疑难病例讨论制度书写规范
病例讨论制度
病例讨论制度（一）疑难病例讨论制度入院7天内没有明确诊断或诊疗方案难以确定、未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症、住院期间实验室检查有重要发现，将导致诊断、治疗的变更等情况须进行疑难病例讨论：1.由科主任或副主任以上医师主持，全科人员参加。
必要时可邀请相关科室人员或机构外人员参加。
2.讨论前，负责床位的实习医师、住院医师或进修医师收集齐病例资料，住院医师汇报病史，介绍病情和诊疗过程；主治医师应详细分析病情，提出讨论目的及观点；科主任或副主任、主任医师结合国内、外资料综合分析制订诊治措施。
3.讨论记录应在讨论当日完成，分别计入病程记录和专设的讨论本中。
主持者在记录中需审核并签字。
4.参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。
（二）术前讨论制度为了降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行术前讨论。
除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。
术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。
全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。
患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。
如新开展的手术或重大手术则要求麻醉医师及有关人员要参加。
讨论时，必须事先做好准备，主管医师应收集齐备有关材料加以整理(必要时作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备)。
讨论时由科主任或科主任委托的主持人（副主任医师以上）主持，主管医师报告病案（包括一切检查资料），提出诊断、鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由主管主治医师补充。
4.术前讨论重点为术前评估、术前准备、手术方案，预计术中和术后可能出现的意外及其并发症，订出手术方案、术后观察事项、护理要求以及相应的预防措施等。
麻醉科疑难危重病例讨论书写规范
麻醉科疑难危重病例讨论
书写规范
（依照安徽省《病历书写规范》，安徽省《临床麻醉管理规范与技术常规》制定）
一、讨论相关情况：讨论时间地点，参与人员与专业技术职务
二、病人基本信息：科室，床号，住院号等
三、入院诊断
四、病情简介：简要病史，主要辅助检查，诊断，手
术方式等
五、讨论记录：
１、汇报病史：①简要病史，住院治疗经过，术前准备
情况，体格检查，主要辅助检查
②诊断，合并症，手术方式
③麻醉诊断：ＡＳＡ分级，心功能分级
④治疗：即麻醉方案，包括麻醉方法，监测项目，
输液输血，术后转归等
⑤麻醉中需要注意事项和需要讨论解决的问题，
并发症处理方案，需要协助内容
２、参与讨论人员发言记录
３、总结意见记录：包括麻醉方式，主要监测项目，合并症处理，需要注意的问题，需要参与协助会诊科室的沟通
六、记录人、主持人签名。
疑难病例讨论制度(15篇)
疑难病例讨论制度（15篇）疑难病例讨论制度（通用15篇）疑难病例讨论制度篇1疑难病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全。
是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。
一、疑难病例讨论范畴：入院3天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。
二、疑难病例讨论，先进行科室内讨论，由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，有关医护人员尽可能参加。
如需多科讨论，由科主任提出，经医务科同意，由医务科召集举行几个科室联合或院内病例讨论。
三、举行疑难病例讨论前应充分做好准备工作。
经治医师应尽可能全面收集与患者病情相关资料。
必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。
讨论时由经治医师简明介绍病情及诊疗经过。
主治医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。
参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情提出可行性的.诊疗建议。
最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。
讨论由经管医师负责记录和登记。
四、院级疑难病例讨论由科主任向医务科提出申请，并提前将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科。
由医务科根据具体情况，确定会诊时间，邀请相关科室人员参加病历讨论，必要时主管院长参加。
若病情需要或因患者家属请求，也可邀请院外专家参加。
科室均要负责做好疑难危重病例讨论记录。
五、疑难病例讨论记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人签名。
医院疑难病例讨论制度
疑难病例讨论制度目的：规范疑难病例讨论，保证医疗质量和安全。
范围：各临床科室。
定义：指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。
标准：（一）科室疑难病例讨论：临床科室每月至少组织2次疑难病例讨论。
1、病例选择：入院1周未明确诊断、住院1月治疗效果不佳、特级护理持续1周以上或一级护理持续2周以上时,均应组织科内会诊讨论，以尽早明确诊断，确定治疗方案。
2、准备工作：主管医师须事先收集、完善病历资料，明确讨论目的，告知患者或家属，做好讨论前准备。
3、参加人员：科主任或主任医师（副主任医师）主持,科室初、中、高三级医师、护士长或责任护士参加。
4、讨论：由主管医师汇报病历，提出存在问题及讨论目的，并解答有关病情、诊断、治疗等方面的提问，责任护士可给予病情补充。
主持人查阅病历资料、询问病史，进行体格检查及精神检查，其他医师可做补充检查，主持人将病史及检查结果进行归纳报告。
参加讨论的医师及护士按职称、年限由低到高分别发言，最后由主持人总结发言。
总结发言应包括病史特点、症状体征、诊断及依据、鉴别诊断、治疗意见及需进一步完善的检查等。
5、记录：主管医师负责将讨论内容记录在疑难病例讨论记录本中，并审阅、签名。
记录内容包括：讨论时间、地点、主持人姓名及职称、参加人员姓名及职称、讨论目的、具体讨论意见（发言人应注明职称）、主持人总结意见、记录者等。
讨论结果应记录于当日或次日的病程记录中。
（二）全院疑难病例讨论：1、病例：各临床科室提供疑难或罕见病例，由医务科甄选一例进行全院疑难病例讨论。
2、准备工作：讨论前主管医师应告知患者及家属，征得其同意与配合，并整理完善相关材料，作出书面摘要，科主任审核后报至医务科。
讨论前1〜2天，由医务科负责将病历摘要发给参加讨论人员。
参加人员应提前了解病历，查阅资料做好发言准备。
3、参加人员：讨论由医务科主持，并指定相应专业主任医师任主检。
全院临床医师、药师及相关医技人员参加。
疑难病例和手术前讨论记录书写要求及格式
级甲等综合医院必查资料备存），所讨论的疑难 病例的病历要有规范的符合要求的“疑难病例讨 论记录”。
8
（二）疑难病例讨论记录书写格式
姓名：
病区：
科室：
疑难病例讨论记录
时间：
地点：
主持人：（姓名加专业技术职称）
参加人员：（姓名加专业技术职称）
（一）手术前讨论记录的书写要求
❖ 手术前讨论的内容包括：术前准备情况、手术指 征、手术方案、可能出现的意外以及防范措施、 手术组人员的安排、参加讨论者的姓名和专业技 术职称、具体的讨论意见和主持人的总结意见、 讨论日期、讨论地点、记录者签名等。
16
（一）手术前讨论记录的书写要求
❖ 术前讨论应该全面、具体。围绕术前准备情况、 手术指征、手术方案、可能出现的意外及其防范 措施进行讨论，必要时请护士长参加，提出术后 护理应该注意的事项以及护理要求。要体现出对 病情的整体分析，对疾病的认识以及讨论后所决 定的手术方法。
12
（三）疑难病例讨论记录示例
主持人总结意见： 何××主任医师：同意以上各位医师的发言。我认为该患者的诊断是：（1）高渗 性 非酮症性糖尿病昏迷；（2）急性肺部感染；（3）胆石症（手术后）。对于患者的处理 应注意以下几点：（1）每2-4小时查血糖一次；每天查血K+、Na+、Cl－、CO2-CP和BUN 、 Cr一次；（2）使用胰岛素，以小剂量为宜，以防血糖急速下降而对昏迷的恢复不利； （3）注意纠正电解质紊乱及酸中毒。具体作法是：①补液可适当输注低渗液，如0.45% 氯化钠，但要警惕可能诱发脑水肿和血管内溶血；②注意补钾；③患者目前的CO2-CP 16mmol/L，可暂不补碱，因为在纠正代谢紊乱的过程中代谢性酸中毒也会得到改善和纠 正。④如果血糖低于16.7mmol/L时，改用5%葡萄糖加常规剂量的普通胰岛素输注。⑤选 择有效抗生素控制肺部感染。⑥严密观察病情变化，防止发生脑水肿、休克等并发症。
疑难病例讨论制度
疑难病例讨论制度第一章总则第一条、疑难病例讨论指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。
是提高医疗水平，培养医务人员的重要手段。
通过病例讨论，分析疾病诊疗过程，解决医疗问题，吸取经验教训，不断提高医务人员的医疗技术水平。
第二条、疑难病例包括但不限于出现以下情形的患者：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。
符合以上条件之一的病例按疑难病例管理，执行讨论制度。
第二章实施办法第三条、疑难病例讨论不定期进行，主治医师以上医师申请，由科主任或副主任主持，病区医师均参加，也可邀请其他科室或外院医生参加。
参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。
第四条、讨论前，主管住院医师或进修医师负责收集病例资料，住院医师汇报病史，介绍病情和诊疗过程；主治医师补充汇报病史、分析病情、提出讨论目的及观点；全体参加人员进行分析讨论，讨论分析内容应包括病情分析、诊断意见、检查意见、治疗方案、疗效分析以及预后的评估，主任医师、副主任医师结合诊疗规范、国内外资料分析进行总结。
第五条、如科室讨论后诊断仍不明确，需将患者病情报告医务处，由医务处根据具体情况组织全院进行讨论.1第六条、全院讨论时，患者所在科室将患者病情摘要送至拟参加讨论的相关科室专家和医务处，医务处负责通知并组织讨论。
第七条、认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。
讨论经过由经治医师记录整理，经主任医师(副主任医师)或主治医师审查后，分别记入病程记录和疑难危重讨论记录本，主持人需审核并签字。
第三章附则第八条、医务处负责对该制度实施情况的监督与管理。
第九条、违反该制度，造成差错、纠纷、事故，使医疗安全、医疗质量受到威胁，医院利益受到损失，或者医院声誉受到损害者，报医疗质量管理委员会处理，视情节轻重，可给予通报批评、警告、记过等处分，并酌情停止医疗工作。
疑难病例讨论制度书写规范
重庆市XXX医院疑难、危重病例会诊讨论制度一、对疑难患者1、各病区对确诊困难或疗效不确切的患者，应在科主任或副主任以上医师指导下尽快完善各项检查，进行讨论。
2、全科每周进行1次疑难病例讨论，凡入院3天诊断不清楚的疑难病例，各医疗组必须提交全科讨论，以最终确诊，并明确治疗、手术方案。
讨论须由科主任或副主任主持，相关医师参加，术者必须参加，病历及记录本中应详细记录。
讨论前经治医师应准备好相关材料，必要时检索文献。
3、对入院1周科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告医务科，以组织全院相关科室联合会诊，或请院外专家会诊。
4、节假日或急诊疑难患者应由值班二线医师主持进行疑难病例讨论，做好详细记录，并向科主任及院总值班汇报，以明确诊治方案，避免延误病情。
二、对危重患者1、各医疗组在科主任或副主任医师带领下，应及时讨论、确定治疗方案，并密切监护患者，认真观察病情变化，及时记录病程。
2、在每日下午下班前，主管医师应向科主任汇报病情，及时发现诊治过程中的问题，调整治疗方案，并在病历中做好记录。
3、对于特殊危重患者除以上讨论外，应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论。
疑难、危重病例讨论书写规范1.一般项目：讨论日期、住院号、床号、姓名、性别、年龄、初步诊断、主持人（专业技术职称）、参加人员、记录者签名、（所有参加人员均需亲自签名）。
2.医师汇报病史摘要：入院时间，主诉，简要病史，住院经过，病情演变及重要阳性、阴性检查结果以及诊疗情况。
3.主治医师发言：围绕主症阐明从发病到住院期间发生发展演变的过程，治疗情况及治疗效果以及诊断治疗中存在的疑难问题。
4.主任（副主任医师发言）：根据病史及检查，结合以往临床经验和文献资料对病人的病情更深入进行分析。
5.科主任总结发言并综合分析，提出下一步的诊疗计划及治疗方案。
医院病例疑难病症讨论管理制度
医院病例疑难病症讨论管理制度第一章总则第一条为规范医院病例疑难病症讨论的管理，提高医疗质量，加强病例讨论的实施，做到科学、公正、高效、安全，订立本规章制度。
第二条本规章制度适用于医院内全部临床科室的病例疑难病症讨论活动。
第三条医院病例疑难病症讨论是临床医师基于多学科合作的原则，对多而杂、高风险或难治性疾病进行研讨、探讨和解决的有效方式。
通过病例讨论，促进医疗团队之间的沟通与合作，提升医师的水平和医疗质量。
第二章组织与协调第四条医院应设立特地的病例疑难病症讨论组，由医务部门指定医师担负组长，并组织成员为医院内各临床科室的相关专家。
讨论组应以医院学术委员会为依托。
第五条讨论组每月至少召开一次疑难病症讨论会议，具体时间由组长依据医院工作布置确定，需要时可加添会议次数。
第六条疑难病症讨论会议由组长主持，讨论会议的议题应提前一周通知各科室，确保参会人员能提前做好准备。
讨论会议采取集中讨论与小组讨论相结合的方式进行，会议前需准备充分的病例资料和相关文献，以确保讨论的科学性和针对性。
第三章病例选择与提交第八条疑难病症讨论应选择那些多而杂、多学科干涉、难以确诊或难以治疗的疾病作为疑难病例，重视门诊和住院病例的平衡性。
第九条病例的选择应符合医疗伦理原则和保护患者隐私的要求，讨论构成员始终要保持患者隐私的机密性。
第十条疑难病例的提交应由临床医师负责，需供应完整的病例资料、病史、检查、诊断与治疗方案，确保讨论的准确性和合理性。
第十一条医院内全部临床科室的医师都有权将疑难病例提交病例讨论组讨论，讨论构成员也可以提出有争议或疑问的病例进行讨论。
第四章讨论流程与记录第十二条病例讨论会议应依照预定的议程和流程进行。
会议开始前，组长应简要介绍本次讨论的目的和议程布置。
第十三条讨论会议应重视学术争鸣和共享经验，鼓舞成员提出本身的观点和建议，并进行充分的讨论和沟通。
会议过程中，组长要对讨论进行引导和总结，并最终形成共识性决策。
对于讨论中提出的问题和建议，组长要做好记录和整理，形成会议纪要。
疑难病例讨论制度流程
疑难病例讨论制度流程疑难病例讨论是医院临床医生进行病例交流、讨论和解决疑难病例的重要环节。
它有助于提高医务人员的临床诊疗水平，促进医疗质量的提升，同时也对患者的诊疗效果有着积极的影响。
在医院内建立和完善疑难病例讨论制度流程，对于提高医疗质量、保障患者利益具有重要意义。
首先，建立疑难病例讨论的机制和平台。
医院应当建立起一套完善的疑难病例讨论机制，明确讨论的时间、地点、参与人员等细节，并建立相应的讨论平台，如专门的疑难病例讨论室或者线上讨论平台。
这样有利于医务人员之间的交流与讨论，提高医疗质量。
其次，确定疑难病例讨论的流程和规范。
在疑难病例讨论中，需要明确讨论的流程和规范，包括病例提交、讨论议题、讨论方式、结论汇总等环节。
同时，要建立病例提交的标准和程序，确保病例的真实性和充分性，为讨论提供充分的依据。
再次，制定疑难病例讨论的参与标准和要求。
参与疑难病例讨论的医务人员应当具备一定的临床经验和专业知识，能够对病例提出合理的诊疗建议和意见。
同时，还需明确讨论的参与人员，包括医生、护士、药师等，确保多学科的参与，提高讨论的广度和深度。
最后，建立疑难病例讨论的成果跟踪和评估机制。
疑难病例讨论结束后，需要对讨论的结论和建议进行跟踪和评估，确保讨论的成果得到有效的落实和执行。
同时，还要建立疑难病例讨论的效果评估机制，对讨论的效果和影响进行定期评估，及时调整和改进讨论的流程和规范。
总之，建立和完善疑难病例讨论制度流程，对于提高医疗质量、促进医务人员的交流与学习具有重要的意义。
只有通过规范的流程和高效的机制，才能够更好地解决疑难病例，提高医疗水平，保障患者的利益。
因此，医院应高度重视疑难病例讨论，不断完善讨论的机制和流程，为医疗质量的提升和患者的健康保驾护航。
门诊疑难病例讨论制度
门诊疑难病例讨论制度第一章总则第一条目的和意义为了提高医院门诊疑难病例的诊疗水平，推动医疗团队的协作与沟通，订立本规章制度。
第二条适用范围本规章制度适用于医院全部临床科室的门诊疑难病例的讨论。
第三条定义1.门诊疑难病例：指在门诊诊断和治疗中，显现难以明确诊断或治疗的病例。
2.疑难病例讨论：指通过多学科医疗团队的讨论和沟通，共同研究疑难病例的诊断和治疗方案。
第二章组织管理第四条疑难病例讨论组织1.医院成立门诊疑难病例讨论组织，由医务部门负责组织和协调，由专家构成的多学科医疗团队参加。
2.医院设立门诊疑难病例讨论会议，定期进行。
第五条疑难病例记录1.每位医生在接诊门诊疑难病例时，应认真记录患者的基本情况、病史、体格检查结果、辅佑襄助检查结果以及初步诊断和治疗方案。
2.医生应将记录整理成文档，并提交给门诊疑难病例讨论组织。
组织将对提交的病例进行筛选和评审，确定讨论议程。
第六条疑难病例讨论会议1.疑难病例讨论会议由门诊疑难病例讨论组织负责召集和组织，会议时间、地方和议程由医务部门确定并通知相关人员。
2.疑难病例讨论会议应当邀请与病例相关的各临床科室的医生参加，以确保多学科医疗团队的参加。
3.疑难病例讨论会议应当在会议纪要中记录参加人员、讨论内容、诊断和治疗方案等紧要信息，并由主持人签字确认。
第七条疑难病例讨论结果1.疑难病例讨论会议的结果应当建议给患者订立认真的诊疗方案，并记录在患者的病历中。
2.疑难病例讨论的结果和建议应及时向参加讨论的医生和相关临床科室进行通报。
第三章保密与知情同意第八条保密原则在门诊疑难病例的讨论中，参加讨论的医务人员应遵守医院的保密规定，对患者的隐私和病情信息进行保密。
第九条知情同意1.在门诊疑难病例讨论前，医生应向患者或其家属充分解释讨论的目的、参加人员以及可能的风险和收益，并取得其书面同意。
2.患者或其家属可以选择是否同意将患者的病例纳入讨论，并有权要求保护个人隐私和病情信息。
护理会诊和疑难病例讨论书写要求和质量评价
九、护理疑难病例讨论会诊实施应注意的问题
1、科室根据存在问题提出申请，非紧急情况启 用书面申请，紧急情况电话邀请会诊。
2、受邀科室接到会诊申请后，根据内容选派人 员进行护理会诊，遇紧急情况时会诊人员10分 钟到达病房，一般情况24小时内完成。
3、遇到特殊情况，如存在护理纠纷隐患的会诊， 申请科室护士长应与会诊人员提前交流沟通， 杜绝纠纷的发生。
行距保存电子文档，科室、护理部各一份。会诊意见 由主持人书写。科间会诊，会诊意见由被邀请人书写， 申请会诊科室保存。
15
十一、护理疑难病例讨论会诊记录
心内 肾内 肝胆 脊柱
16
十二、护理疑难病例讨论会诊质量评价 评价表
17
期待您提高护理疑难病例讨会诊质量！
18
19
护理会诊及疑难病例讨论 书写基本要求及质量评价
1
教学目标
掌握开展护理疑难病例讨论会诊的 目的和临床意义、种类、应用范围、请会诊
流程、会诊人员资质要求、讨论会诊实施应 注意的问题、讨论会诊现场程序、讨论会诊 记录、讨论会诊质量评价。
2
一、我院护理会诊及疑难病例讨论现状
1、各级护理人员对护理会诊的意义认识不够，临 床护士对护理会诊的职责、对所设护理专家的 范围和职能。
4
三、开展护理疑难病例讨论会诊的目的
1、加强院间、科间协作。 2、协助解决疑难问题，提高护理质量。
从而减轻了病人痛苦，缩短其治愈时 间，降低医疗费用，使病人受益。
5
四、开展护理疑难病例讨论会诊的临床意义
1.提高护理资源利用率，达到资源共享目的。 2.强化护理技术合作，解决疑难护理问题。 3.促进学术交流，保证新业务、新技术的推广
2、讨论形式不符，有的是抢救记录，有的是讨论 医疗。
疑难病例讨论书写规范示例
疑难病例讨论书写规范示例地点：内分泌科医生办公室参加人员：项坤三、吴松华主任医师、李善芳、包玉倩、喻明副主任医师、李青、吴建蓉主治医师、陈蕾、孙忻艺住院医师等讨论时间：2000—04—04 14：00～16：30讨论内容：1．住院医师汇报病史：患者，男性，45岁。
本次因“发作性晨起双下肢发冷伴心悸、乏力、出汗2月”入院。
患者入院前2月起，多于凌晨4时左右出现不明原因的双下肢发冷，自觉皮温低，似伴心悸乏力，取暖约1小时后，上述症状可缓解，但自觉头面部少许出汗。
每周有类似发作5次左右。
曾多次就诊于外院，3次不同的时间测得血压升高，SBP 140mmHg，DBP 90～100mmHg。
查空腹血糖4.7mmol/L，腹部B超示：脂肪肝；腹部CT：脂肪肝，双侧肾上腺大小及形态大致正常。
为进一步诊治收治入院。
入院后查体：（卧位）BP125/85mmHg，（立位）BP120/80mmHg，无特殊阳性体征。
入院后一般情况：患者多于凌晨3～6AM出现头胀，自觉心跳，口苦伴双下肢酸胀或发热，大约2小时后多能缓解。
发作时体温波动于36℃到37℃，血压在120/70～130/90mmHg，HR64～72次/分，血糖4.5～5.2mmol/L。
血常规正常。
131I-MIBG闪烁扫描：（全身）及肾上腺区域无嗜铬细胞瘤征象。
肾动脉多普勒超声：正常。
眼底检查：眼底动脉硬化2度。
24h尿钾：19.80mmol/L，血钾 4.2mmol/L，正常；血沉2mm/h，甲状腺功能正常。
空腹血糖5.05～5.16mmol/L，餐后2h或糖负荷后2h血糖8.09～8.12mmol/L。
查SGPT 73～89n/l，乙肝二对半：HbeAb(+)，HBc-Ab(+)；冷水加压试验：阴性。
此外，已检测血肾素－血管紧张素－醛固酮、血ACTH、血皮质醇、血儿茶酚胺、4h尿儿茶酚胺、VMA、游离皮质醇，报告尚未出。
本次讨论目的：明确高血压的病因诊断。
2．包玉倩副主任医师：该患者系中年男性。
疑难危重病例讨论制度
疑难危重病例讨论制度
凡遇疑难危重（诊治、抢救困难）病例应随时举行，讨论可以一科举行，也可多科举行。
专业学科讨论可以由科主任、或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，召集有关人员(包括医务部、护理部、影像科、检验科、临床药师、营养师、输血医师、院感管理人员等)进行讨论。
一、讨论程序：
（一）参加人员查看患者；
（二）经治医师汇报病例；
（三）上级医师或科主任补充说明；
（四）参加人员从低年资到高年资讨论发言；
（五）主持人做归纳总结。
二、讨论记录：
讨论时由经治医师负责如实、详细地记录每一位医师的发言内容，讨论完毕整理书写成疑难危重病例讨论记录，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
主持人审阅后签名。
疑难危重病例讨论记录的内容格式符合《病历书写基本规范》的要求，单独立页，书写在病历附页上，归入病历。
三、科室有专人负责在疑难危重病例讨论记录本上做好记录。
疑难、危重病例讨论制度
疑难、危重病例讨论制度
一、临床病例讨论是以解决临床疑难危重病人的诊断，治疗问题或以临床教学为主要目的，采取定期和临时两种形式。
二、病例选择：入院三天以上诊断不明者；诊断明确但临床少见或在诊治过程中有重要教学意义；危重病人紧急抢救后疗效不佳者；有完整病理资料者可举行病理讨论会。
三、讨论方式和讨论范围：
（一）治疗组讨论：一般是入院三天诊断不明者，由经治医师提出，治疗组负责医师主持，包括治疗组的其它实习医师和住院医师，由经治医师汇报病史、诊治经过和诊治方面的困难，针对需要解决的问题，集思广益，解决诊断和治疗中的问题。
（二）全科病例讨论：一般是入院一周诊断不明者，由治疗组负责医师提出，科室主任主持，全科各级人员参加，议论程序首先由经治医师详细介绍病史及各科检查结果；主治以上医师结合文献，以病例的诊断、治疗为重点，进行较全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难，指出值得吸收的教训，其他有关人员针对病例，结合文献作较深入的分析讨论，提出诊治意见；会议主持者，进行总结。
（三）多学科讨论或邀请外院专家参加的病例讨论，一
般是入院两周诊断不明或特殊需要，由经治科室主任提出，医务处负责安排、组织，由分管业务副院长或医务处主持，讨论前应作好较充分的资料准备，有病理报告者可邀请病理科医师参加，必要时应提前将病历摘要印发给有关医师。
四、全科以上的临床病例讨论资料应全部记入《疑难危重病例讨论记录本》中，各种临床病例讨论内容按《病历书写规范》要求记入病程录中。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
疑难病例讨论制度书写规范-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
重庆市XXX医院
疑难、危重病例会诊讨论制度
一、对疑难患者
1、各病区对确诊困难或疗效不确切的患者，应在科主任或副主任以上医师指导下尽快完善各项检查，进行讨论。
2、全科每周进行1次疑难病例讨论，凡入院3天诊断不清楚的疑难病例，各医疗组必须提交全科讨论，以最终确诊，并明确治疗、手术方案。
讨论须由科主任或副主任主持，相关医师参加，术者必须参加，病历及记录本中应详细记录。
讨论前经治医师应准备好相关材料，必要时检索文献。
3、对入院1周科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告医务科，以组织全院相关科室联合会诊，或请院外专家会诊。
4、节假日或急诊疑难患者应由值班二线医师主持进行疑难病例讨论，做好详细记录，并向科主任及院总值班汇报，以明确诊治方案，避免延误病情。
二、对危重患者
1、各医疗组在科主任或副主任医师带领下，应及时讨论、确定治疗方案，并密切监护患者，认真观察病情变化，及时记录病程。
2、在每日下午下班前，主管医师应向科主任汇报病情，及时发现诊治过程中的问题，调整治疗方案，并在病历中做好记录。
3、对于特殊危重患者除以上讨论外，应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论。
疑难、危重病例讨论书写规范
1.一般项目：讨论日期、住院号、床号、姓名、性别、年龄、初步诊断、主持人（专业技术职称）、参加人员、记录者签名、（所有参加人员均需亲自签名）。
2.医师汇报病史摘要：入院时间，主诉，简要病史，住院经过，病情演变及重要阳性、阴性检查结果以及诊疗情况。
3.主治医师发言：围绕主症阐明从发病到住院期间发生发展演变的过程，治疗情况及治疗效果以及诊断治疗中存在的疑难问题。
4.主任（副主任医师发言）：根据病史及检查，结合以往临床经验和文献资料对病人的病情更深入进行分析。
5.科主任总结发言并综合分析，提出下一步的诊疗计划及治疗方案。