垂体肾上腺疾病
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自身免疫,
18
不依赖ACTH双侧肾上腺皮质小结节性增生
• 原发性色素性结节性肾上腺皮质病（PPNAD）：常青 少年发病，结节性增生，ACTH低，HDDST不能被抑 制。
Carney Complex(CNC)：
家族性多发性增生复合症
常染色体显性遗传
50%以上有家族史
基因定位2P16及17q22-q24
33
治疗原则
对因治疗： 不依赖ACTH双侧肾上腺皮质大,小结节性增生： ⑴手术：双侧肾上腺切除术 术后,肾上腺皮质激素替代
异位 ACTH： 手术 化疗：OP’-DDD、氨基导眠能、甲吡酮
34
药物治疗
• 作用于中枢药物:赛庚啶、溴隐亭、 SOM230:通过sst5抑制ACTH分泌 Rosiglitazone:8mg/d,抑制ACTH分泌
8
9
库欣综合症的病理生理和临床表现
➢脂代谢障碍:脂肪重新分布 向心性肥胖，满月脸，水牛肩
➢蛋白质代谢障碍:负氮平衡 皮肤菲薄/易出血、紫纹、多血质面容,
创口难愈合,骨质疏松,生长发育障碍 ➢糖代谢障碍: 类固醇糖尿病 ➢电解质紊乱: 保钠,排钾.
10
库欣综合症的病理生理和临床表现
➢心血管: 高血压，凝血功能异常,血栓形成 ➢对感染抵抗力低,: 易感染, TB,皮肤癣等. ➢血液: RBC,WBC增多. ➢性机能障碍:皮肤痤疮,皮肤多毛,月经减少等男 性化. 男性性机能减退 ➢骨质疏松，肾石 ➢ 精神、神经异常—兴奋、失眠、 ➢视野缺损 ➢皮肤色素改变
21
不依赖ACTH双侧肾上腺皮质大结节性增生
非色素性 兴奋性G蛋白 抑胃肽 血管加压素 Cushing病转变
22
药源性库欣综合症 大剂量长期用肾上腺皮质激素 ACTH 皮质萎缩
23
诊断原则
• 功能诊断 • 病理定位 • 病因诊断 • 并发症 • 合并症
例 Cushing’s 综合征 双肾上腺皮质增生 垂体微腺瘤 双肾多发结石 体癣
↓
双侧肾上腺弥漫性增生,大结节性增生
↓
束状带增生,网状带增生
↓
糖皮质激素↑,性激素↑
13
异位ACTH综合症
肺癌(小细胞性,燕麦细胞性) 支气管类癌 胸腺癌 胰腺癌 嗜铬细胞癌 神经母细胞瘤 神经节细胞瘤 甲状腺髓样癌 其它: 卵巢,睾丸,前列腺,胃,阑尾等
14
异位ACTH综合症临床特点 缓慢发展型 迅速进展型:
FSH,LH (+)
E2
周围组织
6
肾素-血管紧张素-醛固酮系统
血浆容量
肾素 血管紧张素原→血管紧张素 →醛固酮
7
库欣综合症(Cushing Syndrom)
各种原因造成肾上腺糖皮质激素(主要 是皮质醇)分泌过多所致病症的总称
库欣病(Cushing Disease)
垂体ACTH分泌亢进, 造成肾上腺分泌 糖皮质激素过多, 所致的疾病
• 作用于肾上腺药物：米托坦、氨鲁米特、美替 拉酮、酮康唑、曲洛司坦.
• 作用于外周受体药物：米非司酮（RU486),522mg/d.
35
治疗原则
肾上腺手术后的替代治疗 手术前 手术当天 手术后 肾上腺皮质激素的生理替代治疗
36
治疗原则
肾上腺手术后的追踪 Nelson综合症
37
本节要求
垂体，肾上腺分泌的主要激素及其主要生理功能 皮质醇增多症的病因 皮质醇增多症的临床表现 垂体-肾上腺轴功能检查，试验 皮质醇增多症的诊断步骤 皮质醇增多症的治疗原则，有哪些药物
Low-dose dexamethasone
suppression
test(LDDST)
Circadian rhythm of plasma
cortisol
26
库欣综合症病因的确定
• What is the cause of the Cushing’s syndrome? Plasma ACTH Plasma potassium,bicarbonate High-dose dexamethasone suppression test(HDDST) Metyrapone test Corticotropin-releasing hormone Inferior petrosal sinus sampling(IPSS) CT,MRI scanning of pituitary, adrenals Scintigraphy(SRS、131I-labeled 6-iodomethyl19-norcholesterol) Tumor markers
垂体肾上腺疾病
1
垂体瘤表现
• 压迫症状：局部压迫，头痛；下丘脑综 合症；视神经综合症；海绵窦综合症； 脑脊液鼻漏综合症。
• 激素增多表现。 • 激素减少表现。 • 垂体卒中。
2
• 垂体ACTH瘤可引起肾上腺病变：库欣 综合症
3
4
5
下丘脑-垂体-性腺轴
下丘脑 (+)
垂体 (+) 性腺激素
GnRH (+)
⑶ 药物：赛庚啶抑制CRF
氨鲁米特(氨基导眠能)、美替拉酮(甲肾上腺皮质
酮康唑减少合成，减少对ACTH敏感性
肾上腺瘤、腺癌：
手术:
化疗：OP’-DDD、氨基导眠能、甲吡酮
32
手术治疗
垂体：经蝶窦垂体瘤切除术
肾上腺：腹腔镜下手术(Laparoscopic adrenalectomy) ，1992年首次报导。 8cm以下，无恶性征象者适合。 围手术期使用糖皮质激素。 术后糖皮质激素替代治疗。
老年发病
NIH统计发病年龄50-60岁（PPNAD平
均
18岁）
多为散发
结节大(＞4cm)
肾上腺重60-200g
ACTH低
20
GIP-dependent cushing syndrome:
GIP受体异位表达于肾上腺 正常肾上腺无GIP受体表达 GIP受体结构，功能无异常 结节增生 ACTH低 基础皮质醇可不高，进食或GIP引起皮质醇水平 升高 GIP通过CAMP促进皮质醇合成及细胞增生 肾上腺肿瘤中GIP依赖雄激素分泌增加已有报 道
27
病因鉴别诊断 P 746表格 熟练掌握
28
29
鉴别诊断
• 单纯性肥胖 • 2型糖尿病 • 酗酒 • 抑郁症
30
治疗原则
一般对症方面： 高血糖 高血压 电解质紊乱 抗感染
31
治疗原则
对因治疗：
Cushing病：
⑴手术：垂体瘤切除，肾上腺大部分切除术
⑵放疗：垂体深度X线、Co60、重粒子、质子等
24
诊断原则--功能诊断
临床表现 血皮质醇 ↑,尿游离皮质醇↑ 昼夜节律消失, 24hr尿17-OH、17-KS↑
不被小剂量地塞米松抑制
25
库欣综合症诊断的确立
• Does the Patient Have Cushing’s Syndrome?
Urinary free cortisol excretion
38
ACTH,皮质醇升高明显
15
肾上腺皮质腺瘤 临床特点:多见于成人,
中等病情 多毛和雄激素增多较少见
16
肾上腺皮质癌 临床特点: 重度Cushing表现,高血压,低血钾 雄激素增多表现: 多毛,痤疮,男性化
17
不依赖ACTH双侧肾上腺皮质小结节 性增生
原发性色素性结节性:Meador,Carney complex(CNC) 发病机制: 遗传, 基因突变.
17q22-q24突变引起CAMP依赖的蛋白激酶A1α
(R1-alpha regulatory subunitofcAMPdependent
protein kinase A ,PRKAR1-alpha)亚 单位失活
伴间叶肿瘤（心脏粘液瘤）
19
不依赖ACTH双侧肾上腺皮质大结节性增生
• AIMAH（ACTH-independent bilateral macronodular adrenal hyperplasia):
11
库欣综合症的病因分类
依赖ACTH:Cushing Disease (70%)
异位ACTH综合症
不依赖ACTH: 肾上腺皮质腺瘤
肾上腺皮质腺癌
不依赖ACTH双侧肾上腺皮质小结节性增生 不依赖ACTH双侧肾上腺皮质大结节性增生
药源性库欣综合症
12
Cushing Disease
垂体ACTH腺瘤(微腺瘤:直径<10mm) 下丘脑功能失调, CRH分泌过多
18
不依赖ACTH双侧肾上腺皮质小结节性增生
• 原发性色素性结节性肾上腺皮质病（PPNAD）：常青 少年发病，结节性增生，ACTH低，HDDST不能被抑 制。
Carney Complex(CNC)：
家族性多发性增生复合症
常染色体显性遗传
50%以上有家族史
基因定位2P16及17q22-q24
33
治疗原则
对因治疗： 不依赖ACTH双侧肾上腺皮质大,小结节性增生： ⑴手术：双侧肾上腺切除术 术后,肾上腺皮质激素替代
异位 ACTH： 手术 化疗：OP’-DDD、氨基导眠能、甲吡酮
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药物治疗
• 作用于中枢药物:赛庚啶、溴隐亭、 SOM230:通过sst5抑制ACTH分泌 Rosiglitazone:8mg/d,抑制ACTH分泌
8
9
库欣综合症的病理生理和临床表现
➢脂代谢障碍:脂肪重新分布 向心性肥胖，满月脸，水牛肩
➢蛋白质代谢障碍:负氮平衡 皮肤菲薄/易出血、紫纹、多血质面容,
创口难愈合,骨质疏松,生长发育障碍 ➢糖代谢障碍: 类固醇糖尿病 ➢电解质紊乱: 保钠,排钾.
10
库欣综合症的病理生理和临床表现
➢心血管: 高血压，凝血功能异常,血栓形成 ➢对感染抵抗力低,: 易感染, TB,皮肤癣等. ➢血液: RBC,WBC增多. ➢性机能障碍:皮肤痤疮,皮肤多毛,月经减少等男 性化. 男性性机能减退 ➢骨质疏松，肾石 ➢ 精神、神经异常—兴奋、失眠、 ➢视野缺损 ➢皮肤色素改变
21
不依赖ACTH双侧肾上腺皮质大结节性增生
非色素性 兴奋性G蛋白 抑胃肽 血管加压素 Cushing病转变
22
药源性库欣综合症 大剂量长期用肾上腺皮质激素 ACTH 皮质萎缩
23
诊断原则
• 功能诊断 • 病理定位 • 病因诊断 • 并发症 • 合并症
例 Cushing’s 综合征 双肾上腺皮质增生 垂体微腺瘤 双肾多发结石 体癣
↓
双侧肾上腺弥漫性增生,大结节性增生
↓
束状带增生,网状带增生
↓
糖皮质激素↑,性激素↑
13
异位ACTH综合症
肺癌(小细胞性,燕麦细胞性) 支气管类癌 胸腺癌 胰腺癌 嗜铬细胞癌 神经母细胞瘤 神经节细胞瘤 甲状腺髓样癌 其它: 卵巢,睾丸,前列腺,胃,阑尾等
14
异位ACTH综合症临床特点 缓慢发展型 迅速进展型:
FSH,LH (+)
E2
周围组织
6
肾素-血管紧张素-醛固酮系统
血浆容量
肾素 血管紧张素原→血管紧张素 →醛固酮
7
库欣综合症(Cushing Syndrom)
各种原因造成肾上腺糖皮质激素(主要 是皮质醇)分泌过多所致病症的总称
库欣病(Cushing Disease)
垂体ACTH分泌亢进, 造成肾上腺分泌 糖皮质激素过多, 所致的疾病
• 作用于肾上腺药物：米托坦、氨鲁米特、美替 拉酮、酮康唑、曲洛司坦.
• 作用于外周受体药物：米非司酮（RU486),522mg/d.
35
治疗原则
肾上腺手术后的替代治疗 手术前 手术当天 手术后 肾上腺皮质激素的生理替代治疗
36
治疗原则
肾上腺手术后的追踪 Nelson综合症
37
本节要求
垂体，肾上腺分泌的主要激素及其主要生理功能 皮质醇增多症的病因 皮质醇增多症的临床表现 垂体-肾上腺轴功能检查，试验 皮质醇增多症的诊断步骤 皮质醇增多症的治疗原则，有哪些药物
Low-dose dexamethasone
suppression
test(LDDST)
Circadian rhythm of plasma
cortisol
26
库欣综合症病因的确定
• What is the cause of the Cushing’s syndrome? Plasma ACTH Plasma potassium,bicarbonate High-dose dexamethasone suppression test(HDDST) Metyrapone test Corticotropin-releasing hormone Inferior petrosal sinus sampling(IPSS) CT,MRI scanning of pituitary, adrenals Scintigraphy(SRS、131I-labeled 6-iodomethyl19-norcholesterol) Tumor markers
垂体肾上腺疾病
1
垂体瘤表现
• 压迫症状：局部压迫，头痛；下丘脑综 合症；视神经综合症；海绵窦综合症； 脑脊液鼻漏综合症。
• 激素增多表现。 • 激素减少表现。 • 垂体卒中。
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• 垂体ACTH瘤可引起肾上腺病变：库欣 综合症
3
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5
下丘脑-垂体-性腺轴
下丘脑 (+)
垂体 (+) 性腺激素
GnRH (+)
⑶ 药物：赛庚啶抑制CRF
氨鲁米特(氨基导眠能)、美替拉酮(甲肾上腺皮质
酮康唑减少合成，减少对ACTH敏感性
肾上腺瘤、腺癌：
手术:
化疗：OP’-DDD、氨基导眠能、甲吡酮
32
手术治疗
垂体：经蝶窦垂体瘤切除术
肾上腺：腹腔镜下手术(Laparoscopic adrenalectomy) ，1992年首次报导。 8cm以下，无恶性征象者适合。 围手术期使用糖皮质激素。 术后糖皮质激素替代治疗。
老年发病
NIH统计发病年龄50-60岁（PPNAD平
均
18岁）
多为散发
结节大(＞4cm)
肾上腺重60-200g
ACTH低
20
GIP-dependent cushing syndrome:
GIP受体异位表达于肾上腺 正常肾上腺无GIP受体表达 GIP受体结构，功能无异常 结节增生 ACTH低 基础皮质醇可不高，进食或GIP引起皮质醇水平 升高 GIP通过CAMP促进皮质醇合成及细胞增生 肾上腺肿瘤中GIP依赖雄激素分泌增加已有报 道
27
病因鉴别诊断 P 746表格 熟练掌握
28
29
鉴别诊断
• 单纯性肥胖 • 2型糖尿病 • 酗酒 • 抑郁症
30
治疗原则
一般对症方面： 高血糖 高血压 电解质紊乱 抗感染
31
治疗原则
对因治疗：
Cushing病：
⑴手术：垂体瘤切除，肾上腺大部分切除术
⑵放疗：垂体深度X线、Co60、重粒子、质子等
24
诊断原则--功能诊断
临床表现 血皮质醇 ↑,尿游离皮质醇↑ 昼夜节律消失, 24hr尿17-OH、17-KS↑
不被小剂量地塞米松抑制
25
库欣综合症诊断的确立
• Does the Patient Have Cushing’s Syndrome?
Urinary free cortisol excretion
38
ACTH,皮质醇升高明显
15
肾上腺皮质腺瘤 临床特点:多见于成人,
中等病情 多毛和雄激素增多较少见
16
肾上腺皮质癌 临床特点: 重度Cushing表现,高血压,低血钾 雄激素增多表现: 多毛,痤疮,男性化
17
不依赖ACTH双侧肾上腺皮质小结节 性增生
原发性色素性结节性:Meador,Carney complex(CNC) 发病机制: 遗传, 基因突变.
17q22-q24突变引起CAMP依赖的蛋白激酶A1α
(R1-alpha regulatory subunitofcAMPdependent
protein kinase A ,PRKAR1-alpha)亚 单位失活
伴间叶肿瘤（心脏粘液瘤）
19
不依赖ACTH双侧肾上腺皮质大结节性增生
• AIMAH（ACTH-independent bilateral macronodular adrenal hyperplasia):
11
库欣综合症的病因分类
依赖ACTH:Cushing Disease (70%)
异位ACTH综合症
不依赖ACTH: 肾上腺皮质腺瘤
肾上腺皮质腺癌
不依赖ACTH双侧肾上腺皮质小结节性增生 不依赖ACTH双侧肾上腺皮质大结节性增生
药源性库欣综合症
12
Cushing Disease
垂体ACTH腺瘤(微腺瘤:直径<10mm) 下丘脑功能失调, CRH分泌过多