力新
怡诺思 来士普 欣百达
常用抗抑郁剂的适应症
通用名 盐酸舍曲林
盐酸帕洛西汀
氟哌噻吨美利曲辛片
• 通过有针对性的检查和评估，帮助临床医生准确、有效地识别 功能性和非功能性躯体症状；
• 协助医生准确制订和及时地调整治疗方案，帮助患者获得最佳 预后1
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1. Harding KJ, et al. J Clin Psychiatry. 2011;72(8):1136-43. 2. Morris DW, et al. FOCUS. 2012;10(4):428-33.
• 肿瘤伴抑郁患者治疗 依从性差，预后不良 ，死亡率增加
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总的特点
1. 综合医院患者的抑郁发病率高 2. 综合医院患者的抑郁识别率低 3. 抑郁严重影响躯体疾病的预后
如何简单、快速识别和治疗抑郁患者？
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目录
• 综合医院抑郁焦虑的特点 • 如何进行评估？ • 临床处理的大致流程
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检查、评估的意义
– 三环类药物需要监测心电图、心率及血压
三环类抗抑郁药物： 如阿米替林、地昔帕明1 、黛力新(三环类美利 曲辛和抗精神病药氟哌噻吨的合剂2)等
1、Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder . 2010
达到满意疗 效的患者，进 行长期随访， 以预防复燃复 发
1. Morris DW, et al. FOCUS. 2012;10(4):428-33 2.APA Practice Guideline for 2th1e
Treatment of Patients With Major Depressive Disorder . Third Edition. 2010
如阿米替林地昔帕明1practiceguidelinemajordepressivedisorder说明书抑郁合并躯体疾病及老年患者用药需注意药物相互作用practiceguidelinemajordepressivedisorder老年人用药需注意药物相互作用及不良反应识别老年患者躯体状况非常重要关系到对抗抑郁药物的选老年患者对药物的部分不良反应较敏感如低血压抗胆碱能作用抑郁合并躯体疾病需注意药物相互作用认识及确认患者的躯体情况与抑郁之间的相互作用非常重要临床评估应考虑抗抑郁药物及治疗躯体疾病的药物之间任何可能的相互作用产品通用名中国适应症盐酸舍曲林抑郁症包括伴随焦虑有或无躁狂史的抑郁盐酸帕洛西汀治疗各种类型的抑郁症包括伴有焦虑的抑郁症及反应性抑郁症治疗伴有或有不伴有广场恐怖的惊恐障碍治疗社交恐怖症社交焦虑症轻中型焦虑抑郁虚弱神经衰弱心因性抑郁抑郁性神经官能症隐匿性抑郁心身疾病伴焦虑和情感淡漠更年期抑郁嗜酒及药瘾者的焦燥不安及抑郁
2、黛力新®说明书
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抑郁合并躯体疾病及老年患者用药， 需注意药物相互作用
• 抑郁合并躯体疾病需注意 药物相互作用
– 认识及确认患者的躯体情况与 抑郁之间的相互作用非常重要
– 临床评估应考虑抗抑郁药物及 治疗躯体疾病的药物之间任何 可能的相互作用
• 老年人用药需注意药物相互 作用及不良反应
– 识别老年患者躯体状况非常重 要，关系到对抗抑郁药物的选 择
疼痛也是抑郁症患者的常见躯体症状
焦虑抑郁患者中
35%患者不 伴有疼痛
65%患者 伴有疼痛
焦虑抑郁患者的 疼痛症状包括：
头痛 背痛 颈痛 四肢/关节痛 胸痛 骨盆疼痛 腹痛 全身痛
发生率不受精神科专业机构、初级保健机构的影响
10
Bair MJ. Arch Intern Med .2003, 163:2433-2445.
躯体症状
头痛 疲倦 睡眠紊乱 头晕 躯体疼痛感觉 胃肠道系统症状 性功能障碍 月经异常 坐立不安 出汗
Adapted from:
8
DSM-IV-TR™. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000.
Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.
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Morris DW, et al. Curr Psychiatry Rep. 2011;13(6):446-58.
目录
• 综合医院抑郁焦虑的特点 • 如何进行评估？ • 临床处理的大致流程
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实施流程：在全面评估的基础上选择药物， 并根据评估结果调整治疗方案
筛查
选择 初始治疗
监测进展 长期监测 调整治疗 维持治疗
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Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder . Third Edition. 2010
对于曾患高血压、心血管疾病的患者， 使用三环类药物需监测生命体征
• 对于曾患高血压或心血管疾病的患者，使用特定抗抑 郁剂时需注意监测生命体征1：
躯体症状与焦虑抑郁
广东医科大学附属医院精神心理科
1
目录
• 抑郁焦虑的特点 • 如何进行评估 • 临床处理的大致流程
2
到综合医院就诊患者的特点
• 躯体症状是促使患者到综合医院就诊的 主要原因
• 患者就诊的原因常以躯体主症状为主， 往往忽视或掩盖了其情绪问题
• 通常就诊于内科系统，往往在经历了多 个专科的诊疗和检查无效后，方求诊于 心理精神科
卒中ห้องสมุดไป่ตู้抑郁
卒中后抑郁患病率20%-72%
神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组. 中华内科杂志.2011;50(9):1-7 Rudisch B, et al. Biol Psychiatry. 2003 Aug 1;54(3):227-40. Thombs BD, et al. J Gen Intern Med. 2006 Jan;21(1):30-8.
抑郁识别—90秒钟问诊法
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药物治疗是焦虑抑郁急性期重要治疗手段
治疗措施
疾病严重
药物治疗 心理治疗 药物联合心理治疗
ECT
轻中度
选择
选择
对存在心理社会或人际 关系问题、心理冲突、 或伴发人格障碍的患者
可能有效
对特定患者可 选择
重度 不伴精神病性症状
选择
不选择
选择
选择
重度 伴精神病性症状
选择，抗抑郁和 抗精神病药联合
MINI DSM-IV
时点患病率， 8.57%
-
(抑郁障碍共 病率49.4%)
16.5%(焦虑)
终身患病率， 9.34%
时点患病率， 时点患病率，
19.33%
14.10%
终身患病率， 终身患病率，
24.61%
15.17%
29.63%
8,487 1,780
中国心理卫生 杂志
临床精神医学 杂志
2011
史丽丽
癔球、吞咽梗阻感、返流、 胸骨后烧灼痛
长出气, 过度换气
不明原因胸痛、 胸闷、 心悸、气短,早搏
“躯体化表现”以及焦虑
抑郁核心症状
腹胀、食欲差、腹痛无固定 点、便秘、功能性腹泻
常常掩盖抑郁核心症状
血糖波动 经前期紧张
皮肤瘙痒症
更年期症状
尿急,尿频,性功能障碍
7
躯体症状覆盖多个器官、系统
情感症状
抑郁心境 快感缺乏 绝望感 自我评价低 记忆受损 注意受损 焦虑 愤怒、易激惹 淡漠
治疗
不选择
选择，抗抑郁和抗精神 病药联合治疗
选择
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Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder . Third Edition. 2010
强调选择抗抑郁剂时需综合考虑
• 患者的偏好 • 既往治疗反应 • 相对的有效性及效果 • 安全性、耐受性及预期副作用 • 共患精神疾病及躯体疾病 • 潜在的药物相互作用 • 半衰期 • 费用
利用工具快速 识别出需要治 疗的人群 （如PHQ-9)
医生面谈确诊
在全面评估的基 础上选择药物
•既往用药史 •预期有效性 •耐受性 •合并用药情况
•合并躯体疾病或其 他精神疾病
•安全性
确定与临床决策 相关的评估点（如 第2、4、6、9、12 周）
评估症状、耐受 性药物剂量、安全 性、依从性
根据评估结果及 时调整治疗
北京，1家三甲综合 医院
MINI
14.7%
8.2%
18.90%
621 协和医学杂志
2010
张素辉
北京，3家三甲综合 医院
MINI DSM-IV
13.56%
-
19.4%(抑郁) 1828
中国心理卫生 杂志
2009
史丽丽
北京3家三甲综合医 院神内科
MINI
20.2%
9.1%
34.9%
529
中国心理卫生 杂志
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抑郁焦虑严重影响各种躯体疾病的预后
心脑血管疾病
神经系统疾病
• 抑郁使冠心病发病 风 险 增 加 1.64 倍 ， 使缺血性心脏病的 风险增加1.5-2倍
• 与 PSD 不 伴 抑 郁 的 患 者 相 比 ， PSD 伴 抑郁患者的死亡率 增加，抑郁可能会 增加脑血管疾病的 风险
• AD伴抑郁患者的 死亡率增加
4
用PHQ-9发现有抑郁症状的比例(%)
各种躯体不适患者出现抑郁症状的比例
50.0%
86.7%
53.7%
47.8%
头晕待查
睡眠障碍
各类头痛
其他*
*其他包括周围神经病变、肢体不明原因发麻、癫痫、帕金森病等
PHQ-9：9条目患者健康问卷
5
胡满基, 等. 上海精神医学. 2009; 21(3): 156-159.