肺炎支原体引起小儿呼吸道感染的研究进展

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肺炎支原体引起小儿呼吸道感染的研究进展
李函洁，陈春花*
（新疆医科大学，新疆　乌鲁木齐　８３００００）
摘 要：
近年来，肺炎支原体的感染与小儿呼吸道感染性疾病息息相关，支原体在多种呼吸道感染疾病中扮演举足轻重的作用，感染率高达２０％～２５％。

支原体感染不仅与患儿所在的环境有关，而且与环境污染及小分子粉尘的吸入有关，对学龄期患儿的生长发育及成长造成严重的影响。

儿童肺炎支原体感染是由肺炎支原体感染引起的毛细支气管炎样肺间质性改变，顽固性剧烈干咳是其主要的肺部表现，除此之外，病变还累及多个系统。

经过多年对支原体感染的认识，对其检出率也逐渐升高，对其治疗系统化、规范化，但仍有一部分患儿病情进展为难治性支原体感染并产生严重的并发症，经久治疗效果欠佳，严重影响孩子的生活，在临床工作中对支原体感染的早期认识、早期治疗显得尤为重。

关键词：
支原体；呼吸道感染；肺炎；病变；治疗中图分类号：Ｒ７２５．６ 文献标识码：
Ａ作者简介：
李函洁，新疆医科大学。

1 病原学
肺炎支原体主要寄生于人类第一道免疫防御体系--粘膜，主要寄生于呼吸道粘膜，借助其特殊顶端结构与宿主更好地粘合在一起，阻碍呼吸道纤毛的摆动和巨噬细胞的吞噬作用，降低其自清道夫的作用。

然而支原体的致病力主要与粘附因子有关，此因子系分子质量为170000的表面蛋白，联合P30、高分子量蛋白(high molecular weight protein，HMW)粘附于宿主粘膜，从而致病。

2 流行病学特点
肺炎支原体(Mycoplasma Pneumoniae,MP)感染在全世界各个国家及地区都存在的一种普遍感染性疾病，累及全身多个系统及脏器，呼吸系统感染率最高。

其中MP 感染的患者为主要传染源，通过呼吸道飞沫传播，不同季节不同年龄阶段的人群都对其有不同的易感性。

有文献报道[1]1986~2004间3~4年间就有一次MP 感染的爆发（血清抗体检测），也有文献显示不同年份MP 感染率也不尽相同，主要与不同地区的环境因素有关，如人口密度与空气湿度关系甚密[2]。

在小儿呼吸道病原体血清IgM 抗体测定中，MP—CAP 感染率较其他病原体感染率高出近10%，而且5岁以上的患儿高于年幼儿（19%比4%）。

3 支原体引起呼吸道感染的机制3.1 呼吸道上皮细胞损伤的致病机制
肺炎支原体(Mycoplasma Pneumoniae,MP)主要寄生于人类第一道免疫防御体系--粘膜，主要寄生于呼吸道粘膜，借助其特殊顶端结构与宿主更好地粘合在一起，阻碍呼吸道纤毛的摆动和巨噬细胞的吞噬作用，降低其自清道夫的作用。

然而支原体的致病力主要与粘附因子有关，此因子系分子质量为170000的表面蛋白，联合P30、高分子量蛋白(high molecular weight protein，HMW)粘附于宿主粘膜、氧化损伤导致过量的过氧化物在宿主细胞上皮细胞中沉积，引起细胞变性以及社区获得性呼吸窘迫综合征毒(community-acquired respir-atory distress syndrome toxin,CARDS TX)与MP 表面活性蛋白SP-A 相结合并引起中性粒细胞集嗜酸性粒细胞聚集,导致过度免疫反应加之MP 脂蛋白暴露于外,通过多种信号传导通路促进趋化因子和细胞因子产生从而共同导致呼吸道上皮细胞的损伤[3,4]。

3.2 肺部炎性损伤的致病机制
据相关研究表明,肺部炎性损伤主要由免疫机制引起，其过程复杂繁琐,细胞免疫、体液免疫及固有免疫均参与其中。

在感染初期，机体多种免疫细胞（巨噬细胞、NK 细胞以及树突状细胞（DCs）），其中巨噬细胞对肺部组织清除MP 有正性作用，然而NK 细胞对肺部组织清除MP 起负性作用。

淋巴细胞介导的免疫反应，参与机体抵抗MP 感染对肺部与组织的损伤，有预防和控制MP 感染的作用，但也可以激活机体免疫系统，加重疾病的严重程度。

也有动物模型提示，CD8+细胞数目增多及其余T 细胞亚型的数量消耗减少时，肺部病变情况明显减轻，此研究证明T 细胞数目及T 细胞亚型数量在一定程度上及与疾病的严重程度相关。

3.3 其他
MP 其他系统损伤的致病机制有多种,主要有直接侵袭、免疫反应以及血管闭塞三种主要形式,其中免疫介导的炎性反应仍占最主要地位。

除此之外，虽然大多数学者认为支原体为细胞外病原体，但多数的无症状MP 感染者让人不得不想到病原菌定植及携带学说[5]。

4 支原体引起呼吸道感染的临床表现
4.1 肺部表现
起病可急可缓，以发热和咳嗽为主要临床表现，中高度热多见，也可低热或无热。

部分患儿发热时伴有畏寒、头痛、胸闷、胸痛等症状。

病初大多哦呈阵发性干咳，少数有黏痰。

偶有痰中带血丝，咳嗽会逐渐加剧，个别患儿可出现百日咳样痉挛性咳嗽，病程可持续2周或更长。

多数患儿精神状况良好，多无气促或呼吸困难，而婴幼儿症状相对较重，可出现喘息或呼吸困难。

年长儿肺部湿啰音出现时间相对较晚，可有肺部实变体征。

MPP 重症可能会合并胸腔积液和肺不张，也可发生纵隔积气和气胸、坏死性肺炎等[6]。

少数患儿表现危重，发展迅速，可出现呼吸窘迫，甚至需要呼吸支持或体外膜肺支持，可导致死亡。

4.2 肺外表现
大约25%的MPP 患儿有其他系统表现，包括皮肤，黏膜系统、心血管系统、血液系统、神经系统、消化系统等。

常发生在起病2d 至数周，也有一些患儿肺外表现明显而呼吸道症状轻微。

有报道，对大环内酯类耐药的MP 感染更容易记有其他系统表现。

皮肤黏膜损伤最常见，皮肤受损程度不一，表现多样，斑丘疹多见你，严重者可表现为斯-琼综合症；黏膜损伤常累及口腔、结膜和泌尿道，可表现为水泡、糜烂和溃疡。

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增加学生的主体意识，在课堂交流中，教师要积极参与互动中，建立良好的师生关系，既要帮学生解决问题，又要做学生的朋友，一起参与讨论问题，多提供学生独立思考的机会，让学生变被动为主动。

给学生设定由易到难、由简到繁的课堂学习的目标，按学生的实际能力考虑目标的设定，让目标有一定难度，但是又是可以实现的，而只有这种目标才能激发学生的学习热情，投入到自主学习的热情中。

（2）课堂讨论模式。

在体育课堂中，进行教学的教师可以将学生们分成研究小组，并将学习内容进行分解，比如传统武术的精华——太极拳的教学，就可以将不同的招式布置给各个合作小组，甚至可以在学生已经预习的情况下，让他们自由选择探讨研究的招式内容。

再比如练习广播体操，也是将对应身体不同部位的运动操部分分给各研究小组。

分好内容后，在各小组内要进行组长的推选，教师要注意推选过程不要发生纠纷，安抚大家的情绪，促进课堂活动的公平公正，不偏不倚。

在选好组长后，各小组在组长的带领下进行教学内容的研究，在讨论中，人人都是小老师，对动作的领会每个人都有长处和短处，所以这种“兵教兵”方式最后将所有同学的智慧总结起来，得出总结性的教学方案，而且每个人的表达能力，合作能力，人际交往能力也的得到了提高。

每个小组最后将在大家面前进行协作式研究结果展示，表现自己的个性，带领大家学习各招式，还可以探讨隐藏在动作后的文化知识。

如果是广播体操，大家可以研究其中的舞蹈律动与锻炼身体各部位的对应，让广播体操在同学们心中不再是敷衍了事、贻笑大方的古怪动作，而是兼具韵律与力量具有锻炼身体意义的健美操，是课堂文化学习的补充。

课堂活动能够吸引调动学生的积极性，那么学生课前对于预习会更加期待，变被动为主动，更加努力的自主进行课前学习。

这种教学方法把学生看成一个发展中的人，不只是需要被教导的学生身份。

3 翻转课堂的课后体育意识培养
从长远角度出发，培养学生的体育锻炼的意识也是为了教会学生更多的体育锻炼的技能和方法，为培养学生终身体育观念打下牢固的基础。

体育教学应本着切实改善和提高学生的身体素质，促进身体健康为主要目标。

教师应及时系统的培养学生体育参与的意识：首先，要加强对于学生的理论教学工作，体育教师要不断汲取多方面的知识，提高自身的素质，在教材设计上要让学生明确体育锻炼对于生命的价值，向学生讲授锻炼的原则、练习的方法、运动损伤时的预防和处理。

其次，要激发学生的体育锻炼兴趣，让学生找到自己的体育爱好，在课堂上教师除了进行教学知识的传授外还要更多的涉及学生感兴趣的新闻和各类运动项目的比赛规则等。

最后，帮助每位学生制定一个切实可行的体育锻炼计划，通过对实际情况的了解，运用科学有效的体育学习方式，使计划得以实现。

4 结束语
翻转课堂的引入在新教改的形势下体育学科意义非凡。

体育课不再仅仅是肢体的教育，更是有理论知识和体育精神的内化过程的要求。

翻转课堂这一新的教学模式将课下与课上相结合，将互联网与实际教学相联合，将技术动作的理论基础与技术动作的掌握相结合，将知识能力的构建和社会实践能力相结合。

翻转课堂课下微视频激发了学生的自主学习热情，让学生对运动技术和动作要领的理解加深了层次，利用课上时间通过小组交流、师生讨论，整个过程完成了从获取知识、发现问题、提出问题、交流互动、到解决问题，直到最后的成果展示，完成知识的内化，整个过程促进了学生的自主学习、交流互动、探索创新的能力。

可以说翻转课堂这种教学模式的应用进一步提升了体育学科的教学地位和教学成果，促进了高中阶段学科改革的成果，同时也是促进全体学生全面发展的素质教育成果。

参考文献
[1] 台盼盼.高校体育翻转课堂教学模式的应用研究[J].教育理论与实
践,2018,v.38；No.650(15):65-66.
[2] 梁明.基于虚拟环境的高校体育翻转课堂模式设计研究[J].中国电化教
育,2018,No.377(6):146-151.
[3] 王国亮.翻转课堂在体育教学中的价值及实施策略[J].教学与管
理,2015(36):117-121.
[4] 刘思明.翻转课堂引入高校公共体育教学的实证研究[J].西安体育学院学
报,2019,36(01):115-121.
[5] 杨晓峰.翻转课堂教学模式的价值追求与实施策略[J].教育评
论,No.2016(3):20-24.
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5 支原体引起呼吸道感染的治疗
5.1大环内酯类抗菌药物的治疗
MP为一无细胞壁的最简单病原体,大环内酯类抗生素对MP感染治疗效果明确,得到了广大临床工作者的实践证实，有药敏试验发现，阿奇霉素与克拉霉素相同剂量在肺组织内的药物浓度较罗红霉素及其他大环内酯抗生素高，这也是阿奇霉素为MP感染治疗一线药物的主要原因。

除此之外，还有大量的文献报道阿奇霉素联合雾化吸入制剂在儿童MPP(肺炎支原体肺炎)中取得理想治疗效果。

5.2糖皮质激素的治疗
重症和难治性MP感染是糖皮质激素的应用指征，当大环内酯内抗菌物治疗已经达到7天或七天以上者，患儿仍持续发热（超过39.0°C）、症状加重（剧烈咳嗽欧、呼吸困难、紫绀等）、胸部影像学出现大片病灶（肺实变、肺不张、胸腔积液、坏死性肺炎、闭塞性细支气管炎等）或伴有严重肺外并发症如脑膜炎等等。

糖皮质激素在重症或难治性MP感染中具有一定作用，LDH在难治性MP中的良好相关性。

常用药物为甲泼尼龙或泼尼松，常规剂量为1mg/kg~2mg/ kg，口服或静脉给药，疗程一般3~5天；重症感染的患者可20mg/ kg~30mg/kg静脉注射（最大不超过1g/kg）。

5.3丙种球蛋白的治疗
IVIG常用于治疗重症感染并发高细胞因子血症。

缺乏高质量证据证实IVIG在MP感染的治疗地位，IVIG对合并肺外损害的重症MPP、难治性MPP可能有益，特别是存在糖皮质激素应用禁忌或对其治疗无反应者。

6支原体感染在小儿呼吸道感染疾病中的发展前景及展望
MP属于非典型微生物，长期以来人们认为其致病性不强，病程有自限性。

MP感染尤其MPP的临床征象并无特异性，这印证了非典型微生物致病性的特点，除此之外，发热、咳嗽、喘息、肺部啰音等征象和胸部影像学特征，例如出现肺实变、胸腔积液等可能提示为MPP，但任何一项临床征象的存在或缺失都不能作为肯定或否定MPP的依据，面对这一系列被动应对的现实难题，我们确有必要对MP及其感染予以再认识，而相应的知识也需及时更新。

参考文献
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