临床麻醉技术风险与防范

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胸椎硬膜外穿刺的角度
腰椎穿刺进针的角度
椎管穿刺进针穿韧带点与棘突的关系
棘突间隙和椎体间隙的关系
• 进针点与韧带的关系和调整角度的方法
腰椎侧面观
正面观
棘突与腰椎椎体的关系
硬膜外穿刺偏一侧
• 初学者最常见,进针过深仍不能到达硬膜外腔, 也是一个提示信号
• 硬膜外针头总是不能在中线进入硬膜外腔内。最 常见的原因是不能穿过棘上韧带中心,偏于韧带 一侧划过或者穿透韧带的非中心。
看看这个怎么样!
再看这个
注意进针点在棘突间的位置
• 腰椎棘突间隙与锥体间隙二者并非完全相 对,棘突间隙稍低于椎体间隙,胸椎棘突 的倾斜度在不同部位差别很大
• 进针时应从两个棘突的中间或靠近上一个 棘突的下缘穿透棘上韧带
• 每个椎体的椎弓中央都有一个向上的凸起, 如果沿着下一个棘突上缘垂直进针,很容 易在接近硬膜外腔前遇到此凸起骨性阻挡, 此时可将针稍后退2cm左右(不要退出棘上 韧带),然后向头斜一点继续进入
椎管内麻醉困难与风险
认识
• 适应症:全麻的普遍使其逐渐减少,目前最适宜: • 1.腹部以下的体表手术,个别人仍用于胸壁 • 2.中下腹部以下的腹腔手术 • 3.会阴部和下肢手术 • 4.全麻复合硬膜外麻醉(应注意部分人有风险) • 禁忌症:下列疾病应严禁使用: • 1.各种脊椎疾病,严重畸形和损伤 • 2.各种脊神经疾病和损伤 • 3.凝血异常和严重感染 • 4.病人不同意
• 骨凹与真正的棘突间隙区别是很明显的: • 1.假间隙很窄 • 2.假间隙用力按压时感觉很硬的骨质感 • 3.真间隙用力按压时有韧带弹性感 • 4.最好的办法是用细针头试穿一下
区别真假间隙的办法
腰硬联合麻醉的困难
• 硬膜外穿刺成功不等于腰穿一定成功 • 最常见的问题是腰穿针进不去蛛网膜下腔 • 1.最多见硬膜外针尖偏于一侧,此时腰穿针感觉
刺及骨头(偏离很远到椎管腔边缘),须将硬膜 外针退出一段向反方向调角度 • 2.腰穿针顶住硬脊膜但不能穿透而被弹出来(偏 一侧腔顶住硬脊膜管的侧面)。可以旋转硬膜外 针勺子开口向对侧,或者退出重新调方向 • 3.腰麻注药后硬膜外置管困难也大多是偏侧所致, 或者是硬膜外针勺子没有全部进入硬膜外腔。
硬膜外针尖位置与腰穿进针的关系
• 麻醉风险是麻醉和手术中病人出现预料之 中或预料之外的危及生命的状况。
• 麻醉风险大多数与困难有关,已知困难采 取错误的处理,或者不能预见到困难发生 后处理不力。
• 风险的结局: • 1.死亡:肺栓塞、羊水栓塞 • 2.致残:脊髓或脊神经损伤导致截瘫 • 3.经抢救没有严重后果,但过程极其凶险,
比如气胸、喉痉挛、全脊髓麻醉------
麻醉风险警示
• 目前国内麻醉中风险比率仍很高,中华麻醉学会 确定的近期目标是将麻醉死亡率降低到1/万以下
• 发达国家麻醉死亡率只有1/10~20万 • 常见的风险类型: • 1.麻醉直接相关:比如穿刺导致脊髓损伤,硬膜
外麻醉出现全脊麻 • 2.麻醉间接相关:比如脊髓肿瘤漏诊,椎管内麻
醉后截瘫 • 3.麻醉无关但涉及抢救:比如羊水栓塞,大出血
背部务必要摆正
单手拇指定位更精确
老美麻醉乐于坐位穿刺,不偏
大胖子定位和穿刺困难
• 本院每年遇到超过100kg的女性,最重达到 120kg。
• 特别肥胖者难以准确定位。全麻更危险。 • 针尖上下左右滑动大致找到中线和棘突间
隙定位穿刺点,进入皮下后针尖上下左右 滑动找到棘上韧带。
• 刺入韧带后保持垂直正中进针,必要时左 右调整进针方向,根据前进是否受阻向头 或尾侧调整。
腰硬联合穿刺置管示意图
侧入法椎管内穿刺技术
• 主要用于韧带严重钙化,或者韧带太滑难 以刺入而定位在中线
• 1.韧带旁法:针头沿着韧带滑动到韧带边缘 紧贴韧带一侧刺入,此时稍向对侧调角度 即可(10度左右)。此法较易掌握
• 2.旁正中法:远离脊椎中线旁开1~2cm,根 据预期进入深度调整进针方向。此法难度 较大,不容易准确定在黄韧带中心穿过
硬膜外麻醉选择错误
1.脊椎损伤但没有明显的脊髓损伤 • 2.严重椎间盘突出、椎管狭窄神经症状不重 • 3.脊神经或脊髓病变没有显著表现或漏诊 • 4.胸腹部大手术滥用高位硬膜外 • 5. 脊髓或脊椎肿瘤漏诊 • 6.联合或腰麻腰穿选错脊椎间隙 • 7.出血素质漏诊或没有警惕 • 8.全身感染或穿刺局部感染
• 韧带中间厚两边薄,因此松手可看到韧带导致针 干向一侧倾斜。此时应根据针干与韧带的关系向 另一侧调整一点角度
• 熟练后采用韧带旁进针法,反而有利于减少韧带 损伤
穿韧带位置与针干倾斜后到达位 置的关系
所谓的假间隙
• 人的棘突尖端不是一个点,而是一个不规 则的面。有些人棘突尖端面有两个突起, 中间一个凹陷
椎管内穿刺的三个路径
遇到困难时换一个思路,可能迎刃而解
旁正中侧路法
关于神经刺激症
• 腰穿常见刺激脊神经引起一侧下肢的麻木, 甚至放射状感觉
临床麻醉困难 处理和风险防范
麻醉=悬乎的事?
麻醉是一种 介乎于生与 死之间的状 态,危险时 刻存在,危 象随时发生。
我们的前辈是这样做麻醉的
第一次乙醚麻 醉是这样做的
我们当年是这样做麻醉
的我 器们 械使
用 过
现在我们条件已经这样好了,但 是危险依然存在!为什么?
拨开迷雾,看清危险的冰河!
麻醉困难与风险的关系
定位困难
• 一般病人出现定位困难,大多数是技术不 熟练所致
• 1.体位:适度弯腰、背部垂直不扭曲 • 2.棘突间隙定位:左手拇指尖法比两手指法
好。更精确摸清上下棘突间隙和左右关系, 保持针尖进入棘上韧带的位置准确。 • 3.穿透棘上韧带之前不要松开定位手指,针 头进入一段后才能保持正确方向。
脊柱扭曲是不对的
困难和风险的管理
• 凡出现风险总有原因。如何面对和改进最 重要,“不在同一个坑里掉进去两次”
• 关键是有人管,任何一个科室,主任是第 一责任人,总是发生问题应该查找原因寻 求对策,是个别人的问题还是整个体系不 完善?
• 技术困难:需要学习、培训来解决和提高。 • 管理风险:需规范人员行为来避免或化解。
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