中石化黄岛1122事故分析和反思

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3、扩散爆炸过程分析
原油泄漏进入暗渠 海水倒灌倒推原油向上游扩散
上游形成饱和油气氛围
潮位回落，海水携带原油向下游扩散 空气吸入，形成爆炸性气体氛围 封闭狭长的暗渠造成了严重爆炸
与管线交汇的暗渠是此次原油泄漏能够形成可燃性气体
氛围进而产生爆炸，并造成如此严重伤亡的根本原因。
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现场指挥决定打开与输油管道交叉处的暗渠 预制板。现场动用挖掘机，采用破碎锤进行 打孔破碎。 10时25分，沿着2000米长的市政暗渠，丽 东化工门口管道泄漏抢修处、丽东化工承包 商工棚、北海花园小区等多处发生爆炸，大 量水泥盖板被炸开，暗渠入海口处有浓烟冒 出，接着开始起火。 经计算、认定，原油泄漏量约2000吨。
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原油泄漏点位置
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事故发生前现场作业照片
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§ 现场作业不规范； § 部分人员连安全帽都没带； § 非防爆机具； § 个体防护装备：非防静电工作服、工作鞋； § 现场没有看到可燃气体浓度监测设备； § 使用手机等非防爆设备； § 现场消防监护力量不足，仅有干粉灭火器一 个。
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现场应急方面存在的问题 1、现场混乱 人、车、装备的混乱。 2、现场应急指挥混乱 各级领导到现场查看； 各级人员畏难、及怕担责任的心理。 3、救援次序和轻重缓急不清 人、环境、次生和衍生事故； 4、后勤保障不力 应急救援人员的办公、生活和居住环境； 5、基础信息的欠缺 事故现场管线、暗涵、原油的基础数据等等。
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三、事故原因 间接原因：1、政企多次排查未发现隐患。
2009年、2011年、2013年中石化管道分公司潍坊 输油处,曾先后3次对东黄输油管道外防腐层及局部管 体进行检测,均未能发现事故段管道严重腐蚀等重大 隐患,导致隐患得不到及时、彻底整改。同时,青岛市 经济和信息化委员会、油区工作办公室对管道保护的 监督检查不彻底,2013年开展了6次管道保护的专项整 治检查,但都没有发现秦皇岛路道路施工对管道安全 的影响。
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丽东化工厂工棚
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3、爆炸后的应急救援过程 接到事故报告后，中国石化立即在现场成立指挥部，迅速 启动一级应急响应。 紧急调派青岛炼化、青岛石化、齐鲁石化和胜利油田等驻 鲁直属企业的应急救援力量奔赴现场，全力配合地方政府开展 消防灭火、搜救掩护、气体检测、溢油回收等任务。 共调集24台应急消防车辆、142名消防指战员、5支工程抢 险队伍近600人参与现场抢险，3艘海上清污船近100人参与海上 清理。 为防止剩余可燃气体再次爆炸，引发次生灾害，组织专业 检测人员，连续开展现场气体检测，累计检测2021处，发现危 险部位14 处，及时提出了安全排险措施并及时组织消除危险。
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一是对厂区外公共区域架空和埋地危化品输送管线（尤 其是硫化氢和液态烃管线）、管廊、管道周边安全间距不 能满足标准要求和违章占用、占压问题等事故隐患和风险 重新进对管廊进行警示隔离。对安全风险较大的区段和场 所，应当进行重点监测监控,确保本质安全。对占用、占 压及安全距离内不符合要求的进行清理并地方政府报告。 二是应对厂际、装置间和装置区污水井及排污管网的事 故风险重新进行认识和评估，定期对可燃气体进行监测分 析,加强跑冒滴漏的源头管理，及时消除隐患。
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三、事故原因 间接原因： 3、违反安全法规、规划建设混乱
开发区控制性规划不合理,规划审批工作把关不严。事 故发生区域危险化学品企业、油气管道与居民区、学校等 近距离或交叉布置,造成严重安全隐患。同时,管道与排水暗 渠交叉工程设计不合理。开发区行政执法局对青岛信泰物 流有限公司厂区明渠改暗渠审批把关不严,以“绿化方案审 批”形式违规同意设置盖板,将明渠改为暗渠;实施的秦皇岛 路综合整治工程,未与管道企业沟通协商,未按要求计算对管 道安全的影响,未对管道采取保护措施,加剧管体腐蚀、损坏 。
58腐蚀性测试暗渠暗渠盖板盖板道路道路管线管线海水海水65中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司l原油泄漏进入暗渠原油泄漏进入暗渠l海水倒灌倒推原油向上游扩散海水倒灌倒推原油向上游扩散l上游形成饱和油气氛围上游形成饱和油气氛围l潮位回落海水携带原油向下游扩散潮位回落海水携带原油向下游扩散l空气吸入形成爆炸性气体氛围空气吸入形成爆炸性气体氛围l封闭狭长的暗渠造成了严重爆炸封闭狭长的暗渠造成了严重爆炸与管线交汇的暗渠是此次原油泄漏能够与管线交汇的暗渠是此次原油泄漏能够形成可燃性气体形成可燃炸物质分析
事故发生时，东黄输油管道输送埃斯坡、罕戈 1:1混合原油，密度0.86吨/立方米，饱和蒸汽压13.1 千帕，蒸汽爆炸极限1.76%-8.55%，闭杯闪点-16℃。 油品属轻质原油。原油出站温度27.8℃，满负荷运行 出站压力4.67兆帕。
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请大家判断以下几个汽油桶，在枪击时那个汽 油桶更容易闪爆？
2013-11-22星期五12--8℃晴~多云南风3-4级
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一、基本情况
1、东黄复线及隐患治理概况 1986年7月，东黄复线于投入运行。 2009年，管道公司开展了东黄复线隐患整治工作。 2010年10月，潍坊处向黄岛开发区规划局提出改线申请。 黄岛开发区规划局口头答复无改线路由,故在东黄复线隐患整 治项目没有包括黄岛段。 2009年、2010年、2011年分别对管道进行了3次检测。 2、与输油管线交汇的暗渠的建设情况 1995年，地方政府修建入海排洪渠。 1997、2002、2008年，明渠分3次加设盖板。 2006年，秦皇岛路改造工程开工建设。 2013年6月，秦皇岛路翻修、改造工程开工建设。
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居安思危，化危为安
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“11.22”黄岛事故 分析和反思
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2013年11月22日10时25分，位于 山东省青岛经济技术开发区的中国石 油化工股份有限公司管道储运分公司 东黄输油管道泄漏原油进入市政排水 暗渠，在形成密闭空间的暗渠内油气 积聚遇火花发生爆炸，造成62人死亡、 136人受伤，直接经济损失75172万元。
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三、事故原因
原油泄漏到爆炸8个多小时,期间从企业到政府的有关部 门对事故风险研判失误,没有及时采取封路警戒的措施,也没 有及时通知疏散周边的群众。 潍坊输油处及青岛输油站、中石化管道分公司对泄漏原 油数量未按应急预案要求进行研判,对事故风险评估出现严 重错误,没有及时下达启动应急预案的指令;未按要求及时全 面报告泄漏量、泄漏油品等信息,存在漏报问题;现场处置人 员没有对泄漏区域实施有效警戒和围挡;抢修现场未进行可 燃气体检测,盲目动用非防爆设备进行作业,严重违规违章。
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二、事故经过
1、管道泄漏发现过程 2013年11月22日凌晨2时12分，管道储运分公司潍坊输油处调 2时20分,潍坊调度安排青岛输油站巡线。 2时23分,黄岛出站压力继续下降，判断为管线漏油，启动管 2时25分, 管道全线停输完毕。 2时26分, 青岛输油站巡线工赶往现场，并向黄岛区地方派出 2时50分, 黄岛丽东化工厂附近有油品溢出。 度中心发现黄岛出站管道压力下降。
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一是国家相关规范必须不折不扣执行。在生产设施设 计、建设及日常安全检查、设备检测、维修维护、安全 评价、隐患治理等工作中，各规划、设计、建设等专业 部门及各单位，要自觉执行国家相关规范并做到系统覆 盖、执行到位。 二是制度制定和执行必须依法依规。国家的相关法律 法规必须体现在企业各项规章制度并严格执行到位，做 到全覆盖。要建立新法规标准识别、收集的正常渠道， 及时发布法律法规的识别管理信息，提出法规符合性管 理要求和法律风险提示。
间接原因：2、研判失误、关键步骤处置失当
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青岛经济技术开发区管委会未能充分认识原油泄漏的严 重程度,根据企业报告情况将事故级别定为一般突发事件,导 致现场指挥协调和应急救援不力,对原油泄漏的发展趋势研判 不足;未及时提升应急预案响应级别,未及时采取警戒和封路 措施,未及时通知和疏散群众,也未能发现和制止企业现场应 急处置人员违规违章操作等问题。 此外,开发区应急办未严格执行生产安全事故报告制度, 压制、拖延事故信息报告,谎报开发区分管领导参与事故现场 救援指挥等信息。
满桶
装1/6
残留
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2、泄漏原因分析
周边情况调查
道路 盖板 暗渠 断口宏观观察 及厚度测量
管线
海水 近断口表面腐蚀情况 土壤理化性能 及腐蚀性测试 沟渠水样 成分分析 套管腐蚀情况 管材硬度现场测量
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断口宏观观察及厚度测量
下部壁厚明显减薄，超声波测厚检查断口处最薄为3.71mm
道泄漏应急预案，安排全线停输。
所报警。
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原油泄漏点位置
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2、原油泄漏处置过程 点。 4时08分,现场人员发现胶州湾排水渠出口有油，立即启动 5时左右,黄岛区政府安全、环保、交警等部门有关人员陆 5时40分,潍坊处抢修队、黄岛油库消防监护、运行人员等 7时20分，挖掘机到达现场，开始在漏点附近进行挖掘。 水上溢油应急预案。 续赶到现场。 30人到达现场，组织进行管线抢修。 3时40分,青岛输油站站巡线工到达现场。 3时40分,潍坊处救援人员赶往现场抢修。 3时45分,在秦皇岛路与斋堂岛街交叉口附近发现管道泄漏
认识不到风险、看不到风险、忽视风险是最大的风险。过 去我们对灾难性事故发生的可能性（概率）估计严重不足， 对控制事故风险措施可靠性的估计往往高估。“11.22”事 故由于规划和布局不合理，形成暗渠与管线交叉。因此，我 们必须对厂区外公共管廊、架空线、埋地危化品管线 ，装置 区污水井及排污管网 、生活污水管线，液态烃罐区事故风险 、防爆区域内的控制室外操室，厂区周边及社会环境等事故 风险，进行全面系统的识别和评估。
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三、事故原因
直接原因：输油管道与排水暗渠交汇处管道腐 蚀减薄、管道破裂、原油泄漏,流入排水暗渠及反冲 到路面。原油泄漏后,现场处置人员采用液压破碎锤 在暗渠盖板上打孔破碎,产生撞击火花,引发暗渠内油 气爆炸。 (爆炸物质—腐蚀泄漏环境—扩散爆炸过程）
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四、11.22事故的启示和反思
（一） 安全法律法规 是企业安全管理的基础 也是最好的法律保障
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在“11.22”事故调查的过程中，除了对原油泄漏、爆炸性 气体积聚爆炸等直接原因进行科学的分析认定外，更重要的 就是依据“石油天然气保护条例”（1989版、2001版）和 “石油、天然气管道保护法”（2010版）的相关条文，对本 次事故违反上述法规标准的事实，进行政府、企业责任主体 的认定。而严格执行法规、标准、规范及制度，则会大大降 低事故发生的风险，有效规避企业和管理人员的法律风险， 保证生产经营活动正常有序。因此，我们必须建立完善的法 规符合性管理机制。
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东黄输油管道于1985年建设，1986年7月投 入运行，起自山东省东营市东营首站，止于开 发区黄岛油库。设计输油能力2000万吨/年， 设计压力6.27兆帕。管道全长248.5公里，管径 711毫米，材料为API5LX-60直缝焊接钢管。 管道外壁采用石油沥青布防腐，外加电流阴极 保护。1998年10月改由黄岛油库至东营首站反 向输送，输油能力1000万吨/年。
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三是向政府部门报告的事项，务必形成正式的书面材料，并 要求签收或书面答复。各项工作必须有记录、资料必须存档 。
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四、11.22事故的启示和反思
（二） 系统的风险识别和评估 是安全管控、科学施救的前提
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