案例分析案例1某男，24岁。患者因20min前口服敌敌畏15ml而入院治疗

案例分析
案例1
某男，24岁。

患者因20 min前口服敌敌畏15 ml而入院治疗。

体检：
嗜睡状，大汗淋漓，呕吐数次。

全身皮肤湿冷，无肌肉震颤。

双侧瞳孔直径
2~3 mm，对光反射存在。

体温、脉搏、呼吸及血压基本正常。

双肺呼吸音粗。

化验：WBC14.2×109/L，中性93%。

余未见异常。

诊断为急性有机磷农药中
毒。

入院后，用2%碳酸氢钠水洗胃，静脉注射阿托品10 mg/次，共3次。

另静注山莨菪碱l0 mg，碘解磷定1 g，并给青霉素、庆大霉素及输液治疗
后，瞳孔直径为5~6 mm，心率72次/min，律齐，皮肤干燥，颜面微红。

不
久痊愈出院。

讨论：
（1）对口服有机磷中毒的病人洗胃时应注意哪些问题?
（2）如何正确使用阿托品?
（3）为什么在使用M受体阻断剂时，又给予碘解磷定治疗?
案例2
某女，45岁。

患者上腹绞痛，间歇发作已数年。

入院前40天，患者绞痛发作后有持续性钝痛，疼痛剧烈时放射到右肩及腹部，并有恶心、呕吐、腹泻等症状，经某医院诊断为：胆石症，慢性胆囊炎。

患者入院前曾因疼痛注射过吗啡，用药后呕吐更加剧烈，疼痛不止，呼吸变慢，腹泻却得到控制。

患者来本院后，用抗生素控制症状，并肌内注射度冷丁50 mg、阿托品0.5 mg，每3~4小时一次，并行手术治疗。

术后患者伤口疼痛，仍继续用度冷丁50 mg、阿托品0.5 mg，10天后痊愈出院。

出院后仍感伤口疼痛，继续注射度冷丁。

病人思想上很想用此药，如果一天不注射，则四肢怕冷、情绪不安、手脚发麻、气急、说话含糊、甚至发
脾气、不听劝说，一打针就安静舒服。

现每天要注射度冷丁4次，每天300~400 mg，晚上还需加服巴比妥类方能安静入睡。

讨论：
（1）入院前用吗啡，入院后用度冷丁，根据何在?如此应用是否合适?
（2）患者出院后为什么要继续用度冷丁？
（3）为什么用吗啡后呕吐更剧烈，呼吸变慢，疼痛不止而腹泻却得到控制？
（4）为什么在用度冷丁时伍用阿托品?
案例3
患者，女，22岁。

因心悸、气短、浮肿和尿少而诊断为风湿性心脏瓣膜病伴慢性充血性心功能不全。

住院后口服氢氯噻嗪50 mg，一日2次；地高辛0.25 mg，每8小时1次，当总量达到2.25 mg时，心悸气短好转，脉博减慢至70次/min，尿量增多，浮肿开始消退，食欲增加。

此后，地高辛0.25 mg，每日1次口服；氢氯噻嗪25 mg，每日2次口服。

在改维持量后第4日开始食欲减退、恶心、头痛、失眠；第6日脉博不规则，心律不齐，有早博；心电图示室性早搏，形成二联律。

诊断为地高辛中毒。

讨论：
（1）本例地高辛中毒的表现、诱发原因及作用机制。

（2）地高辛中毒应如何预防与治疗？为什么？
案例4
某男，25岁，职员。

肝炎后并发再生障碍性贫血，药物治疗无效，入院后拟作骨髓移植治疗，供髓者为患者胞妹。

骨髓移植前一天，给患者作颈静脉切开插管术，插管成功后，导管内注入肝素稀释液5 ml（9125 U）防止凝血。

次日
晨6时患者鼻衄，9时整护士执行医嘱。

再向导管注入肝素原液5 ml（62500 U），上午10时开始移植骨髓，在手术前后又各注入肝素原液5 ml（62500 U）。

至下午3时，病人头痛、呕吐，随即抽搐、昏迷。

鱼精蛋白救治无效死亡，尸检发现：脑膜下弥漫性出血，脑实质出血，脑室出血及心膈面出血。

讨论：
（1）肝素过量致自发性出血的作用机制。

（2）鱼精蛋白救治肝素过量出血的作用机制。

（3）本例在使用肝素治疗的过程中，有哪些可以吸取的教训?
案例5
患儿，男，10岁，学生。

因全身浮肿、蛋白尿和血浆蛋白降低，诊断为单纯性肾病综合征。

开始口服强的松20 mg，每日3次，几天后改为口服地塞米松3 mg，每日3次，直到第八周开始改为每日晨8.25 mg一次服，此后未再减量。

于第13周患儿突然中断说话，眼睑与面肌抽动，随即意识丧失，全身肌肉痉挛，口唇发绀，口吐白沫，诊断为糖皮质激素诱发癫痫发作，经用地西泮、苯巴比妥及水合氯醛等抗惊厥药及脱水药，45 min后发作停止，神志逐渐恢复。

以往无癫痫病史。

某男，46岁，工人。

因发热、心慌、血沉l00 mm/h，诊断为风湿性心肌炎。

无高血压及溃疡病史。

人院后接受抗风湿治疗，强的松每日30~40 mg口服，用药至第12日，血压上升至150/100 mmHg，用药致第15日，上腹不适，有压痛，第24日发现黑便，第28日大量呕血，血压70/50 mmHg，呈休克状态。

被诊断为糖皮质激素诱发高血压和胃溃疡出血。

迅速输血1600 ml后，进行剖腹探查，术中发现胃内有大量积血，胃小弯部有溃疡，立即作胃次全切除术。

术后停用糖皮质激素，改用其他药物治疗。

患者，女，34岁，干部。

因反复发生的皮肤瘀点、鼻衄和血小板减少，诊断为原发性血小板减少性紫癜。

住院后接受强的松治疗，每次l0 mg，每日3次。

服药半月后皮肤出血点明显减少，不再流鼻血，血小板数上升至90×109/L。

用药至19日突然寒战、高热、咳嗽、呼吸急迫。

X线胸片发现:两肺布满大小均匀一致的粟粒状阴影，痰涂片:抗酸杆菌阳性，血沉70 mm/h。

诊断为糖皮质激素诱发的急性粟粒型肺结核。

讨论：
（1）糖皮质激素为何能诱发癫痫发作、高血压、胃溃疡出血及粟粒型肺结核等不良反应?分别加以说明。

（2）应用糖皮质激素应注意哪些问题?
案例6
某女，44岁。

患者13年前因心跳，气促，浮肿，诊断为风湿性心脏病，二间瓣狭窄。

此后多次复发，均用药物控制，也曾多次使用青霉素，未出现过敏反应。

来诊时做青霉素皮试阴性，但肌注120 万U后出现头晕，面色苍白，旋即晕倒，昏迷，脉博消失，心跳停止，瞳孔散大，直径7 mm。

诊断:青霉素过敏性休克。

治疗：立即作胸外心脏按压及人工呼吸，同时皮下注射肾上腺素l mg。

5 min后，患者仍无心跳、呼吸、血压。

又静脉注射5%碳酸氢钠50 ml，地塞米松5 mg；并冰敷头部；再静滴10% GS 500 ml加地塞米松l0 mg、ATP 40 mg、CoA 50 U。

10 min后出现心跳，70次/min，呼吸20
次/min，血压升到16/10.7 kPa。

静注呋塞米40 mg，35 min后心率133次/min，血压10/6.7 kPa。

患者仍昏迷，瞳孔缩小，尿600 ml，心电图示房颤。

静注毛花苷丙0.2 mg，静注地西泮15 mg，肌注异丙嗪和氯丙嗪各25 mg。

3个半小时后，患者心率118次/ min，血压100/60 mmHg，两肺有湿罗音，口吐泡沫痰。

给静滴25% GS250 ml加酚妥拉明20 mg。

1 h后肺部罗音减少。

翌日晨6时，患者清醒，能讲话，但不切题，尿两次量1000 ml。

此时距发生休克已13 h，患者基本脱离危险，又静滴庆大霉素24 万U。

患者心率104次/min，呼吸30次/min，血压120/80mmHg。

住院10天出院。

讨论：
（1）怎样预防青霉素过敏性休克的发生？
（2）一旦发生青霉素过敏性休克，应如何抢救？
案例7
患者，男，5岁。

20日前开始腹泻，每日4~6次，为稀便带有粘液血性分泌物，无发热、腹痛，无明显里急后重。

五日后出现发热，体温39.4℃，在某医院诊断为“急性菌痢”。

先后应用了多种抗菌药物：土霉素、甲氧苄啶、庆大霉素、氨苄西林、头孢唑啉等，症状不见好转反而加剧，持续高热，腹泻频繁，为粘液性血便，故转院。

体检：体温38℃，脉博129次/min，血压110/70 mmHg，腹膨隆，叩鼓音，肝肋下1cm。

大便常规：WBC（+++），RBC（++），有少量真菌孢子。

入院后第3日发现大便时解出灰白色膜状物，病理报告为坏死组织及纤维蛋白渗出物，符合伪膜性肠炎。

粪便培养报告：有难辨梭状芽胞杆菌生长。

诊断为伪膜性肠炎。

讨论：
（1）使用多种抗菌素药物后病情为何反而加重?为何引起伪膜性肠炎?
（2）本例应采用哪些治疗措施?并说明用药的理论依据。

（3）二重感染如何预防?
案例8
李××，男，7岁。

因发热伴呕吐一天，昏迷两小时来医院急诊。

体检体温39.5℃，神智不清，颈有明显抵抗感。

心、肺（—），腹软，肝脾未触及。

提腿实验（克氏症）阳性。

化验白细胞21000／㎜3，中性白细胞90%，淋巴细胞10%，脑脊液：浑
浊，蛋白定性实验（+++），白细胞5700／㎜3。

诊断流行性脑脊髓膜炎（流脑）。

思考题
1．本病例应手选何药？宜采用何种制剂？在应用中应注意什么？
2．经手选药物治疗24小时症状未见好转，脑脊液亦无明显变化，应考虑什么？如何处理？何种抗生素治疗流脑时，必须采用大剂量静滴？应选用
何种制剂？应注意什么？
案例9
王××，女，30岁，农民。

因发热，咳嗽4天，咳血一天入院。

5天前受凉后感头痛，乏力，腰痛，当晚畏寒，发热，出冷汗，伴有咳嗽，少许粘痰；次日被乡卫生
院诊为“上感”，但咳嗽逐日加剧，痰中带鲜血（红色血），并有右下胸部疼痛。

体检体温40.5℃，脉搏120次／分，呼吸50次／分，急性病容，鼻翼随呼吸扇动，口唇发绀。

右胸肩胛部叩诊浊音，语颤增强，可听到管样呼吸音及中、细湿锣音、心界不扩大，无杂音，腹软，肝肋下4厘米，质软，脾未扪及。

化验白细胞计数12，200／㎜3，中性白细胞93%，淋巴细胞7%；尿黄色微浊，蛋白（++），白细胞2～4／高倍镜，上皮细胞（+），偶见成堆脓细胞。

X线胸片显示双肺有多数不对称的侵润性病灶，伴有胸膜病变，痰培养为金黄色葡萄球菌。

诊断金黄色葡萄球菌败血症合并金黄色葡萄球菌肺炎。

思考题
1．对金黄色葡萄球菌敏感的抗菌药物有哪些？
2．本病例首选何药？理由何在？若无效怎么办？
3．本病例是否需联合应用抗生素？如何联用能产生协同作用，为什么？
4. 本病例是否可用糖皮质激素？如何使用？
案例10
金××，女，5岁。

因发热腹泻脓血便一天，两天前发烧，先有脐周腹痛，后伴腹泻，为脓血便，7～8次／日，有明显里急后重。

体检体温38.5℃，脉率100次/分，血压100/65毫米汞柱，一般情况尚好，无明显失水现象，心肺无特殊，腹平软，脐下及右下腹有压痛，其他检查无异常现象。

化验大便冻状，镜下脓球（＋＋＋），红细胞（＋），大便经培养，痢疾杆菌生长。

诊断急性细菌性痢疾。

思考题
1、治疗细菌性痢疾有些什么药物？
2、本病例如何选药？为什么？
案例11
吴××，女，32岁，工人。

一月前起发热，腰痛，尿意频急。

曾于卫生所治疗后见好转。

近日有畏寒、发热、寒战，周身酸痛，伴小便短频而入院。

体检体温39.5℃，胸部皮肤及口腔粘膜有大小不一的出血点，肝脾可触及，心、肺无异常。

腰后左右两侧有叩痛。

化验血红蛋白10g，白细胞13000/mm3，中性粒细胞88%，淋巴细胞10%，嗜酸性粒细胞2%；尿红细胞（++），脓球（+），尿培养：大肠杆菌阳性；血培养：大肠杆菌阳性。

诊断大肠杆菌性肾盂肾炎继发败血症。

思考题
1.本病例可选用哪些抗菌药物治疗？
2.药物治疗过程中应注意哪些问题？
案例12
刘××，男，25岁。

因发热、咳嗽、右胸痛9天入院。

入院前9天开始发热，38.5℃，伴有畏寒、干咳、咳少许白色粘痰，并感右侧胸痛，呈针刺样，呼吸、咳嗽时加剧，三天后胸痛逐渐减轻，但热不退。

体温在38-38.5℃，入院前两天上升至39℃以上。

体检体温39.2℃，急性面容，心界不扩大，听诊无特殊，右下肺叩诊浊音，语颤减低，听诊呼吸音低，未闻及罗音及管状呼吸音，腹软，肝脾未扪及。

化验白细胞计数9200/ mm3，中性粒细胞68%，淋巴细胞32%，血沉1小时40mm.
X胸部透视见右下肺大片模糊影。

诊断结核性渗出性胸膜炎。

思考题
1.本病例可选用哪些抗结核病药？它们的特点是什么？
2.本病例应用药多长时间？是否也要象其他结核病（肺结核）一样，一定要用数月，数年药物治疗？
3.本病例是否要联合用药？为什么？
4.本病例是否用糖皮质激素治疗？若用，其目的何在？
案例13
患者XXX，男，25岁，春季入院。

主诉：无明诱因高热1天，晕厥5 min。

现病史：1天前无明诱因出现高热、头痛、呕吐、腰痛、无尿。

1 h前上厕所时突然昏倒，意识丧失约5 min，无抽搐。

发病以来无咽痛、咳嗽，大便正常，来我院就诊，以“流行性脑脊髓膜炎”收入院。

患者入院后精神、食欲差，二便正常，睡眠尚可，体重无明显改变。

既往史：既往身体健康，近半年在外打工。

体格检查：体温41℃，脉搏108次/min，呼吸26次/min，血压测不到。

神志清楚，精神差，急性热病面容，咽充血，双侧扁桃体不大。

全身皮肤可见散在瘀斑，以四肢明显。

球结膜充血、出血，无水肿。

浅表淋巴结无肿大。

颈软，克氏征及布氏征均阴性。

心肺正常，腹软无压痛，肝脾肋下未及，肝区及双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：红细胞550 万/mm3，血红蛋白15.5 g/dl，白细胞13 400/
mm3，中性90%，淋巴l.28%，血小板7.8万/mm3。

尿常规：尿蛋白3+，颗粒管型0~1/HP。

肾功能：血清尿素氮：15.12 mmol/L，内生肌酐清除率：138 ?mol/L。

肝功能：谷丙转氨酶95 U/L，谷草转氨酶188 U/L。

凝血功能：凝血酶原时间：26.6 s，3P试验阳性。

骨髓为感染性骨髓象。

血培养有脑膜炎奈瑟菌生长。

EHF-IgM–，胸片正常，大便常规正常及大便培养阴性。

诊断：流行性脑脊髓膜炎
讨论要点：请给出处理原则与用药方案。

1.本病例应选用何药?宜采用何种制剂?具体用法如何?在应用中应注意什么?
2.经首选药物治疗24小时症状未见好转,脑脊液亦无明显变化,应考虑什么?可选用其它哪些药物?
案例14
患者XXX，女，60岁，夏季入院。

主诉：进食不洁食物后解冻状便10余次。

现病史：1天前因进食不洁食物后畏寒、发热、腹痛、腹泻，大便共10余次，量少，开始为黄色稀便，后为红白冻子便，伴肛门坠胀、大便不畅感，无恶心、呕吐。

来我院就诊，以“急性细菌性痢疾”收入院。

患者入院后精神、食欲欠佳，小便正常，大便2次，红白冻状，睡眠尚可，体重无明显改变。

既往史：既往身体健康。

体格检查：体温38.5℃，脉搏90次/min，呼吸20次/min，血压110/70 mmHg。

神志清楚，精神稍差，皮肤弹性尚好，眼眶无凹陷。

心肺正常。

腹软，肝脾肋下未及，左下腹压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃。

辅助检查：血常规：红细胞：390万/mm3，血红蛋白 11.2 g/dl，白细胞 17 900/mm3，中性 91%，淋巴 9%。

大便常规白细胞3+，红细胞2+，巨噬细胞少许。

大便细菌培养有福氏志贺菌生长。

诊断：急性细菌性痢疾
讨论要点：请给出处理原则与用药方案。

1.治疗细菌性痢疾可选用哪些药物治疗?
2.本病例疗程应为多久?
案例15
患者XXX，男，22岁。

主诉：间断性持续畏寒、寒战，高热3天。

现病史：3天前因受凉后感头痛、发热，最高体温39.6℃，热前畏寒、寒战，高热持续3 h后未用退热药自行退热，伴出汗多。

退热后精神、食欲好，隔一天后又畏寒，症状同前。

3个月前有类似发病史，未经治疗10天后自愈。

来我院就诊，以“疟疾(间日疟)”收入院。

患者入院后精神尚可，食欲欠佳，二便正常，睡眠尚可，体重无明显改变。

既往史：既往健康。

体格检查：体温39.7℃，脉搏108次/min，呼吸18次/min，血压120/70 mmHg。

神志清楚，贫血貌，皮肤、巩膜无黄染，皮肤无出血点、皮疹，浅表淋巴结无肿大。

咽轻度充血，扁桃体不大。

双肺呼吸音清晰，心率108次/min，律齐。

腹软，右上腹轻压痛，肝右肋下l cm、质软，脾左肋下3 cm，质中等。

辅助检查：血常规：红细胞 328万/mm3，血红蛋白 9.8 g/dl，白细胞 3 600 /mm3，中性60%，淋巴 23%，单核 15%，酸性 2%，血小板10万/mm3。

血液涂片未找到疟原虫，骨髓穿刺涂片找到疟原虫，经鉴定为间日疟原虫。

肝功能：谷丙转氨酶 72 U/L，谷草转氨酶 48 U/L。

肥达反应H 1 : 80 +，O 1 : 20 +。

胸片及尿常规正常，血细菌培养阴性。

诊断：疟疾(间日疟)。

讨论要点：请给出处理原则与用药方案。

1.能控制疟疾症状的药物有哪些?各有何特点?
2.本病例是否要联合应用抗疟药?为什么?
案例16
患者XXX，女，30岁农民。

主诉：发热、咳嗽4天，咳血1天入院。

现病史：5天前因受凉后感头痛、乏力、腰痛，当晚畏寒、发热，出冷汗、伴有咳嗽，少许粘痰；但次日被乡卫生院诊为上感，但咳嗽逐日加剧，痰中带血（红色），并有右下胸部疼痛。

既往史：既往健康。

体格检查：体温40.5℃，脉搏120次/min，呼吸50次/min，急性病容，鼻翼随呼吸扇动，口唇发绀。

右胸肩胛部叩诊浊音，语颤增强，可听到管状呼吸音及中细湿罗音、心界不扩大，无杂音，腹软，肝肋下4厘米，质软，脾未扪及。

辅助检查：血常规：白细胞 12 200 /mm3，中性93%，淋巴 7%，尿黄色微浊，蛋白（++）白细胞2-4/高倍镜，上皮细胞（+），偶见成堆脓细胞。

X线胸片显示有双肺有多数不对称的浸润性病灶，伴有胸膜病变，血细菌培养为金黄色葡萄球菌。

诊断：金黄色葡萄球菌败血症合并金黄色葡萄球菌肺炎。

讨论要点：请给出处理原则与用药方案。

1．对金黄色葡萄球菌敏感的抗菌药物有哪些？
2．本病例首选何药？诺无效怎么办？
3．本病例是否需要联合应用抗生素？如何联用能产生协同？同为什么？
4．本病例是否可用糖皮质激素？如何使用？
案例17
患者XXX，女，23岁，公共汽车司机。

主诉：劳累半月后反复咯血3天伴疲乏。

现病史：患者近半月来常感劳累、疲乏，时有夜间盗汗，食欲下降，未加以注意，仍照常上班。

3天前下夜班后，感胸部闷痒，咳嗽、咯血，为整口鲜血，咳10余口，约10 ml。

自觉无发热。

到某诊所就医，静脉点滴止血敏治疗2天，仍间断咯血，咳少量白粘痰液。

来我院就诊，以“右下叶背段浸润型肺结核”收入院。

患者入院后精神、食欲欠佳，二便正常，睡眠尚可，体重无进行性减轻。

既往史：对酒精过敏。

体格检查：体温37.4℃，脉搏90次/min，呼吸20次/min，血压110/70mmHg。

神志清楚，自动体位，全身浅表淋巴结未触及。

右下肺背部可闻及少量湿啰音。

心率90次/min，律齐。

腹软，肝脾肋下未触及，四肢及脊柱正常。

辅助检查：血常规正常。

血沉35 mm/h。

痰涂片查抗酸杆菌阳性。

后前位胸片示右中肺野斑片状密度增高影，其间可见透光区。

右侧位片示病灶位于右下叶背段，可见空洞。

诊断：右下叶背段浸润型肺结核。

讨论要点：请给出处理原则与用药方案。

1.本病例可选用哪些抗结核药,他们的特点是什么?
2.本病例应用药多长时间?
3.本病例是否要联合用药?为什么?。