脑瘫儿童康复大体信息记录简化表
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第
一
次
第
二
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第
三
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四
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第
六
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年
月
日
年
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日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
粗
大
动
作
头控
翻身
坐
爬
站立
行走
手部精细动作
认知言语能力
沟通理解能力
生活自理能力
备
注
（三）康 复 计 划
当前主要针对的问题：
康复训练计划（训练方案）：
治疗师签名：
家长签名：日期 记 录
家庭经济状况
□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活
保障线
□当地政府有关部门认定的低收入或贫困家庭
户口
类别
□农业户
□非农业户
享受医疗保险情况
□享受城镇居民基本医疗保险□享受新型农村合作医疗
□享受医疗救助□享受其它保险
□无医疗保险
目前存在的主要障碍和困难
康复医师或治疗师签名：年月日
(二)训练评估
时间
项目
（一）训 练 登 记
儿童姓名
性别
民族
出生年月
儿童身份证号
监护人姓名
与儿童关系
工作单位
家庭住址
邮政编码
联系电话
脑瘫类型
□痉挛型□手足徐动型□共济失调型□弛缓型□混合型
是否伴有
其他残疾
□视力□智力□听力□言语□精神
致残原因
□先天 □早产 □疾病□意外伤害 □中毒 □产伤 □窒息
其它
既往医疗、康复情况
□药物治疗 □肢体矫治手术□康复训练 □学前教育其它
5.一步的建议和意见：
家长签名：训练员签字： 总结日期： 年 月 日
记录日期：年 月 日 训练人员签字：
记录日期：年 月 日 训练人员签字：
注：自行续加页（每半月记录一次）
（五）康 复 训 练 总 结
1.童康复训练：□显效□有效□无效
2.长培训： □集中授课□亲子同训□个别指导 □家庭辅导
3.长对培训工作的满意度：□满意□基本满意□不满意
4.长对儿童康复的满意度：□满意□基本满意□不满意
一
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粗
大
动
作
头控
翻身
坐
爬
站立
行走
手部精细动作
认知言语能力
沟通理解能力
生活自理能力
备
注
（三）康 复 计 划
当前主要针对的问题：
康复训练计划（训练方案）：
治疗师签名：
家长签名：日期 记 录
家庭经济状况
□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活
保障线
□当地政府有关部门认定的低收入或贫困家庭
户口
类别
□农业户
□非农业户
享受医疗保险情况
□享受城镇居民基本医疗保险□享受新型农村合作医疗
□享受医疗救助□享受其它保险
□无医疗保险
目前存在的主要障碍和困难
康复医师或治疗师签名：年月日
(二)训练评估
时间
项目
（一）训 练 登 记
儿童姓名
性别
民族
出生年月
儿童身份证号
监护人姓名
与儿童关系
工作单位
家庭住址
邮政编码
联系电话
脑瘫类型
□痉挛型□手足徐动型□共济失调型□弛缓型□混合型
是否伴有
其他残疾
□视力□智力□听力□言语□精神
致残原因
□先天 □早产 □疾病□意外伤害 □中毒 □产伤 □窒息
其它
既往医疗、康复情况
□药物治疗 □肢体矫治手术□康复训练 □学前教育其它
5.一步的建议和意见：
家长签名：训练员签字： 总结日期： 年 月 日
记录日期：年 月 日 训练人员签字：
记录日期：年 月 日 训练人员签字：
注：自行续加页（每半月记录一次）
（五）康 复 训 练 总 结
1.童康复训练：□显效□有效□无效
2.长培训： □集中授课□亲子同训□个别指导 □家庭辅导
3.长对培训工作的满意度：□满意□基本满意□不满意
4.长对儿童康复的满意度：□满意□基本满意□不满意