高血压脑出血的术后处理与并发症防治PPT课件

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②术后病情较重的患者应常规应用抑 制胃酸分泌的H2受体拮抗剂，如法 莫替丁、雷尼替丁等。
③应用胃复安解除胃肠滞留, 不用或 慎用皮质激素及非甾体抗炎药物。
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④一旦发生应激性溃疡, 常规应用质子泵抑制剂、脂 溶弱碱性的抑制胃酸分泌的药物，如奥美拉唑 （洛赛克）40mg/ d , 或20mg/次， b.i.d；止血 剂如立止血1KU , 3 次/ d , 静脉推注; 同时应禁食、 禁饮, 胃内灌注药物, 常用冰盐水清洁洗胃后给予 生理盐水100ml +凝血酶2000u 胃内灌注b.i.d, 保留30 分钟后开放胃管, 持续胃肠引流。或管饲 云南白药0.5g , 3 次/ d , 或管饲含凝血酶原的氢 氧化铝凝胶(10～20U/ ml) , 出血量大者可输入新 鲜血液和代制品。
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七、术后营养
术后一周内由于手术创伤、失血、发热 或意识障碍不能经口腔进食等因素的影响，机 体能耗增加而热量、水分、和蛋白质补充常常 入不敷出，以致于体内处于负氮平衡状态，体 重迅速下降。
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★应当经静脉（肠外）或经肠内途径补 充水分、电解质和高营养物质（氨基酸/蛋白 质、脂肪乳、维生素、碳水化合物等），注意 患者的营养搭配是否合理，总热量和氮入量是 否充分，能否满足术后分解代谢增强与机体消 耗的需要，以利于切口愈合和顺利康复。
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八、预防并发症和合并症
常见有两类：
⑴颅内并发症：包括术后颅内血肿、脑水肿、脑梗死、 手术切口感染、颅内感染和癫痫等，为预防这类并 发症，要根据各种并发症的发生条件和影响因素制 定相应措施。
⑵躯体合并症：包括支气管肺炎、应激性溃疡、水和 电解质紊乱、心肌梗塞、肺梗塞和下肢深静脉血栓 形成等。临床处理应着重于术前预防和采取相应措 施，其次是严密观察这类合并症的早期征象。
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高血压脑出血的 术后处理与并发症防治
菏泽市中医医院
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高血压脑出血在脑血管疾病中 约占1/3，但其死亡率却占脑血管疾 病的首位。 经严格掌握手术指征提 高了生存率, 但术后处理是否得当及 并发症的防治是否及时也直接影响 病人的死亡率。
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二、肺部感染
是发生率最高的并发症之一。这和解剖关系中 肺部和外界直接相通有关。
主要机制有:
①由于出血、手术影响到丘脑下部、脑干功能, 造成 植物神经功能紊乱, 患者多有意识障碍, 正常咳嗽、 咳痰功能减弱; 加之气管插管或气管切开, 呼吸道黏 膜受损, 局部抵抗力下降以及呼吸道黏膜上皮细胞纤 毛功能减退, 口腔内的分泌物、呕吐物误入呼吸道, 加上患者长期卧床不利于肺内分泌物排出, 分泌物在 肺内淤积并发感染。
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④手术切口情况，有引流条或引 流管时要观察记录引流量、引流 液外观和检验结果，监测中心静 脉压或静脉置管时要随时观察通 畅程度和感染征象。
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⑤24h出入量、电解质盈亏以及酸 碱平衡情况，重要器官功能的监测 数据。
⑥腰椎穿刺测压和脑脊液检验果。
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三、术后体位
----正确的体位：
①有利于颅内静脉回流减轻脑水肿，利于脑水 肿消退和控制颅内压增高。
②有利于保持呼吸道通畅和气管分泌物咳出， 改善换气预防肺部并发症。
③有利于保护伤口和引流液的排除。
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④防止因体位不当导致误吸。
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肺部感染时体温升高, 增加了机体的耗氧 量, 最终导致缺氧, 甚至危及病人生命。
★防治措施： ①给予吸氧, 一般2～4 升/ 分。 ②保持呼吸道通畅, 昏迷病人头偏向一侧, 加强
翻身、叩背次数, 及时清除口腔及上呼吸道分 泌物。
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③早期预防性应用广谱抗生素, 以减少肺 部感染的发生。昏迷病人不能姑息观望, 应及时气管切开, 以利于分泌物的排出 和肺部感染的控制。已发生肺部感染者, 早期行痰培养选用敏感抗生素。
④监测生命体征, 重视体温变化。利用药 物降温或持续冰块物理降温。
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⑤痰粘稠不易排出时, 常规雾化吸入4 次 / 天( 生理盐水50ml+ 庆大霉素8 万u、 α-糜蛋白酶4000u、地塞米松10mg 配制成的雾化液) , 以促进痰液排出。
⑥加强病房管理, 限制人员探视, 防止交 叉感染, 房间每日通风两次, 紫外线照 射消毒一次。
并有呕吐或自胃管引流出咖啡色胃液, 吸痰时抽吸出咖啡色痰液, 解柏油样 大便, 量大者还会出现脉搏加快, 血 压下降, 呼吸浅促。
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防治措施：
①术后昏迷的患者应早期留置胃管, 检查胃液颜色, 每2～4h 用38～42 ℃的温开水冲洗胃管一次, 如无异常, 一天后可鼻饲少量肠内营养制剂或 米汤、面汤, 逐渐增加到所需量。
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有关高血压脑出血手术治疗 （含微创外科治疗）的相关问题， 已有了非常详尽的介绍。
重点讨论高血压脑出血的术后 处理和并发症的防治。
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术后处理
高血压脑出血术后当天和术后第 一周是非常关键的的阶段，应在 NICU度过，以便对患者进行集中强 化的观察和处理，主要包括两点： 严密观察病情和系统强化治疗。
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四、手术切口与ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ引流的管理
1、观察引流液的颜色和引流量：
如引流管内有明显的新鲜全血性成分，要 警惕创腔内可能有新的出血。一般引流管在术 后24h拔除，其前端剪下送细菌培养和药敏试 验。
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2、拔除引流管：注意切口有无脑脊液漏出， 挤出皮下积液后结扎预留的缝线使引流切口 闭合。
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六、手术切口和颅内感染的预防
手术切口感染或颅内感染是一个接近完全解 决的问题，依赖品种繁多的各类抗生素和良 好的手术环境，微创无菌手术切口感染率0～ 2%。
需要强调的是合并有糖尿病的患者，术后发 生切口感染和颅内感染的发生率明显要高一 些，因此充分控制好血糖和大力加强抗感染 缺一不可。
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并发症的防治
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高血压脑出血手术治疗从1903年开始 研究，已经历了90余年，实践使我们认 识到不是所有脑出血都需要手术，而手 术也不能治愈所有的脑出血病人，可以 说在脑出血发生的瞬间已基本上决定了 病人的预后，临床医师的责任和努力在 于迅速中断脑出血引起的恶性循环，把 血肿压迫引起的继发性缺血损害降到最 低程度。
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⑦加强营养, 增加其抵抗力。对长期应用 抗生素者, 应观察口腔黏膜有无霉菌感 染。
⑧吸痰时严格无菌操作, 动作轻柔, 每次插 入时间不超过15 秒, 以免缺氧。
⑨有明显呼吸功能障碍者，应及时用呼吸 机辅助通气。
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三、应激性溃疡
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★保持呼吸道通畅
----给氧、充分换气
----吸出呼吸道内的分泌物
----如患者术后未及时清醒或术前即已昏迷， 或者患者系高血压小脑出血，手术结束后可 保留气管内插管24h，对于自主呼吸在14次 /min以下或呼吸不规律时，应及时行辅助呼 吸或人工控制呼吸，24h后如情况好转可拔 除气管插管或改行气管切开术。
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一、术后再出血
最早出现的亦是最严重的并发症是血 肿腔内再出血。
常见的原因是术中没有止血或者止血 不彻底，也可因颅内压突然降低，搬动 病人不适当，血肿腔引流管或脑室引流 管损伤等原因所引起。
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★特别要指出的是高血压脑出 血患者多数有高血压性动脉硬化， 如果术后血压控制困难，容易发生 血肿腔或其他部位再出血。
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②高血压脑出血特别是近中线部位的内囊 出血、丘脑出血、血肿破入脑室者, 多有 继发下丘脑和脑干的损害。下丘脑副交感 神经中枢及其与延髓中迷走神经核之间的 连接通路遭到破坏, 中枢神经系统功能紊 乱, 尤其中枢性植物神经功能紊乱, 迷走 神经兴奋性增高使胃酸、胃蛋白酶分泌增 加, 直接损害胃肠粘膜屏障。
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③术后病人消耗增加, 营养不足。胃 粘膜代谢障碍, 胃粘液分泌减少, 防 御能力下降。 ④治疗中应用糖皮质激素、非甾体抗 炎药物; 另外胃排空延迟, 胆汁反流， 均促使胃粘膜的破坏, 引起出血。
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临床表现：
应激性溃疡常发生在术后3～14 天, 最初可发现病人恶心、腹胀,
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一、病情观察和详细记录
对术后患者要做好详细的病情观察和 记录，重点是以下各项：
①术后意识状态的的动态演变过程。
②神经系统症状和体征在手术前后的 变化，特别要注意新症状和体征的出 现。
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③体温、血压、脉搏和呼吸等基本 生命征和颅内压变化，应用高渗脱 水剂要观察血渗透压变化，此外， 用TCD监测脑血流速度，可早期发 现脑血管痉挛。
⑤防止侧卧位时引起臂丛神经麻痹，防止头部 和骨骼突起部位长时间受压发生褥疮，防止 瘫痪肢体受压缺血或肿胀。
⑥防止深静脉血栓形成。
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----正确的体位？
首先要考虑病情需要、要有利于保持呼吸道通畅、 脑水肿消退和预防并发症
★为控制颅内压和脑水肿，常采取半卧位或平卧头部 抬高15°～20°。有实验证明头位过高或过低都能使 颅内压升高，因而有害无益。患者全麻未醒或呈昏 迷状态时，可采取侧卧位或仰卧头部转向一侧，以 防止舌下坠和误吸。对有意始障碍或肢体瘫痪的病 人，应定时翻身。
3、切口愈合时间：一般幕上高血压脑出血开 颅手术，只要伤口无过度张力，可于术后8天 拆线，幕下开颅（高血压小脑出血）切口需 8～10天，年老患者体质较差者可适当推迟 拆线时间3～4天，以免因愈合不良而裂开或 漏液继发切口感染。
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五、控制颅内压和脑水肿
有资料显示术后脑水肿在开颅术后24～48h 发展到高峰，持续14天后逐渐减轻，有部分 病人3～4周后才逐渐消退。除了由脑出血本 身可导致术后脑水肿外，术中对脑组织的牵 拉或压迫的程度过重或时间过长，也是一个 重要因素，因而，预防术后脑水肿要从术中 开始。
应激性溃疡是高血压脑出血术 后另一个最常见的并发症， 其发 病机理尚不明确, 多发生于昏迷 时间较长、基底节区出血及血肿 破入脑室者等。
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主要原因是：
①术后病人反应性交感-2-肾上腺 系统强烈兴奋, 大量儿茶酚胺入 血, 致胃肠粘膜血管呈持续性收 缩状态, 消弱了胃肠粘膜的抵抗 力。
⑦上级医师查房时对病情的诊断治 疗意见以及这些意见的执行结果。
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二、保持呼吸道通畅
1、避免呼吸道梗阻的机械性影响： 机械性呼吸道梗阻可影响正常通气， 导致
呼吸费力、呼气期延长和胸腔内压力增高， 上前静脉回流不畅，使颅内静脉压增高，脑 积液吸收速度减慢，脑水肿加重，引起颅内 压进一步增高。
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②病人处于高消耗状态,营养不足, 肺泡Ⅱ型上 皮细胞生成表面活性物质减少致肺顺应性减 弱, 间质水肿、渗出; 患者抵抗力下降, 使呼吸 道中的正常菌群或外来细菌繁殖引起感染。
③术前和术后病人常有呕吐, 形成误吸, 促进了 肺部的渗出，容易发生肺部感染。
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术后无特殊原因长时间不清醒或意 识好转后又逐渐恶化，并出现颅内压增 高征象如脉搏慢、血压升高，或出现新 的神经症状者，应引起重视，要高度警 惕颅内出血的可能。应及时作CT检查， 一旦确诊应立即手术清除血肿。手术愈 早，后果愈好；延误处理，预后不佳。
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2、防止呼吸道梗阻的化学性影响：
呼吸道梗阻时气体交换不良，氧气吸入困 难而二氧化碳在体内蓄积，由于缺氧引起脑 代谢紊乱，糖的无氧分解代谢产生的乳酸可 使脑组织毛细血管通透性增加，引起水分外 移而加重脑水肿，同时由于体内二氧化碳蓄 积引起高碳酸血症和脑血管扩张，促使颅内 压升高。