EBM-2 在临床实践中发现和提出问题

加上一个动词 一种疾病或疾病的一个方面
“前景问题”

对处理病人的特殊知识提出问题，具有4个（或3个） 基本部分
病人和/或问题 干预措施 对比措施（必要时） 临床结局
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EBM-LiuQ
四、如何构建临床问题
应考虑到：

Focused Answerable Relevant
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EBM-LiuQ
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EBM-LiuQ
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临床问题举例
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EBM-LiuQ
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治疗问题
一名75岁男性卒中患者（左侧肌力减弱），行 走、进食、洗澡和穿衣均有困难。他有高血压史， 服用利尿剂后控制很好。目前一切情况较好，病情 稳定。医生建议转到卒中单元进一步治疗。患者家 属希望继续在普通内科病房治疗，想了解卒中单元 治疗有何益处。
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EBM-LiuQ
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问题构建
患者类型（P）干预措施（I） 对照措施（C）结局指标（O） 老年卒中患者 卒中单元治疗 普通内科病房 生活质量、死 治疗 亡
可回答的问题
对于老年卒中患者，转入卒中单元治疗与普通病房治疗 相比能否改善其生活质量及降低死亡的风险？
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EBM-LiuQ
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EBM-LiuQ
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问题构建
患者类型（P）干预措施（I） 对照措施（C）结局指标（O） 有心肌梗死史 索他洛尔 的期前收缩患 者 安慰剂 死亡
可回答的问题
对于有心肌梗死史的期前收缩患者，使用索他洛尔治疗 是否会增加死亡风险？
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EBM-LiuQ
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优先回答的问题和确定问题的范围

（2）前景问题（foreground questions） 是关于处理、治疗病人的专门知识问题，有时 也涉及到与治疗及预后有关的生理、心理及社会因 素等方面的问题。
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“背景问题”

对一种疾病的一般知识提出问题，包括两个基本部分
一个问题词根（谁、什么、何处、何时、怎样、为何）

不论是作为研究者提供证据，还是作为用 户使用证据均是如此
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EBM-LiuQ
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提出临床问题的重要性
针对临床研究人员

提出一个好的问题，用可靠的方法回答该问题有 助于保障临床研究质量。
针对临床第一线的医生

提出一个好的问题有助于制定证据收集的策略， 提高解决临床问题的针对性。
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EBM-LiuQ
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构建符合要求的临床问题的要素
应包括：
Patient/Population Intervention Comparative Outcome
or Problem
intervention
或应回答：
Who? What? Alternately? Outcome?
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EBM-LiuQ
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问题构建
患者类型（P）干预措施（I） 对照措施（C）结局指标（O） 老年缺铁性卒 卒中 中患者 癫痫
可回答的问题
对于老年缺铁性卒中患者，卒中是否会增加患癫痫的风险？
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不良反应或病因问题

一名60岁老年男性患者，有心肌梗死史。患者 几年一直服用索他洛尔治疗期前收缩，根据网 上信息，担心长期服用索他洛尔会导致其他心 律失常。
Intervention & Outcome components
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PICOS P—人群或问题 population／problem I—干预 intervention C—比较干预 comparison O—指标结局 outcomes S—研究设计 study design
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EBM-LiuQ
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临床情景


吴医生接诊了一男性患者，45岁，慢性乙型肝炎病史20 年，进行性腹胀1个月来院检查，B超检查提示肝硬化、 脾肿大，腹水，门脉高压（16mm），胃镜检查显示距 门齿30～40cm食管下端4条静脉曲张，呈串珠样，下端 粘膜红色征。临床诊断为：乙肝肝硬化，肝功能失代偿 （Child-Pugh C级）。 住院期间，该患者邻床病人与他的病情相似，因为食 管静脉曲张破裂大量出血经抢救无效死亡，这使得该 患者分外关注自身病情，他向主管床位的吴医生询问 能否设法预防首次食管曲张静脉破裂出血？用什么办 法预防最为有效？
EBM-LiuQ
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Should I add spironolactone to her treatment? (quality score 1)
Intervention
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EBM-LiuQ
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Should I add spironolactone to her treatment to decrease her frequency of admissions for CHF? (quality score 2)
EBM-LiuQ
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二、临床问题包括的内容有哪些？

包括目标人群（例如，成人，儿童，急诊患者， 长期治疗者等）、重要的干预措施、重要的结果 等，并且可能有进行比较的内容（例如：比较标 准治疗与可供选择的新治疗），以及干预措施危 害和风险及对临床经济学的影响等。
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EBM-LiuQ
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三、临床问题的类型
在临床实践中发现和 提出问题
刘 琴
重医公共卫生与管理学院
2015/10/23 EBM-LiuQ 1
主要内容
一．为什么要提出问题？ 二．临床问题包括的内容有哪些？ 三．临床问题有哪些分类？ 四．如何构建临床问题？
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EBM-LiuQ
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一、为什么要提出问题?

提出一个明确的、可回答的医疗卫生服务 问题是循证医学实践的第一步，也是关键 的一步
EBM-Lie Four-Part Clinical Question

Population:
–
who are the relevant patients/population group, and what are the most important characteristics? what are the treatment/exposure/diagnostic tests being considered? Is there a comparator or alternative? What are you trying to do for the patient, what are the patientrelevant consequences/goals of the intervention/exposure/test that we are interested in.
诊断问题：怎样基于准确度、精确度、可接受性、
费用及安全性等因素来选择和解释诊断试验
病因问题：如何辨别引起该病的原因？ 预后问题：如何估计病人可能的病程和预测可能的
结局？
治疗问题：怎样为患者选择“利”大于“弊”，价
有所值的治疗方法？
预防问题：怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾
病的发生及通过筛查来早期诊断？
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EBM-LiuQ
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问题构建
患者类型（P）干预措施（I） 对照措施（C）结局指标（O） 老年女性贫血 铁蛋白 患者 缺铁性贫血
可回答的问题
对于患有小细胞低色素性贫血的老年女性患者，低铁蛋 白能否诊断为缺铁性贫血？
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EBM-LiuQ
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预后问题

一名70岁男性缺铁性卒中患者，目前窦性心律整 齐，除了左侧遗留轻微肌力减低，其余正常。患 者只服用阿司匹林且无过敏症状。了解BMJ网站 有关信息后，担心卒中后有发生癫痫的风险。
优先回答的问题

关系生命、健康、临床工作需要、最具有得到答案 的可行性、可能在临床工作中再次出现的问题等
确定问题的范围

提出问题所确定的范围应尽可能恰当，提出的问题 太宽和太窄都会对证据的研究和使用带来不利影响
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针对不同情况提出临床问题
1.提供证据进行研究（doer)
George R. et al. Family Medicine．July-August 2005．486-90
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What can I do with her medication?
(quality score 0)
No PICO components
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2015/10/23 EBM-LiuQ

Intervention/exposures:
–
Comparison:
–
Outcome
–
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Patient /Population OR Problem

问：“我怎样来描述类似于我所治疗的一 组病人?”

注意准确和简洁 例：扩张性心肌病引起心衰，窦性心律 ……

为解决（单个）证据结论不一致的问题，尚无确切答案的 问题或解释临床实践中所遇到的变异问题等，问题的范围 不宜太宽。
2. 使用证据(user)

根据当前临床工作的需要 提问范围 宽 信息量多，异质性增大
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窄 推广受限窄，同质性增大
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练 习

阅读以下临床案例，按照PICOS原则构建 临床问题
根据当前临床工作的需要中国循证卫生保健协作网342014123提问范围推广受限窄同质性增大信息量多异质性增大阅读以下临床案例按照pico原则构建临床问题中国循证卫生保健协作网35201412336吴医生接诊了一男性患者45岁慢性乙型肝炎病史20年进行性腹胀1个月来院检查b超检查提示肝硬化脾肿大腹水门脉高压16mm胃镜检查显示距门齿3040cm食管下端4条静脉曲张呈串珠样下端粘膜红色征
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EBM-LiuQ
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Intervention

问：“哪个是我考虑的主要干预措施？” 注意专指性 例：“……增加抗凝剂（warfarin）用于心 衰的常规治疗……”
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Comparison Intervention

问：“什么是主要用于比较的干预措施？” 注意专指性。 例：仅用常规治疗手段治疗心衰……
case series
Economic analysis
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临床问题的种类和结构
（1）背景问题（background questions） 是关于疾病的一般性知识。可涉及人类健康和 疾病的生物、心理及社会因素等。
“我患的是什么病?” “我怎么会患这种病?” “什么引起发热?” “胰腺炎通常什么时候出现并发症?”
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Outcomes

问：“我所关注的结局是什么？” “什么是干预所带来的真正的影响？”

注意专指性。 例：导致由于血栓栓塞所致的更低的死亡率或发 病率。

这足以值得冒增加出血的风险吗？
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2015/10/23
如何构建临床问题示意图
1. 构建不好的问题
2015/10/23 EBM-LiuQ 6
不同的临床问题需要不同的研究设计
临床问题 疗效评价 诊断或筛查试验 预后评价 病因学研究 预防干预评价 花费
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最佳的研究设计 RCT CCT case series
Cross-sectional, blind comparison to a gold standard Cohort case control case series Cohort RCT case control CBA case series
干预措施 病人类型

问题1. 抗凝剂对脑卒中病人有效吗？
2. 构建良好的问题
干预措施 对照措施 临床结局 病人类型

问题2.抗凝剂与不用抗凝剂相比能降低缺血性脑 卒中病人远期死亡或残疾的风险吗？
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对提出的临床问题评分（示例）

I have a 72-year-old woman who has been admitted to the hospital three times in the last 2 months for decompensated CHF (EF 30% baseline).She is already on enalapril 20 mg bid and furosemide 40 mg bid. BP is 102/70 and without orthostatic symptoms. There is no evidence of ischemia, and she is compliant with medications and diet. （CHF＝congestive heart failure EF＝ejection fraction）
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诊断问题

一名75岁女性社区获得性肺炎患者，对抗生素治疗敏 感，但是血红蛋白值100g/L,平均红细胞容积80fL。外 周血涂片示血红蛋白减少，其余正常，未使用其他影 响造血系统的药物。既往检查结果显示6个月前其血 红蛋白值为105g/L，未发现贫血。铁蛋白检测值为 40mmol/L。患者希望了解铁蛋白检查结果能否诊断 贫血，诊断价值多大。