医疗机构依法执业自查报告多篇

医疗机构依法执业自查报告多篇
为进一步加强遂宁市医疗机构依法执业，保障人民群众健康权益，根据市和计划生育委员会《关于开展医疗机构依法执业专项监督检查工作的通知》和我省依法治医工作要求，近日全市城区范围内开展了一次医疗机构依法执业专项监督检查，现将有关情况总结如下：
一、高度重视，精心组织
市支队及各区县对此项工作高度重视，均制定了详细检查方案，对辖区各类医院进行拉网式检查，市支队按照辖区划分对将支队监督员分成3个检查小组，由市卫计委副主任、综合监督科科长和支队副支队长各带一组，并抽派医学检验、医学影像等相关专家协助，分别对全城区的所有综合医院、专科医院及门诊部进行拉网式检查；各区县均成立了领导小组，分管领导带队参加检查。

二、具体检查情况
1、检查的基本情况
在监督检查期间，全市共出动监督员461人次，车辆128台次，对全市各级各类医院143家进行了依法执业专项监督检查。

主要检查了以下内容：一是医疗机构资质是否合法，使用卫生技术人员资质是否合法；二是医疗执业行为是否合法。

是否严格按照执业登记范围开展诊疗活动；三是精麻药品管理、临床用血等是否规范，是否按规定使用保管书写病历、处方等；四是开展医疗技术是否合法，是否严格按照核准范围开展相应的医疗技术，医疗设备及器械的使用、维护、清洗消毒、卫生防护、质量检测等是否按照国家规定要求，医疗机构出具检查、检验报告是否真实规范。

五是医疗安全工作：医用电梯的维护，医用氧气瓶使用及存放，饮食安全
等工作是否按要求执行，整改不安全隐患。

大英县在这次检查中，除了检
查上述必检内容外，还结合本年度重点检查对各类医院的综合管理、医疗
文书质量、合理用药以及院内公共场所管理进行了检查，并对检查情况在
全县进行了通报。

2、存在的问题
（1）医疗机构资质方面
全市各级医院绝大部分医疗机构具备较强的依法执业意识，机构和相
关人员基本都具备合法资质，能做到严格按照执业范围开展诊疗活动，射
洪县发现1家医疗机构使用非卫生技术人员从事医疗技术工作，目前已经
立案调查，射洪县部分一般乡镇卫生院未取得《母婴保健技术执业许可证》，对0～6岁儿童健康管理服务和孕产妇健康管理服务。

大英县发现
5家乡镇卫生院《医疗机构执业许可证》未及时进行校验，且未亮证、悬
挂在医院醒目位置。

（2）医疗执业行为方面
各级各类医疗机构均严格按照执业登记范围开展诊疗活动，精麻药品
管理较为规范，做到了专人管理，开具精麻药品的医师均通过了培训，考核，取得了处方资格，个别乡镇卫生院、民营医院未建立专门精麻药品出
入库登记薄；临床用血方面，各临床用血单位均成立了由相关领导任组长，相关科室负责人为成员的临床用血管理委员会，临床用血相关工作较完善，均制订了临床用血管理制度手册。

但部分医疗机构特别是二级以下的医疗
机构，例如部分乡镇卫生院和民营医疗机构存在临床用血管理委员会履行
职责不到位的现象，主要表现在：未定期召开临床输血专题会议，没有总结、通报本单位临床用血情况，没有开展临床合理用血、科学用血的教育
和培训，没有临床用血会诊、指导用血记录。

临床用血无有效计划，未结
合实际用血情况科学合理贮血等。

医疗文书方面，绝当部分医疗机构出具
检查、检验报告等医疗文书真实规范。

但也存在个别医疗机构文书书写不规范，比如项目填写不齐全，处方
字迹潦草、医生签名无法辨认或漏签名等。

部分医院外科手术病人未签署
授权委托书；风险告知内容没有条理性，起不到知情谈话预防风险的作用。

医疗机构放射科、检验科方面，射洪县发现1家医疗机构涉嫌未取得《放
射诊疗许可证》开展放射诊疗活动，执法人员发现个别医疗机构放射科防
护设备未正常使用，一些医疗机构特别是部分乡镇卫生院的检验科设备未
按国家规定要求校准和年度强制核定，检验科阳性标本处置不规范。

医疗
废物处置不规范，未使用专用容器。

另外部分医疗机构门诊候诊大厅未办
理《公共场所卫生许可证》。

针对存在的问题，监督员均发出了《卫生监
督意见书》，责令其限期整改到位，并对8家涉嫌违法的`医疗机构进行
调查取证，目前全市共计对8家涉嫌违法的机构进行立案调查。

下一步，全市卫生监督机构还将继续加大医疗机构依法执业检查的力度，特别是对医疗机构的检验科、影像科、妇科、医疗美容科、不孕不育
专业等重点科室的执法力度，发现违法行为将严厉查处，进一步提升各级
各类医疗机构依法执业的意识，不断促进医疗服务市场的规范化，为保障
人民群众的的就医安全保驾护航。

根据×××市卫生局《×××市20XX年基层医疗机构集中整顿工作
实施方案》(卫医发〔20XX〕15号)的工作要求，按照×××县卫生局关
于×××卫生院专项检查发现问题的整改意见，×××卫生院高度重视，
由一把手亲自抓，总负责，开展了严格的自查自纠工作。

一、领导高度重视，成立自查领导小组
于4月19日召开了医疗机构整顿工作会议，学习贯彻《×××市基
层医疗机构集中整顿工作实施方案》，全院医务人员开展医疗卫生法律、
法规学习，把《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士条例》、《处方管理办法》、《病历书写规范》等规范和学习列入对工作人员的绩
效考核中。

成立院长为组长，副院长为副组长，各科室负责人为成员的领
导小组，就卫生院规范依法执业提升医院管理水平开展自查自纠。

二、坚持依法执业，规范执业范围
1、卫生院各科室严格按照《医疗机构执业许可范围》从事执业活动，无超诊疗科目行医现象。

2、卫生院现有工作人员48人，执业医师、执业助理医师13人，执
业护士14人、药剂师6人、医学影像技术人员2人、检验技术人员1人，严格无证及非卫生技术人员单独从事医疗活动。

3、卫生院会诊严格按《医疗外出会诊管理暂行规定》执行。

4、没有违法、违规发布医疗广告。

5、取缔未经许可擅自开设的口腔科门诊。

6、规范医疗文书的书写与管理，医疗文书及时、准确、完整、规范。

病历、处方、护理记录必须照卫生部制定的《病历书写基本规写，并在规
定的时间内完成，不得随意变更格式或简化项目、内容、不得延误完成时间。

范》、《中医病历书写基本规范》、《处方管理办法》等进行规范书三、认真落实基本药物制度
×××卫生院全部药品均为国家基本药物，辖区服务站和村卫生室药品供应由医院统一网上采购配发，实行零差率销售，无假劣、过期、失效药品。

四、落实消毒隔离制度，杜绝感染事故发生
严格执行注射操作规程，做到“一人一针一管一用一消毒”，杜绝医疗用品复用。

定期开展消毒与灭菌效果检测，并建立记录。

严格落实医院感染和传染病报告制度。

所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。

总之卫生院对规范执业高度重视，狠抓落实进一步规范执业行为，为提高医疗质量打下扎实的基础。

根据安吉县卫生监督所布置的《安吉县卫生和计划生育局关于印发20XX年安吉县打击非法行医和医疗机构依法执业守护健康行动工作方案的通知》（安卫计（2023）21号）文件要求，xx学校医务室于6月3日组织对本单位依法执业情况进行自查，现将自查结果汇报如下：
1、规范执业，规范行医，强化管理。

严格执行有关法律法规，严格执行医疗机构准入制度和医务人员准入制度，我校医务室的《医疗机构执业许可证》按期校验均在有效期内，并严格按照《医疗机构执业许可证》的执业范围开展诊疗活动，无擅自扩大诊疗科目、无聘用无证人员；工作人员人均有备案，临床、医技人员均依法取得执业证、资格证均在许可的范围内开展工作，确保医疗安全；此外还加强工作人员个人防护措施，配备防护手套、防护口罩等用品；定期对
医务人员进行医疗管理法律法规、规章和诊疗护理规范培训，以及医疗服
务职业道德教育。

2、在门诊诊疗方面，日常管理井然有序
为病人提供了良好的就医环境，医护人员统一着装，佩带格式统一的
上岗证，内部环境整洁，科室布局合理，标识清晰。

3、严格医疗质量管理
重视医疗生产安全；制定医疗安全管理制度、医疗质量保证方案，重
大医疗过失行为和医疗事件报告制度并进行了挂墙亮化公示。

4、加强处方药品管理
将药品分类管理的各项监管工作纳入年度工作计划、结合日常监管和
各种专项检查，使药品分类管理监管工作经常化、制度化、规范化，提高
监管水平；所有药械出入库均有记录。

5、院感管理方面。

一、由门诊医师兼职负责院内感染监控管理工作，进一步完善了院内
感染监控管理组织建设，制定医院感染制度和监控措施及院感在职培训工作。

二、做好对重点科室，如：治疗室、配制室等科室的消毒、监控工作；严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种医疗物品进行消毒、灭菌，并认真
定期开展消毒、灭菌效果监测工作，做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、
紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。

三、完善医疗废物交接制度、存储制度、运转制度安全防护制度等，按照医疗废物处置流程。

6、传染病报告管理。

为强化传染病管理工作，我校医务室制定并完善了以下制度，以确保
该项工作顺利实施：《法定传染病疫情报告制度》、《传染病病例登记和
转诊制度》、《传染病相关知识培训制度》等。

经过此次依法执业情况自查，我校医务室能严格遵守国家的法律法规，依法行医，规范执业，执业活动符合执业校验标准，进一步完善了医疗服
务水平和管理规范、提高了服务意识、优化了服务流程、增强了服务技能；为确保学校师生身体健康和学校传染病防控提供了坚实的保障；但是，由
于各种主、客观条件的限制，我们的工作肯定还有许多不足之处，在今后
工作中，不断完善，更好的为学校师生服务。

为进一步规范我县医疗机构依法执业行为，积极贯彻落实《执业医师法》、《母婴保健法》、《医疗机构管理条例》、《医疗卫生机构医疗废
物管理办法》等法律法规，保障医疗安全，加强医疗废弃物监管，切实保
障人民群众的健康权益和就医安全，在20XX年我县以着力长效监管机制
建设为工作目的，通过开展医疗机构“依法执业报健康”行动、公立医疗
机构专项监督检查、医疗机构不良执业行为记分管理等有效措施，进一步
提高了我县医疗卫生机构依法执业水平，并取得了一定的成效。

现将我县
工作开展情况汇报如下：
一、我县现状
二、主要工作开展情况
（一）提高认识，落实监管职责
我县历来重视对医疗市场秩序的维护和监管，县政府、卫生局两级领
导紧密结合医药卫生体制的要点，将医疗机构依法执业作为规范医疗市场
秩序，保障医疗安全，维护社会和谐稳定，促进我县社会经济又好又快发
展的高度来认识，根据省、市下达的工作要求，由局医政科、疾控监督科
和卫生监督所紧密合作，齐抓共管，切实落实监管职责。

（二）强化监管，规范执业行为
在日常监管中，我县以乡镇卫生院（社区卫生服务中心、站）、个体
诊所、村卫生室作为监管重点对象，以医疗机构许可证管理、人员依法执
业情况、医疗广告发布情况为重点检查内容，通过严把许可校验、强化医
务人员法制意识等方式方法，进一步规范医疗机构执业行为。

一是严把医
疗机构执业许可校验关。

在医疗机构执业许可年审校验时，将医疗机构开
设诊疗科目是否与核准科目相符，名称与核准名称是否一致，医护人员是
否持证执业等作为审核关键要素，发现有违规违法现象的一律不予校验。

二是加强对医护人员法律法规知识培训，提高依法执业意识。

一方面对医
疗机构负责人进行培训，强化责任意识，另一方面医疗机构内部对医护人
员进行培训，提升医疗机构整体法制意识。

三是加大日常监管力度，对非法、违法行医行为进行及时查处。

特别是对聘用非卫技人员、跨专业执业、开设未核准诊疗科目等情况进行严肃处理。

四是进一步巩固和提高我县中
小型医疗机构执业分级监管工作，建立长效管理机制。

目前除县属4家医
疗机构外，应开展依法执业分级监管的中小型医疗机构共31家。

已开展
31家，量化分级实施率100%，其中2家为规范级，29家为合格级。

（三）注重实效，推进医废处Z规范化建设
我局积极从我县实际出发，注重实效，采取监督执法与加强整改相结
合的原则，逐步规范我县医疗机构医疗废物的处Z行为。

一是重点加强了
对乡镇卫生院医疗废物处Z的规范化建设，严格按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的要求，监督乡镇卫生院落实
对医疗废物的管理职责，规范分类收集和运送程序，规范建设医疗废物的
暂时储存设施、设备。

杜绝医疗废物的随意流失、泄露和扩散现象。

二是
对县属医疗机构医疗废物收集、运送、贮存、处Z等重点环节开展监督检查。

三是对医疗废物集中处Z单位加强指导和监管。

对医疗废物集中处Z
单位的处Z能力进行评估，全面掌握处Z设施建立和运行情况。

（四）加强自查自改，落实整改要求
我局领导班子高度重视医疗机构依法执业规范情况，在市卫生局上半
年督查后，及时召集卫生局、卫生监督所和各医疗机构相关负责人，根据
督查发现的问题，共同商讨整改方案，落实各项整改责任，明确了以卫生
局督查整改、卫生监督所指导整改、医疗机构落实整改的任务要求。

一是
严格执行各项工作制度、流程，完善台账资料。

进一步建立健全了相关工
作制度、流程及规章制度，且制度、流程在相应的诊室上墙明示，使医务
人员工作有章可循，操作有据可依，加强了医务人员的工作责任心和卫生
安全意识，切实落实“定人、定岗、定职责”的三定原则。

完善医疗废物
交接登记、院感防控监测登记、医疗器械消毒登记、医务人员院感防控知
识培训记录等台帐资料，对格式不正确、登记不详细的登记表格进行修改，做到每项工作均有记录。

二是现场指导整改，及时跟踪整改进程。

根据市卫生局医疗机构依法执业督查情况的通报以及督查组现场检查
整改意见，我局及时对存在问题进行逐项督促整改。

县卫生监督所承担指
导整改职责，依据《执业医师法》、《医院消毒供应中心管理规范》、
《医疗机构医疗废物处Z规范》、《发热门诊设Z规范》等法律法规、规
章的规定，到各医疗机构进行现场指导。

在医疗机构现有条件下，充分利
用可利用的人力、物力资源，与医疗机构切实解决存在的问题。

同时加大
对医疗机构的监管力度，跟踪整改进程。

至目前，相关医疗机构已完善了
部分设施设备，如县中医院已将注册地址与执业地址不符的医务人员进行
重新注册，对医疗废物处Z加强管理，规范院内医疗废物运转流程，暂存
处警示标示进行改正，增设暂存处防蝇设施，建立医疗废物应急预案；县
人民医院加强了对内镜室、口腔科的消毒管理，制定相关工作制度和工作
流程，加强对医务人员院感防控知识培训，对消毒供应室进行整改，设Z
污染区与清洁区之间的缓冲区，安装防尘防蝇设施。

（五）转变监管模式，落实不良行为记分管理
根据省、市文件要求，我县充分领会上级文件精神，结合我县实际，
积极开展医疗机构不良执业行为记分管理工作。

一是加强学习，提高认识。

局领导班子高度重视医疗机构不良执业行为记分管理工作，认真学习文件，领会精神实质，统一思想认识，制定我县医疗机构不良执业行为记分管理
工作实施方案和内容。

二是落实职责，明确分工。

县卫生局确定县卫生监
督所作为县属医疗机构的记分管理具体部门，及时将医疗机构不良执业行
为和记分情况上报县卫生局医政科，由县卫生局定期向社会公布。

做好的
上下沟通、收集、报告等工作。

县卫生局相关科室、县卫生监督所按照责
任分工实施医疗质量管理、监督执法。

三是加强监管，促进提高。

县卫生
局相关科室、卫生监督所将采取日常监管、专项督查、暗访、定期与不定
期抽查相结合等多种形式，对医疗机构进行随机监督检查，并将记分管理
将作为卫生行政部门对医疗机构进行校验的重要依据，不良执业行为记分
情况作为医疗机构年度校验必须提交的材料之一、通过监管，提高医疗机
构的质量水平、管理水平、服务水平，提高群众满意度。

三、存在问题和困难
经过开展系列整治和有效监管，使我县的医疗机构依法执业和医疗废
物规范处Z情况得到进一步规范。

但是因为人员编制、工作经费、等原因，
还是存在以下几点问题：一是乡镇卫生院执业医师、执业护士人数不足，个别乡镇卫生院还是存在“一人多用”跨专业执业的现象。

二是医疗机构对医护人员法律法规知识培训力度和次数不够，医护人员法制意识需要提高。

三是县内医疗废物集中处Z单位虽然持有经营许可证，但许可项目中不包括医疗废物处理。

集中处理单位焚烧炉趋于老化，对处Z能力带来一定影响。

四是本岛以外的乡镇卫生院由于交通不方便，医疗废物不能集中处Z，各乡镇卫生院自行焚烧销毁处Z不规范，如医疗废物产生量少，存在暂存日期超过两天的现象。

四、下一步工作打算
（一）加强领导，提高认识，结合医药卫生体制，进一步提高医务人员依法执业自觉性，落实院感防控和传染病防治相应措施。

（二）进一步贯彻落实《执业医师法》、《母婴保健法》、《医疗机构管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法律法规，规范医疗机构执业行为。

（三）坚持标本兼治，着力长效监管机制建设。

结合《浙江省医疗机构不良执业行为记分管理暂行办法》，探索对医疗机构的长效监管模式。

（四）维护医疗市场秩序，加大对有证医疗单位的监管力度，对中小型医疗机构根据已评定的量化分级等级，实行分类监管。

为贯彻落实县食品药品监督管理局对我院药品、医疗器械质量检查，保障人民群众使用医疗器械安全有效，规范药品使用和管理。

医院成立了以分管院长为组长的自查小组，按照《药品管理法》《药品使用质量管理规范》《规范药房的标准》逐一自查，逐一对照，自查小组做了大量细致的自查工作，自查报告如下：
一、机构、人员与制度：
我院具有《医疗机构执业许可证》等合法资质。

设立了药品质量管理
机构，由分管院长、药事部门负责人、药房负责人、质量负责人、采购员
组成，明确各级人员和机构的职责。

同时，已制定的各项质量管理制度，
建立了继续教育培训计划，提高人员素质，对从事药品工作的直接接触药
品的人员每年都进行健康体检，并建立健康档案，确保药品使用过程中安
全有效。

二、采购与验收：
严格按照卫生局制定的药品集中采购制度进行药品采购。

从具有药品
生产、经营资格的企业购进药品;药品入库验收严格按照标准操作规程进行，严格按法定质量标准和质量条款对购进药品、售后退回药品的质量进
行逐批验收。

三、落实规范药房管理制度：
严格按照规范药房的标准，对全院的药房、药库及门诊部药房进行管理。

四、药品储存与养护：
仓库分为药品库、医疗器械库，各库均分合格区、待验区、不合格区、退货区，各区按规定实行色标管理，即合格区为绿色，待验、退货区为黄色，不合格区为红色。

在验收合格后，严格按照药品储存、养护制度对药
品专库、分类存放，根据药品储存条件和要求储存于相应的库区，将药品
与非药品、内用药与外用药、处方药与非处方药之间分开存放，易串味的
药品及危险品与其它药品分开。

药品按批号、有效期集中堆放，按批号及
效期远近依次或分开堆码，对近效期药品每月填报效期表。

五、药品的调配：
药剂人员调配药品时，必须凭注册的执业医师开具的处方进行，非经
医师开具处方不得调配药品，药品调配工作严格按照四查十对的要求进行
调配，发放应当遵循“先产先出”，“近效期先出”和按批号发放的原则。

六、不良反应监测：
建立药品不良反应监测管理小组，指定专职或兼职人员负责药品不良
反应报告和监测工作，建立和保存药品不良反应监测档案，主动收集药品
不良反应，通过国家药品不良反应监测信息网络报告，报告内容应当真实、完整、准确。

七、特殊药品：
特殊管理药品具有符合规定的安全储存措施，实行双人双锁，帐物相
符等五专管理。

购入特殊药品应实行货到即验、双人开箱、清点到最小包装，并有专用验收记录，退回、过期失效、不合格的特殊管理药品及按规
定收回的废弃物等应在卫生部门监督下销毁，销毁记录应符合要。

八、检查中发现的问题：
通过自查小组对医院使用药品各个环节，质量管理工作进行自查，从
人员机构、管理制度、硬件设施、管理记录等方面进行全面细致的自查，
基本上能达到药品使用质量管理规要求，但也发现了些不足之处，药库、
药房、门诊部药房等涉及药械的个别地方，卫生较差，药品排列不整齐，
排序不够规范，分区不够明显，书写记录不够详细等不足之处。

责令各站、组、科室人员务必按制度认真整改，并落实到人。