河南省普通高中免除学杂费学生信息登记表

班主任签字： 校长签字：
附件3
河南省普通高中免除学杂费学生信息登记表
学校名称：填写Leabharlann 间：学生姓名：性别：
民族：
身份证号码：
出生年月日：
入学时间：
年
月
家庭具体住 址：
县（区）：
乡（镇）：
村（社区）：
具体至自然村（门牌号）
监护人信息 第一监护人： 第二监护人：
姓名
联系方式
职业
以上信息由学生本人填写，填写人签名：
享受免学杂费 原因（可多 选）：
是否建挡立卡扶贫 户
是否残疾
；以下信息由学校填写。
是否农村低保
是否农村特困教助供 养对象
是否提供相关 证明材料（可
多选）：
建档立卡证明
残疾证
低保证
五保证或相关证明
享受免学费额度：
元
认定困难等级 （勾选）：
一般困难
享受免住宿费额度： 困难
元 特别困难
班级意见：
学校意见：
备注: 1、本表仅在第一次享受免除学杂费时填报，后续学年留存备查； 2、本表填写内容必须真实可靠，可复查，如果填报虚假信息，将追究个人责任； 3、本表至少填报一个监护人信息，如果没有，在本表背后附说明； 4、本表所需证明材料复印件需粘贴在本表背后备查； 5、本表对象应该是在籍在册全日制在校普通高中生。