白内障小讲课

白内障
白内障（Cataract）是发生在眼球里面晶状体上的一种疾病，任何晶状体的混浊都可称为白内障，但是当晶状体混浊较轻时，没有明显地影响视力而不被人发现或被忽略而没有列入白内障行列。

根据调查，白内障是最常见的致盲和视力残疾的原因，人类约25%患有白内障。

一、症状双侧性，但两眼发病可有先后。

视力进行性减退，有时在光亮的背景下可以看到固定的黑点。

由于晶体不同部位屈光力变化，可有多视，单眼复视，近视度增加。

临床上将老年性白内障分为皮质性，核性和囊下三种类型。

1.皮质性白内障（cortical cataract）以晶体皮质灰白色混浊为主要特征，其发展过程可分为四期：初发期、未成熟期、成熟期、过熟期。

2.核性白内障（nuclear cataract）：晶体混浊多从胚胎核开始，逐渐扩展至成人核，早期呈黄色，随着混浊加重，色泽渐加深如深黄色，深棕黄色。

核的密度增大，屈光指数增加，病人常诉说老视减轻或近视增加。

早期周边部皮质仍为透明，因此，在黑暗处瞳孔散大视力增进，而在强光下瞳孔缩小视力反而减退。

故一般不等待皮质完全混浊即行手术。

3.后囊下白内障（posterior subcapsular cataract）：因混浊位于视轴区，早期即影响视力。

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二、病理
引起白内障的因素很多，老年人因年龄新陈代谢功能减退导致的白内障是最常见的“老年性白内障”，其他全身疾病如糖尿病也常并发白内障，眼局部外伤是继发性白内障的一个重要原因，眼球穿孔异物进入晶状体必然会发生白内障，即或没有穿孔的眼部挫伤也可以引起白内障。

其次眼内炎症（如葡萄膜炎），眼内疾病（如视网膜脱离，眼内肿瘤）都能引起白内障。

先天性白内障可以发生在出生前或出生后，而家族遗传因素也可使儿童白内障早期发生。

其他和白内障发病有关的因素有过度暴露于阳光紫外光下，这可能是热带国家中白内障在多发的原因之一。

在发展中国家，营养不良也可能是白内障早发的一个原因。

近来的研究还表明，幼年反复的急性腹泻也可导致白内障的发生。

某些常用药，尤其是眼部或全身长期应用皮质类固醇，都能导致白内障。

三、治疗原则
1.药物治疗：药物治疗没有确切的效果，目前国内外都处于探索研究阶段，一些早期白内障，用药以后病惰可能会减慢发展，视力也稍有提高，但这不一定是药物治疗的结果，因为白内障的早期进展至成熟是一个较漫
长的过程，它有可能自然停止在某一发展阶段而不至于严重影响视力。

一些中期白内障患者，用药后视力和晶状体混浊程度都未改善。

近成熟期的白内障，药物治疗更无实际意义了。

目前临床上常用的药物不下几十种，有眼药水或口服的中西药，但都没有确切的治疗效果。

2.白内障囊内摘除术：是将混浊的晶状体完整地从眼内取出的一种手术。

此手术需要较大的手术切口，因手术时晶状体囊一并被摘除，故不能同时植入后房型人工晶状体。

3.术后注意事项：植入人工晶状体后，一般应注意以下几个问题：
①思想上要重视，不要认为手术后就万事大吉，应加强观察，注意术眼有无疼痛，人工晶状体位置有无偏斜或脱位，眼前节有无炎症渗出，虹膜及瞳孔是否发生粘连等。

术后每周去医院检查1次，包括视力、人工晶状体及眼底情况。

1个月后遵医嘱，定期复查。

②术后3个月应避免剧烈运动，尤其是低头动作，避免过度劳累，防止感冒。

③术后1个月内每日数次清用激素及抗生素眼药，并且遵医嘱滴用作用较弱的扩瞳眼药，以防止瞳孔粘连。

对长期满用激素类眼药者，应注意眼压情况，避免产生激素性青光眼。

④保持大便通畅，少吃刺激性食物，忌烟酒，多吃水果及蔬菜。

⑤术后3个月应到医院常规检查，并作屈光检查，有屈光变化者可验光配镜加以矫正。

一般1个月后可正常工作和学习。

4.术后并发症：白内障术后可出现多个并发症，必须根据各个并发症的原因作对症处理。

①对于切口渗漏引起的浅前房多主张重新缝合切口；如果程度较轻，可通过加压包扎术眼，有时浅前房可以恢复。

如果脉络膜脱离伴有切口渗漏时应重新缝合切口，形成前房；如果脉络膜脱离范围较大，脱离区后巩膜切开引流可加速眼压的恢复和脉络膜脱离复位；如脱离范围较小，无明显的切口渗漏，可加强抗炎，加压包扎数天后脱离多能逐渐消失。

在瞳孔阻滞的早期可用强的散瞳剂、局部应用皮质类固醇减轻炎症或全身用高渗剂。

然而，最根本的措施是重新沟通前后房的交通，虹膜切开术可达到此目的，YAG激光进行周边虹膜切开则更为简便。

②由于角膜内皮的损害是不可逆的，一旦发生了持续性角膜水肿，角膜光学性恢复有赖于部分穿透性角膜移植术；对于不便行角膜移植的患者，局部可通过高渗剂、配软性接触镜或去除病变区的上皮细胞层后用结膜瓣遮盖来缓解症状。

术中应避免器械和人工晶体接触角膜内皮，使用粘弹剂保护角膜内皮，避免长时间冲洗前房；术后尽快处理玻璃体及其他组织与角膜内皮的接触，均可在较大程度上减少术后持续性角膜水肿的发生。

③少量前房积血一般数天内自然吸收，积血充满前房伴高眼压则应立即进行前房冲洗。

玻璃体积血少量时多能吸收，大量时应进行后段玻璃体切除术。

上皮植入前房的治疗效果不好，预后较差，一经诊断，应立即切除病变区切口附近的深层巩膜，并冷冻受累区角膜后面的增生上皮组织，
切除受累的虹膜，冷冻或切除受累的睫状体，为确保玻璃体不与角膜粘连还应进行前段玻璃体切除。

术后的葡萄膜炎一般应用皮质类固醇、前列腺素抑制剂及散瞳剂等药物多能控制，但需要同时寻找病因，进行病因治疗。

④白内障术后一旦怀疑眼内炎，应立即抽吸房水及玻璃体进行细菌或真菌培养和药物敏感试验。

用玻璃体切割器切除受累的玻璃体，并向玻璃体腔、静脉和球结膜下注射抗生素。

术后青光眼的治疗应局部和全身进行降压处理的同时进行病因治疗。

人工晶状体位置异常保守治疗无效时一般均采取手术复位，必要时将人工晶状体取出或更换人工晶状体。

YA G激光囊膜切开术是治疗后囊膜混浊最简单有效的方法，如已植入人工晶体，激光切开时应避免损伤人工晶体；此外，也可用穿刺刀从睫状体平坦部进入眼内，将混浊及增厚的中央部后囊膜切开。

对视网膜并发症，如黄斑囊样水肿可应用消炎痛、皮质类固醇。

而视网膜脱离者当手术治疗。

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四、预防
1.注意精神调摄：遇事泰然处之，心胸应宽广，保持情绪舒畅，要制怒。

培养对养花、养鸟、养金鱼的兴趣来陶冶情操，多与年轻人交谈，能分散对不愉快事情的注意力，激起旺盛的生活热情，能起到阻止和延缓病情进展的作用。

2.加强用眼卫生，平时不用手揉眼，不用不洁手帕、毛巾擦眼、洗眼。

用眼过度后应适当放松，久坐工作者应间隔1～2小时起身活动10～15分钟，举目远眺，或做眼保健操。

要有充足的睡眠，及时恢复疲劳。

3.积极防治慢性病，包括眼部的疾患及全身性疾病。

尤其是糖尿病最易并发白内障，要及时有效地控制血糖，防止病情的进一步发展。

4.饮食宜含丰富的蛋白质、钙、微量元素，多食含维生素A、B、C、D 的食物。

平时多食鱼类，能保持正常的视力，阻缓病情的进展。

5.吸烟易患白内障已被实践所证实，应及早戒烟。

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