一文解析桡骨远端骨折的分型及治疗策略

一文解析桡骨远端骨折的分型及治疗策略
桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面3cm以内的骨折，是临床上最常见的骨折之一，约占急诊骨折病人的1/6。

直接暴力和间接暴力均可造成桡骨远端骨折，但多为间接暴力所致。

主要发生在6-10岁和60-75岁两个年龄阶段。

一.解剖概要
•松质骨和密质骨交界处，处于薄弱地带。

•下端关节面向掌侧倾斜10～15°，向尺侧倾斜20～25°。

•桡骨茎突较尺骨茎突低约1-1.5cm。

•桡骨远端骨骺1岁出现，18-20岁闭合。

掌侧倾斜角：桡骨远端与腕骨形成关节面，其背侧边缘长于掌侧，关节面向掌侧倾斜为10～15°。

尺侧倾斜角：桡骨下端外侧的茎突，较内侧长1.5cm，故其关节面向尺侧倾斜20～25°。

二、骨折的分型
骨折有多种分类系统，包括基于解剖的Müller AO分类和基于受伤机制的Femandez分类。

其中Eponymic分型综合了以往分型的优点，内容涵盖了骨折的4种基本类型，并且把Maleon 4部分骨折及Chaffer’s骨折也纳入其中，可很好的指导临床工作。

1.Müller AO 分类--部分关节内骨折
AO分类方法很适合桡骨远端骨折，它将骨折分为三种主要类型：A型关节外骨折，B型部分关节内骨折，C型全关节骨折。

每一型又根据骨折的严重性和复杂性分成不同的组合亚组。

A型：关节外骨折
A1，尺骨股骨折，桡骨为损伤（A1.1，尺骨茎突骨折；A1.2尺骨干简单骨折；A1.3，尺骨干骺端粉碎性骨折）。

A2，桡骨骨折，简单型，有嵌插（A2.1，桡骨无倾斜；A2.2，桡骨背侧倾斜，即Pouteau-Colles骨折；A2.3，桡骨掌侧倾斜，即Goyrand-Smith骨折）。

A3，桡骨骨折，粉碎型（A3.1，桡骨轴向短缩；A3.2桡骨有楔形骨片；A3.3，桡骨粉碎骨折）。

B型：部分关节骨折
B1，桡骨骨折，矢状面（B1.1，外侧简单型；B1.2，外侧粉碎型；B1.3，内侧型）。

B2，桡骨背侧缘骨折，即Barton骨折（B2.1，简单型；B2.2，合并外侧矢状骨折；B2.3，合并腕关节背侧脱位）。

B3，桡骨掌侧缘骨折，即反Barton骨折，或为Goyrand-smithII 型骨折（B3.1，简单股则，小骨片；B3.2，简单骨折，大骨片；B3.3，粉碎骨折）。

C型：全关节骨折
C1，桡骨骨折，关节面和干骺端都为简单型（C1.1，后内侧关节骨折；C1.2，关节面矢状骨折；C1.3，关节面冠状面骨折）。

C2，桡骨骨折，关节面简单型，干骺端粉碎型（C2.1，关节面矢状骨折；C2.2，关节面冠状骨折；C2.3，关节骨折延伸至桡骨干）。

C3，桡骨骨折，粉碎型（C3.1，干骺端简单型；C3.2，干骺端粉
碎型；C3.3，关节骨折延伸到桡骨干）。

2. 桡骨远端骨折的分类：
根据损伤机制Femandez分类可分为5种类型：
Ⅰ型骨折是关节外干骺端折弯骨折，如Colles骨折（背侧成角）或Smith骨折（掌骨成角）。

一处骨皮质在张力下断裂，对侧骨皮质粉碎性嵌塞。

折弯
Ⅱ型骨折是关节内骨折，由剪切应力所致。

这些骨折包括掌侧Barton骨折、背侧Barton骨折及桡骨茎突骨折。

剪切力
Ⅲ型骨折是由压缩性损伤引起的关节内骨折及干骺端骨质嵌插，包括复杂的关节骨折和桡骨Pilon骨质。

嵌插
Ⅳ型骨折时桡腕关节骨折-脱位时出现的韧带附着处撕脱骨折。

撕脱骨折—脱位
Ⅴ型骨折源于高速度损伤，涉及多个外力和广泛损伤。

（混合I、II、III、IV）
高速度伤
3.Eponymic分型
三、手法复位与外固定
整复与固定
•手法整复应根据骨折复位“欲合先离，离而复合”的道理，要先使骨折断端充分分离，充分拔伸牵引，解除短缩畸形，恢复骨端长度。

再行端提按压手法整复成角或侧方移位。

折顶时应根据骨折端移位及成角的大小，适度灵活运用。

•小夹板局部外固定是一种能动的固定方式，以夹板为主要固定材料，加之棉花、棉垫、绷带等辅助材料组成局部外固定力学系统，通过绷带对夹板的约束力、夹板对伤肢的杠杆力、棉压垫对骨折端的效应力来维持骨折复位效果。

•固定体位要灵活掌握，以解剖复位、骨折端稳定、利于功能恢复为原则。

稳定性骨折复位后骨折端不易再移位，应采用腕关节伸直位固定，有利于功能恢复。

对于移位骨折，整复后维持牵引，用4块夹板超腕关节固定。

整复前准备
物品准备
体位
整复（伸直型）
单人复位法（伸直型）
•提按复位法：适用于老年患者，骨折累及关节，粉碎骨折病人。

•患者平卧屈肘90°，前臂中立位，一助手握住拇指及其他四指，一助手握上臂对抗牵引，待嵌插骨折矫正后，术者先矫正旋转移位及侧方移位，然后双拇指挤按骨折远端背侧，其他手指置近端掌侧向上端提，骨折即可复位。

双人复位：牵抖手法
•适用于骨折远端向背侧移位或骨折断端向掌成角，但骨折非累及
关节，不是粉碎者。

•患者坐位或卧位，屈肘90°前臂中立位，一助手握住上臂，术者两手紧握手腕，双拇指放在骨折远端背侧，触摸准确继续牵引，待重叠基本矫正后，稍旋后猛力牵抖，同时掌屈尺偏，骨折得到复位。

单人复位
双人复位：牵抖手法
四、桡骨远端骨折的手术治疗
掌侧入路
1、患者取仰卧位、患肢外展置于手外科架上，于前臂桡动脉和桡侧腕屈肌间做8cm切口，延长至腕横纹，可以完全暴露骨折并且防止瘢痕挛缩，远端切口不需要进入手掌（图 1-36A）。

2、沿切口达桡侧腕屈肌腱鞘（图1-36B），打开腱鞘，切开前竹深筋膜暴露拇长屈肌用示指将拇长屈肌投向尺侧、部分游离拇长屈肌肌腹以完全暴露旋前方肌（图1-36C）。

3、沿桡骨的桡侧做“L”形切开至桡骨茎突，暴露旋前方肌，然后用剥离子从桡骨上剥离下来、暴露整个竹折线（图1-36D、图1-36E）。

4、从骨折线插人剥离子或小骨刀，作为杠杆复位骨折。

插入剥离子或小舒刀全程横越骨折线到行侧骨皮质，以解除压缩、复位远端骨折块，用手指在背侧压紧以复位背侧骨折块。

当桡骨茎突骨折时，由于肱桡肌的牵拉，使桡骨茎突骨折复位困难。

为了减小牵拉的力量，可以处理肱桡肌或者从桡骨远端剥离下来。

如果需要，可以用克氏针把远端骨折块暂时固定于近端骨折块。

如果尺骨茎突骨折并移位，远端尺桡关节不稳、可以用1~2枚克氏针经皮固定，掌倒入路可以复位尺骨茎突。

较小的骨折块通常不需要手本处理。

但是如果在固定桡骨后，远端尺桡关节不稳，茎突骨折块可以切除并将三角纤维软骨复合体的边缘用锚钉或丝线缝合于尺骨茎突。

5、通过牵引的帮助可以利用关节囊及韧带解除嵌插并复位骨折。

骨折成功复位后，在X线透视引导下确定掌侧钢板的放置位置并在椭圆孔或滑动孔拧人1枚螺钉以方便调整位置（图1-36F）。

用2.5mm 的钻孔钻入椭圆孔的中心位置，并置入3.5mm的自攻钉。

图1-36 皮肤切口（A）；桡侧腕屈肌腱鞘的切口（B）；剥离部分屈肌腱以暴露旋前方肌（C）；劈开旋前方肌以暴露桡骨（D）；暴露骨折线（E）；放置掌侧钢板，拧入第一枚螺钉（F）。

6、用C形臂透视确认钢板位置放置合适，如果需要，可以向远端或近端推移钢板以获得最好的远端螺钉放置位置。

7、用2.0mm 钻在钢板远端孔钻孔，测深并拧入锁定螺钉。

钉子要比测得的距离短2mm，以避免螺钉穿透并突出于背侧骨皮质，一般20~22mm的螺钉即可，而固定于桡骨茎突的要更短，拧入远端螺钉后拧入剩下的近端螺钉。

因为螺钉的角度是设计好的，所以如果钢板放置太靠近远端，螺
钉则会进入腕关节从冠状位及矢状位拍摄关节软骨下骨的切线位片以评价是否进入关节，然后根据提示调整钢板和（或）螺钉（图1-37）。

图 1-37 掌侧接骨板固定桡骨远端骨折 A. 桡骨远端骨折术前正侧位X线片，显示远端向掌侧移位； B. 术后正侧位X线片，显示骨折复位良好，腕关节间隙良好。

8、用不可吸收缝线缝合旋前方肌，注意肌肉不会完全覆盖钢板，远端部分应该被覆盖以尽可能减少屈肌腱和钢板的接触。

旋前方肌缝合于肱桡肌的边缘可以达到此目的，逐层关闭切口，必要时可用石膏固定。

背侧入路
沿Lister结节做直切口。

远端跨过桡腕关节线，止于第二掌腕关节基底部近端1cm 处。

近端沿桡骨干延伸3-4cm。

通过第三伸肌间隙底部显露中柱。

沿拇长伸肌（EPL）肌腱切断伸肌支持带，游离、保护该肌腱。

'V' 形切开支持带远端，以便使拇长伸肌腱的远端可以保持原有的径路，也可稍后作为软组织瓣覆盖钢板。

沿骨膜下剥离显露中柱。

沿骨膜下剥离第二伸肌间室显露桡骨远端的背侧面。

a 切口以Lister结节为中心。

b 切开皮肤后，桡骨可经由伸肌腱间室 I 和 II 、II 和 III 或 III 和 IV 暴露。

c 经由伸肌腱间室的手术入路取决于骨折类型，术前必须仔细评估X线或CT结果。

对子B1.1和B1.2型骨折，可以选用直达桡骨茎突的入路。

以桡骨茎突尖为中心，在'鼻咽窝'上做直切口，注意保护桡神经浅支和桡动脉分支。

可经由第一、第二伸肌间室达到桡骨茎突。