多重耐药菌防控与抗菌药物合理使用

择性压力，可促进耐药菌
株在医院环境内的播散
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46
原则一：少用、慎用 、早停
少用 治疗感染而非定植或污染
less is more
分离到多重耐药菌≠感染≠抗菌药物使 用
结合临床表现和前期治疗效果判断
47 .国家医院感染质量管理与控制中心
原则二：使用抗菌药物对同时 ，积极处 理感染病
灶 移除侵入设备（导管、植入物等）
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44
用得 不险因好素
用得好 ——预防感染
—— 感染 发生抗菌药物是双刃剑
的危
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45
抗菌药物临床合理应用对感控的重要作用
不合理使用
合理使用
• 可能给患者带来医院感染 • 能预防感染：
如抗菌药物相关性腹泻 如围手术期预防性使用抗 菌
• 可诱导细菌/真菌产生耐
药物
药性或筛选出耐药菌株，
并且由于使用所带来的选
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39
措施3： 保护易 感者
避免将多重耐药菌感染/定植患者与开放性气 道患者、大面积创伤患者、免疫缺陷患者
（HIV、血液病患者等）安置在一起
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其他措施: 加强教育 和培训
内容 时间 人群 形式
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41
改进教育培训的 方式
改变理念：感控不仅仅是保障患者安全、也 是保障们我们和我们家人的健康
改变方式：多举例子，让受培训者感觉跟自 己相关
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第二部分：抗菌药物合理使用
抗菌药 物
对细菌或真菌具有抑制或杀灭作用的一类药物。
本次培训中的抗菌药物是指治疗细菌（包括支原 体、衣原体、立克次体、螺旋体）和真菌等病原 微生物所致感染性疾病的药物，不包括专门用于 治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾 病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。
血、胸水、CSF等无菌体液 组织 尿（清洁中段尿或留置导管者导管穿刺标本；定量培养）
对临床指导价值小的标本类型 痰、气道抽吸物、伤口分泌物、非深部穿刺的脓液
临床价值有争议的标本类型 支气管灌洗液、保护性毛刷
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50
血培 养
双侧双瓶送检 双侧：两个不同部位同 时或者连续采样
双瓶：需氧瓶和厌氧瓶
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耐药是选择出来的
药物治疗
敏感菌落中存 在着自发的突 变菌株
给予抗菌治疗后 ，因为敏感菌株 的相继死亡，突 变菌株被选择出 来
耐药的克隆 在过去曾是 敏感的菌落 中生长
在治疗过程中 耐药成为临床 表现
Sanders CC, Sanders WE. JInfec. tDis1986;154:71962-
院感科
提 纲
多重耐药菌预防与控制
多重耐药菌的流行病学和危害 多重耐药菌的定义和判定标准（掌握） 多重耐药菌是如何产生的？ 日常工作中预控多重耐药菌感染多重（掌握）
抗菌药物的合理使用
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2
欢迎光临 Welcome
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3
形势严峻：“老牌”耐药菌居高不下
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4
新威胁：肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率剧增
为什么多重耐药菌难以 控制？
1. 环境污染广泛 2. 患者隐匿携带，定植后发病时间长，难以早期被发
现
3. 感控措施执行不到位：手卫生、环境物表清洁消毒、 隔离
4. 碳青霉烯等抗菌药物的过度使用 5. 患者在医院间转移，但缺乏联防联控的机制
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17
环境污染 广泛
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18
容易被污染的物表
温度计 输液泵和支架 氧气流量表 呼吸机控制面板/
并于4月10日时分离到耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌。 转 入时患者已经停机拔管，但入本院时双肺可闻及湿 罗 音、发热T 39℃、血常规：WBC 13000
• 如何处置患者？ • 应采取哪些防控措施？
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22
隔离
医务人员
手卫生
的手
病人感染 /定植耐 药
菌
敏感病人
环境表面
清洁、消毒
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23
措施1. 控制感染源（接触 隔离）
51
痰培 养
根据临床变化决定是否送检痰培养，病情缓解或稳定者， 没必要送检
社区感染
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20
防+控措 施 集束化措施，没有魔术子弹
加快患者 周转
减少、简 化各类操 作和治疗
减少不必 要抗菌药 物使用
主动筛查、 早隔离
隔离
环境物表 清洁消毒
手卫生
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21
遇到多重耐药菌感染患者怎 么办？
案例：患者***于4月16日因为重症胰腺炎治疗缓解 后从上级医院转入，转入前在上级医院ICU住院12天，
接触MDRO感染/定植患者时戴手套
若接触该患者伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引 流 液、分泌物、排泄物时，戴橡胶/乳胶手套
隔离衣
有大面积接触（如翻身、换药时伤口最大径≥5cm等 有侵入性操作（除外采血、静脉/肌肉/皮下注射、安 置 留置针等）时宜穿隔离衣
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30
措施2: 切断传播 途径
加强手卫生（医务人员、工勤人员、患者家属） 强化环境物表的清洁消毒 医疗器械专人专用或一用一消毒 实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐
引流
清创或修补
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48
原则三：尽早送检合格的微生 物标本 尽可能在抗菌药物开始前送检
微生物送检≠培养
1.无菌体液细菌涂片染色细菌检查
2.合格标本细菌培养
3.肺炎链球菌尿抗原
4.军团菌抗原/抗体检查
5.真菌涂片及培养
6.血清真菌G实验或GM实验
7.降钙素原检测（PCT）
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原则三：尽早送检合格的微生 物标本 对临床指导价值大的标本类型
将病人隔离到一个角落
关键是要尽可能想 办法去调整
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27
广泛使用隔离标识
病人床头，腕带，病历首页，电子病历预览页，医生预览 页，放射检查页
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28
28
多久解除隔 离？
对于多重耐药菌感染者：临床症状缓解或治愈
《医院隔离技术规范》WSIT 311-2009
.
29
接触MDRO时，正确使
手套
用PPE
systematic review. BMC Infect Dis. 2006;16(6):130. Used with permission.
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34
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35
强化环境控制 措施
对医疗仪器或设备（如听诊器、血压计）专人专用，用 后立即消毒
隔离病房的物表、环境须每4h清洁消毒1次 有大量血液、体液污染时立即用有效氯 2000~5000mg/L溶液喷洒消毒，作用30分钟后立即 清洁
对一类抗菌药物中任何一种抗菌药物耐药定义为对该 类抗菌 药物耐药
参考欧洲CDC和美国CDC的多重耐药定义
Clinical Microbiology and Infection. DOI: 10.1111/j.1469-
0691.2011.03570.x
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11
一些疑 问2
耐药是否包括天然耐药？是否包括中介？
2016CHINET报告
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5
危害
高耐药率：极易产生泛耐药菌，即对所有抗菌药物均耐药。 如CRAB多除头孢哌酮/舒巴坦外的所有药物耐药，几乎无 药 可用
高致病性：常引起严重的、难治性感染 显著延长患者住院日：如某院CRAB感染/定植为：40.37天，
MRSA感染/定植为：54.95天，全院平均10.58天
大量死亡”的说法，XX医院昨晚连夜辟谣称，此系一例医疗 纠纷， 已由市人民医疗纠纷调解委员会调解完毕，病逝的患者治 疗期间 曾感染泛耐药鲍曼不动杆菌，并非超级病菌。
昨晚10点，XX医院向媒体发表声明表示，网络上关于XX医院超 级 病菌的消息不属实。该女性患者40多岁，长期患心脏病，机 体抵 抗力弱，4月份在XX医院手术，5月底病逝。病中曾感染泛
不能专人专用的物品（如轮椅、 担架），在每次使用后经过清洁 和 消 毒 （ 使 用 有 效 氯 500mg/L 消 毒液）。
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（4）监督、反馈各种措施的 依从性
手卫生依从性 清洁消毒的依从性 隔离的依从性 个人防护用品使用的依从性 。。。。。。
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让依从性能看 得见
荧光法 产色平板培养 ATP检测法
药菌感染患者或定植患者安排在最后进行 监督各项措施的依从性
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（1）多措施并举，提高手卫生 依从性
要点
参 考 国 内 外 手 卫 生 指 南 推 动 手卫生
手 卫 生 的 依 从 性 和 使 用 速 干 手消毒液的频率取决于产品 放 置的位置和产品的有效性
监 督 手 卫 生 的 依 从 性 非 常 重 要
耐药鲍曼不动杆菌，为不动杆菌属中的一种细菌，并非超级病菌。
因患者家属对结果不接受引起纠纷，已由市人民医疗纠纷调解委
员会调解完毕…
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7
今天不采取行动，明天就无 药可用
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8
多耐防控不仅仅感控的问题 需要多部门联合推动
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9
什么是多重耐药菌？定义是 什么？
多重耐药MDR：对三类或三 类以上抗菌药物耐药（掌握）
病人出院时进行终末消毒——不仅仅是床单元消毒机 当流行病学显示目标MDRO的传播与环境储源相关时，
应进行环境采样，如物体表面，共用医疗设备
当上述的措施未能达到减少环境储源的目的时，应腾空 病床单元进行环境评估和加强清洁
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（3）物品专用或一用 一消毒
一般医疗器械如听诊器、体温表 或血压计等专人专用。
泛耐药XDR：对除了1~2类抗 菌药物之外的所有其他抗菌药 物种类均耐药
非多重 耐药菌
多重耐 药菌
泛耐药
全耐药
全耐药PDR：对所有抗菌药 物种类均耐药
多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识. .
10
什么是一类？
一些疑 问1
青霉素、头孢菌素、碳青霉烯类均为单独一类
如何定义为对一类抗菌药物耐药？
仅指获得性耐药
如嗜麦芽窄食单胞菌对亚胺培南天然耐药 包括中介 中介是指处于耐药和敏感之间的状态，某些菌 株可 以通过提高剂量（如β-内酰胺类药物）被 抑制，或 在药物生理性浓集的部位（如尿液） 被抑制
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12
常见的多重耐药菌有哪ຫໍສະໝຸດ ？如何判断？ 常见多重耐药菌
判断标准及常见病原体
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 对苯唑西林耐药或头孢西丁诱导实验阳性
旋钮 生命监测仪面板/
旋钮
呼叫按钮 床头桌 床上托盘 电视遥控器 床上用台灯 床边便桶 床架和控制器
血压计袖带
听诊器
电脑键盘、鼠标
电话
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基层会遇到多重耐药菌患 者吗？
会
双向转诊：从上级医疗机构转诊至本院的 患 者，特别是在上级医疗机构的ICU中长 时间治 疗的患者
本院治疗过程中，发生耐药菌感染
（MRSA）
耐万古霉素肠球菌（VRE） 对万古霉素耐药，常见的是耐万古霉素的 粪 肠球菌和屎肠球菌
耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌 科细菌（CRE）
对亚胺培南或美罗培南或厄他培南或多尼 培 南耐药，或产碳青霉烯酶。常见病原体 为耐 碳青霉烯的肺炎克雷伯菌和耐碳青霉 烯的大 肠埃希菌
耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不 对亚胺培南或美罗培南或厄他培南或多尼 培
系统改变
安全文化
教育培训
提醒
评估反馈
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（2）强化环境的清洁 和消毒
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病原体在环境中的存活时间
病原体 不动杆菌属 艰难梭菌 大肠埃希菌 肠球菌
流感病毒 诺如病毒 金黄色葡萄球菌
存活时间 3 天-5 月 5月 1.5 小时-16月 5 天-4月
1-2 天 8 小时-7 天 7 天-7月
Adapted from: Kramer A, et al. How long do nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces? A
动杆菌（CR-AB）
南耐药
多重耐药/泛耐药铜绿假单胞 菌 （MDR/PDR-PA)
多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行） .
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报告MDR、XDR和PDR铜绿假单胞菌时应提供的敏感性结果
抗菌药物种类
抗菌药物品种
氨基糖苷类
庆大霉素
妥布霉素
阿米卡星
奈替米星
抗假单胞菌青霉素和β内酰胺 替卡西林-克拉维酸
适当安置
诊疗用品
人员管理
限制转运
PPE
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如何安置患 者？
➢ 将MDRO病人安置在单间 ➢ 感染相同MDRO的病人可 集
中安置
➢ 限制病人的活动范围
➢ 其周围尽可能不放置开放 气道或有大面积创面患者
➢ 减少转运，如必须转运时， 应尽量减少对其他病人和 环境表面的污染
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26 .国家医院感染质量管理与控制中心
酶抑制剂的复合制剂
哌拉西林-他唑巴坦
抗假单胞菌头孢菌素
头孢他啶
头孢吡肟
单环类
氨曲南
抗假单胞菌碳青霉烯类
亚胺培南
美洛培南
多利培南1
磷酸类
磷霉素
多粘菌素类
多粘菌素E
多粘菌素B
喹诺酮类
环丙沙星
左氧沙星
李春辉等. 中国感染控制杂志. 2014；3(1):62-64
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细菌耐药是如 何产生的？
15 .国家医院感染质量管理与控制中心
显著增加患者的死亡率：研究显示CRAB引起的血流感染 28天 生存率 为 66.17% ，而 敏感的鲍 曼不动杆 菌 28天生 存 率为 96.95%（中国感染控制杂志,2015,14(10):668-671）
CRAB：耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌
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6
北京XX医院否认暴发超 级病菌 称因纠纷被
造谣 本报讯（记者李秋萌）针对微博上“XX医院暴发超级病菌致病 员