ACS抗栓治疗与出血预防

入院前和术前给予波立维®负荷剂量实现显著获益
•研究证实：入院前和术前波立维® 负荷剂量， 可降低急性心梗患者缺血风险
•研究为前瞻性设计，纳入研究中行的例急性心梗患者，按随机化前和术前是否给予波 立维负荷剂量分组 •主要终点天时心血管死亡、再发或卒中
, , .,
•晚期血栓的问题促使双重抗血小板治疗时间 延长 •近年临床研究结果表明新型抗血小板治疗 （如受体拮抗剂）可以进一步降低术后不良 事件
合并心力衰竭史的患者，面临高缺血出血风险
波立维显著降低合并心力衰竭患者 院外死亡风险达
合并心力衰竭的非治疗初发患者()
平均随访年 (,)
• 丹麦全国性登记研究，入选未接受治疗并出院存活>天的初发患者，其中合并心力衰竭的患者中，接受氯吡格雷治疗的 患者及对应匹配的未接受氯吡格雷治疗的患者共有例。
• 相对风险降低
合计
氯吡格雷
(22,958)
安慰剂
(22,891)
危险比 & 95% CI
氯吡格雷更优 安慰剂更优
463 (2.0%) 486 (2.1%) 449 (2.0%) 432 (1.9%) 295 (1.3%)
523 (2.3%) 527 (2.3%) 451 (2.0%) 463 (2.0%) 347 (1.5%)
❖ 制定治疗方案时应充分考虑出血风险； ❖ 合理使用抗血栓药（选药、剂量），尤其对 高 ❖ 危患者； ❖ 除非有确凿的适应证，否则避免抗栓药联合 应用； ❖ 优先采用桡骨血管通路，其次为股骨血管通 路，
理性的平衡、个体化的治疗
无论采用何种治疗策略： 积极治疗高危患者兼顾有效减少出血风险， 是降低患者死亡率的重要手段；
真实世界的临床实践中，出血及缺血风险往往存在交互影响；
如何做到理性平衡？ 个体化评估并告知患者风险 预测模型：评分和出血危险评分系统 理性看待新型抗血小板药物的临床净获益－以高出血风险为代
价
THANYKOU !
谢谢！
,,,.
年英国比利时亚组长期随访验证： 评分高危者年死亡风险是低危者的倍
存 活 概 率
及低危比较： 高危： (), < 中危： (), <
时间(天)
低危 中危 高危
, , , . . ().
权威指南推荐： 应在入院及随后诊治过程中使用评分
指南
指南
应当在入院起始阶段以 及随后临床诊治过程中 ，用危险评分工具（如 ）给患者做危险分层评 估（）
无出血
轻度出血
中度出血
严重出血
倍
, . . (). .
死亡率
出血及远期死亡
危及生命的出血 严重出血
轻微出血 无出血
,
识别出血的高危患者
出血评估的有效工具出台 —— 出血评分
出血评分计算器 （可从获得）
超过的患者具有中高危院内出血风险
按评分对例患者进行出血评估， 结果：中高危出血风险的患者共例，占
年 心肌血运重建指南强调：
出血导致结局恶化，可通过以下措施避免 规范评估并记录每一位患者的出血风险 避免交叉使用和 基于体重和肾功能调整抗栓药物剂量 高危出血患者使用桡动脉通路 术后停用抗凝药，除非存在特定适应症
如在导管室，应选择下游使用 .抑–. 制剂，而不是上游
年指南中首次推荐评分 对患者的出血风险进行评估
15
10
5 3.1
1.9 0
非常低
5.5 2.6
8.4 5.3
*
13.5
12.0
6.7
低
中等
高
出血风险
<
非常高
出血风险：治疗方式
大出血（%)
25
非介入治疗
20
15
10
5 2.6 3.1
0 Very Low
4.6 5.5 Low
*<
介入治疗
8.7 6.6
*
13.3
7.2
Moderate
出血风险
High
, , ø , . ().
根据出血及缺血平衡的有力证据， 氯吡格雷获得权威指南明确推荐
年 指南
直接 ：氯吡格雷负荷剂量至少，更优 溶栓治疗：年龄 < : 氯吡格雷负荷剂量
年龄≥ : 氯吡格雷起始维持剂量 长期治疗：氯吡格雷 日持续 个月，无论急性期 是何种治疗方案
I IIa IIb
A
III
年 指南
2125 (9.3%) 2311 (10.1%)
9% SE 3 (p=0.002)
0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 ..
累积死亡率
抗栓治疗长期获益
<
停用波立维 持续使用波立维
.,.
强化抗栓治疗： 成功的重要保障
什么是手术成功？
成功：不仅是冠造和操作的成功，更重要的是长期维持临床成功的效果
高出血风险及高缺血风险是相伴的
和评分的主要指标相同
评分：评估出血风险
评分：评估缺血风险
1. , , , . . (). 2. , , , . . (). 3. , , . ().
制订治疗决策 应综合考虑出血相关的危险因素
高龄、肾功能不全显著增高出血危险
变量
校正
值
年龄(每递增岁) 女性 肾功能不全史 出血史 平均动脉压(每递减)
所有患者立即给予负荷剂量氯吡格雷，再以每天维持剂量治疗，除 非有极高出血风险，否则应维持使用个月
指南 治疗措施增加出血风险
抗栓药物剂量过大 用药时间长 抗栓药物联合使用 不同抗凝药物之间的转换
出血风险：药物剂量
出血风险:抗栓药物联用
大出血 (%)
25
<2 种抗栓治疗
20
2 种抗栓治疗
*
19.9
ACS抗栓治疗与出血预防
发病机制 —— 稳定斑块和不稳定斑块
稳定斑块
, ...
易损斑块
, . ..()
无缺血，无事件
抗栓治疗里程碑
抗凝治疗： 肝素 低分子肝素 比伐卢定
戊糖
抗血小板治疗： 氯吡格雷
PRISM-PLUS PURSUIT
TACTICSTIMI-
REPLACE 2
CURE
OASIS-5
缺血风险 出血风险
CURE
研究设计
患者
(不稳定性心绞痛或 无段抬高的 )
波立维 安慰剂
月 波立维 标准治疗† ( )
安慰剂 片， 月 标准治疗† ()
随机化分组, 症状发作后小时内
.
CURE 随访个月 主要终点: 血管性死亡、心梗、脑卒中
安慰剂
<
氯吡格雷
随访 (月)
累积风险
CURE
负荷剂量氯吡格雷的早期效应
< < –
–
<
老年患者和肾功能不全等特殊人群 临床治疗尤其应重视出血及缺血平衡
..
年龄对氯吡格雷疗效和安全性无显
著影响
按年龄对患者进行亚组分析：
疗效：氯吡格雷日显著降低老年患者 严重血管事件发生危险（单用)。
安全性：高出血风险的老年患者大出 血事件 . 安慰剂组（）。
不考虑年龄，波立维治疗使所有接 受治疗的 患者终点事件相对危险降 低达。
然而，缺血及出血又是治疗中的矛盾 随着抗拴力度增强，缺血事件↓，而出血并发症↑
..
获益及出血风险的平衡
108
氯吡格雷
普拉格雷
缺血事 件减少
严重出 血增加
0
Placebo
APTC
CURE
TRITON-TIMI 38
：抗栓治疗年
出血
<
需要理性的抗栓策略
减少 血栓事件
抗栓治疗
降低 死亡率
最小化 出血危险
累积危险率
安慰剂 氯吡格雷
相对风险 降低
<
随机分组后的小时数
心梗脑卒中心血管死亡严重缺血
：氯吡格雷近期获益
事件 ()
10
9
安慰剂:
8
7
6
氯吡格雷:
5
4
3
2
1
()
主要终点: 死亡、再梗、脑卒中
0
0714来自2128随机分组后的天数
.
逐日分析：氯吡格雷对事件的影响
（死亡、再梗、卒中）
事件发生日
0 1 2–3 4–7 8–28
低：(，<) 中：( ，<) 高：()
根据分层：低<，中，高>
.
合并患者， 应用氯吡格雷不增加出血风险
亚组分析的结果提示：肾功能降低的患者，应用波立维治 疗出血风险并无升高
GRF≥90ml/min
大出血 小出血 大或小出血 输血
GRF60-90ml/min
大出血 小出血 大或小出血 输血
GRF<60ml/min
血管造影 成功
残余狭窄<20%，TIMI血流3级
操作 成功
住院期间无主要临床并发症（如死亡、心 肌梗死、急诊CABG）
临床 成功
中华心血管病杂志，()
近期： 达到血管造影和操作成功，且心肌 缺血症状和/或体征缓解
远期：长期维持近期临床成功的效果，持续 6个月以上
支架内血栓：的噩梦: 死亡：，心梗：
如何平衡出血及缺血？ 治疗决策中的严峻挑战
缺血危险评估的标准化——GRACE评分
出血危险评估的标准化——CRUSADE评分 治疗决策的出血与缺血平衡
研究显示，患者出院后仍 面临死亡和缺血高风险
例患者出院后个月结局
患 者 比 例 （ ）
,,,. –
研究提示长期预后和多种风险因 素密切相关
肾功能不全 既往心梗
中高危出血风险 （评分>分）
,,,
评分>， 每个患者中即有例院内死亡
, , , . . ().
出血风险评估和防治措施进入指南推荐
年 指南：
出血风险的评估是决策过程的重要组成部分
制定治疗方案时应该将出血风险考虑在内。对出血高危患者，应该采用 已知可降低出血风险的药物、联合用药和非药物方法(血管途径)
出血增加不良事件的机理
严重出血
低血压 缺血
停用抗凝抗血 小板药物
支架血栓
输血 炎症反应
死亡
，入选自, ，
出血后过早停用抗血小板治疗 是影响临床结局的重要因素
发生院内出血，其中近出院后停用任何 抗血小板药物：
出院后停用抗血小板药物显著增加个月 死亡卒中风险( 用药者，<)
亚组分析： 过早停用抗血小板治疗对院内患者长期 预后更具危险性 双联抗血小板治疗显著减少死亡等主要 临床终点事件
PCI-
0.15
安慰剂 *
累 积 事 0.10 件 发 生 率 0.05
波立维 *
0.0
0
100
200
300
400
. ;:.
随访时间 （天）
;:
合并的患者， 氯吡格雷可降低心血管事件发生危险
研究超过患者入选时受损（<），根据肾功能将入选的患者分为低、中和高三组，氯吡 格雷治疗使肾功能不全患者有不同程度的获益：
..
输血： 重要死因
Ⅱ、 及 研究 （ ； 输血）
未输血 输血
生 存 率
天
后输血：年死亡率
经基线人口统计学变量的差异校正的比值比为 （ ，<）
<
未输血
输血
,.
抗栓治疗中，出血及缺血的平衡 成为治疗决策中的严峻挑战
缺血危险评估的标准化——GRACE评分 出血危险评估的标准化——CRUSADE评分 治疗决策的出血与缺血平衡
大出血 小出血 大或小出血 输血
基于肌酐清除率对患者进行分层年时大出血的相对危险
RR(95%CI)
1.168(0.741-1.841) 0.929(0.498-1.732) 1.235(1.010-1.511) 1.233(0.980-1.551)
1.595(0.970-2.621) 1.579(0.883-2.825) 1.310(1.058-1.622) 1.241(0.965-1.595)
心衰
糖尿病
高龄
长期预后
鉴于众多远期风险因素，评分应运而生
✓评分有助于分层评估患者远期风险，从而正确选择早期治疗策略 (介入或药物)，及更为个体化的二级预防治疗
危险评分 可准确预测患者出院后远期临床结局
出院后应用评分评估患者的远期 风险： 个月时统计值为， 年时为， 年时为， 年时为， 年时为
【统计值在之间的模型被认为有非常好的预测判 断准确性，大于的模型即有临床应用价值】
危险分层工具，如积分、评 分或危险评分，都可在临床 中使用，对可能符合诊断的 患者，有助于决定其起始治 疗策略（ ）
抗栓治疗中，出血及缺血的平衡 就成为治疗决策中的严峻挑战
缺血危险评估的标准化——GRACE评分
出血危险评估的标准化——CRUSADE评分 治疗决策的出血与缺血平衡
出血及近期死亡
天的－生存分析 患者,
1.124(0.511-2.476) 0.546(0.250-1.189) 1.081(0.822-1.420) 1.265(0.890-1.798)
0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0 2.2 2.4 2.6 2.8 3.0
氯吡格雷更好 安慰剂更好
心力衰竭是评估 缺血、出血风险的重要影响因子
*
23.1 15.1
Very High
指南
出血的处理
轻微出血：在不中断积极治疗的情况下进行适当的处理
严重出血：停用和 或中和抗凝及抗血小板药物治疗，
除非通过特殊止血治疗能得到完全控制。
输血对预后有不良的影响，依个体情况作出决定
但，血流动力学稳定
血球压积 >
不应接受输血
血红蛋白 >
指南
降低出血风险的对策