神经刺激仪定位下行腰丛—坐骨神经联合阻滞在老年患者膝关节置换术中的临床应用

神经刺激仪定位下行腰丛—坐骨神经联合阻滞在老年患者膝关节置
换术中的临床应用
目的：比较外周神经刺激仪定位下行腰丛-坐骨神经联合阻滞与腰硬联合麻醉在老年患者膝关节置换手术的临床效果。

方法：择期行单侧膝关节置换手术的老年患者116例，ASA Ⅰ～Ⅲ级，分为神经刺激仪定位行腰丛-坐骨神经联合阻滞组（A组，n=58）和腰-硬联合组（B组，n=58），记录两组患者在麻醉前、手术开始时和手术结束时血流动力学的改变。

观察并比较两组患者麻醉起效时间、持续时间及麻醉效果。

结果：麻醉实施后，B组患者血压明显降低，心率增快，并持续至手术结束以后，各时间点比较差异均有统计学意义（P＜0.05），A组患者无明显变化（P>0.05）。

A组麻醉维持时间明显长于B组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01），A组的麻醉起效时间较B组要长，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。

A组无并发症发生，无需导尿；B组并发症6例，需导尿19例。

结论：外周神经刺激仪定位下行腰丛-坐骨神经联合阻滞麻醉用于老年患者膝关节置换手术，手术过程中血流动力学稳定，神经阻滞完善，麻醉效果确切可靠，镇痛时间长，术后并发症少，是此类手术的理想麻醉方法。

标签：神经刺激仪；盐酸罗哌卡因；老年患者；膝关节置换
近年来，外周神经刺激仪定位下行区域神经阻滞麻醉被广泛用于临床麻醉工作中，其为下肢手术的麻醉提供了新的选择。

相较于其他麻醉方式，由于其较少的干扰了患者的生理机能，对于老年患者，尤其是心肺功能较差的患者，有着显著的优点[1]。

笔者所在科室2012年6月-2013年6月起对116例行膝关节置换术的老年患者采用神经刺激仪定位下行腰丛-坐骨神经阻滞和常规的腰-硬联合麻醉，观察两种麻醉方法的麻醉效果，患者术后并发症等情况，并进行比较分析。

1 资料与方法
1.1 一般资料
择期行单侧关节置换术患者116例，男66例，女50例，年龄63～86岁，体重49.5～76.0 kg，ASA Ⅰ～Ⅲ级，其中左膝关节置换61例，右膝关节置换55例，按照入院先后随机分为腰丛-坐骨神经联合阻滞组（A组，n=58）和腰-硬联合组（B组，n=58）。

两组患者年龄、ASA分级、手术时间等术前一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法
所有患者术前30 min给予咪达唑仑1～2 mg肌注，入手术室后开放静脉通道，输注乳酸钠林格液，面罩吸氧（1～2 L/min），多功能监护仪（GE dash4000）监测无创血压、心电图、心率、脉搏血氧饱和度。

所有患者在麻醉前5～10 min 静推舒芬太尼10 μg。

A组：腰丛-坐骨神经联合阻滞组。

患者侧卧屈髋屈膝位，
将患侧肢体置于上侧，先行穿刺部位定位并用亚甲蓝标记。

腰丛阻滞选择腰大肌间隙腰丛阻滞，定位两侧髂嵴最高点并以此两点连线画一直线，以各脊椎棘突的连线画另一直线，以两线的交点（L4）向患侧旁开4.5～5.0 cm的位置作为穿刺点并标记。

坐骨神经阻滞，相同体位下，定位股骨大转子和坐骨结节并以此两点画一直线，以此线中点作一垂线向尾部方向4 cm处作为穿刺点并标记。

完成标记后，皮肤外科消毒并铺单，1%盐酸利多卡因3～5 ml对穿刺点作皮内及皮下注射。

选用STIMUPLEX神经刺激定位仪（B.Braun公司，德国）和STIMUPLEX 100 mm 外周神经刺激针（B.Braun公司，德国），设置神经刺激仪起始刺激电流为1 mA、刺激频率为2 Hz，刺激脉冲持续时间为0.3 ms，其正极与患者肢体心电图电极片相连，负极与外周神经刺激针导线相连，当针尖接近腰丛时可观察到股四头肌颤动，当针尖接近坐骨神经时可以观察到腓肠肌颤搐，伴有同侧的足跖屈或背屈。

穿刺后若将刺激电流调小至0.3～0.4 mA后，仍可见相应肌群活动，说明穿刺针已经接近相应的靶神经。

回吸无血后注入试验剂量5 ml，固定针柄观察3～5 min，患者无局麻药中毒反应后，缓慢注入局麻药（腰丛阻滞点注入0.4%罗哌卡因30 ml，坐骨神经阻滞点注入局麻药为0.4%罗哌卡因20 ml）。

B组：选择L3～4间隙按椎管内麻醉操作常规行腰-硬联合穿刺，回抽脑脊液通畅后注入0.5%盐酸罗哌卡因（耐乐品）2 ml，置入硬膜外导管，以备术中必要时追加局麻药。

1.3 观察指标
记录两组患者入手术室时（T0）、手术开始时（T1）和手术结束时（T2）的平均动脉压（MAP）及相应时间点的心率（HR）；记录两组患者麻醉的起效时间、麻醉的持续时间及相关并发症等不良反应。

若麻醉效果不佳，视情况静脉辅助麻醉或者更改麻醉方式。

1.4 统计学处理
采用SPSS 15.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用字2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果
两组患者入室时（T0）血流动力学指标血压和心率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。

A组患者入手术室（T0）、手术开始时（T1）和手术结束时（T2）的血压和心率均无明显变化，各时间点之间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。

B组患者T1和T2时点较入室（T0）相比血压和心率波动明显，各时间点之间比较差异均有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

A组麻醉维持时间明显长于B组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01），A组的麻醉起效时间较B组要长，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01），详见表2。

A组患者术后均无需行导尿术，B组患者有19例行导尿术。

术后B组2例发生恶心呕吐，轻微头痛6例，A组均未发生相关并发症。

3 讨论
在老年患者行膝关节置换手术中，一般会选择全身麻醉或椎管内麻醉。

选择全麻时，由于很多老年患者常合并有心脑血管方面的慢性基础疾患，麻醉诱导期间心血管反应明显，血流动力学不稳定，术中强烈的手术刺激往往需要较深的麻醉深度，这些对于常合并有心脑血管慢性疾病的老年患者易产生不良影响。

同时，老年患者全麻后术后呼吸系统并发症较多，胃肠道的副作用较多，还可能存在苏醒延迟及术后认知障碍的可能。

因此，在临床麻醉工作中，多数学者建议选择腰-硬联合麻醉[2-3]。

腰-硬联合麻醉虽然镇痛效果确切完善，但由于其节段性阻滞了交感神经，使下肢容量血管扩张易引起血流动力学的骤然波动，而且蛛网膜下腔麻醉使腹腔和盆腔的内脏神经被阻断，影响了患者的术后排尿和胃肠道蠕动，手术后的患者常需要留置导尿管和禁食一段时间[4]。

这对于老年患者，尤其是心脑血管有疾患的患者，增加了手术和麻醉的风险。

另外，蛛网膜下腔阻滞麻醉在临床实施中也受到较多的限制，如患者的低血容量、凝血功能障碍、腰部穿刺部位感染及穿刺困难等。

腰丛神经阻滞后能够阻断大腿和膝关节部位的痛觉和运动，坐骨神经阻滞后可以阻断小腿的痛觉和运动。

在麻醉实施中，由于腰丛及坐骨神经解剖位置比较深，盲探进针风险大，效果不确切，易导致麻醉失败，而且还可能造成神经血管及脏器的损伤。

选择外周神经刺激仪定位后，以客观指标为依据，定位变得简单容易、准确，并发症的发生率大大降低，显著提高了神经阻滞定位的准确性和阻滞效果[5]。

腰丛-坐骨神经阻滞对机体生理功能影响小，患者术中血流动力学稳定，麻醉禁忌证少，麻醉效果好，麻醉维持时间长，围术期禁食禁饮要求相对较低，术后患者可以自由体位，不会发生尿潴留[6-7]。

这些优点对于老年、心血管疾患、低血容量的患者中维持循环稳定具有重要意义[8]。

本研究中，腰丛和坐骨神经联合阻滞组患者术中血流动力学的稳定性明显优于腰硬联合阻滞组患者。

这主要是由于外周神经阻滞麻醉，只选择性的阻滞了一侧肢体，对交感神经影响较小，容量血管扩张较少，血流动力学指标波动不大。

蛛网膜下腔阻滞麻醉节段性阻滞了交感神经，使患者下肢容量血管扩张明显，回心血量减少，导致患者血压下降。

腰丛-坐骨神经联合阻滞组患者术后可以早期活动，术后各种并发症显著减少，对于患者的术后恢复是有利的。

腰丛、坐骨神经神经干比较粗大，行神经阻滞时需要足够剂量的局麻药物才能将其完全阻断，而大剂量的局麻药物的使用可能引起局麻药中毒[9-10]。

在本研究中笔者选择使用0.4%的罗哌卡因50 ml。

罗哌卡因作为低毒性酰胺类局麻药，安全范围较广，局部注射5～15 min起效，麻醉效果可持续4～6 h以上。

0.4%罗哌卡因50 ml用于外周神经阻滞，在无直接入血情况下，血药浓度低于人体可耐受的最高血药平均浓度4.3 mg/L[11-12]。

麻醉前咪达唑仑和舒芬太尼的使用，有助于预防和抑制中毒反应，同时也能够使患者安静放松，缓解了患者麻醉前的紧张情绪，减少了患者在麻醉操作时的不适感，这样能够更好的配合麻醉的操作。

总之，对老年患者膝关节置换手术采用神经刺激仪定位下行腰丛-坐骨神经联合阻滞，镇痛完善，维持时间长，麻醉效果可靠。

相较于其他麻醉方式，对机体生理机能影响小，术后并发症少，利于患者术后恢复，是此类手术较好的麻醉选择。

也同样适用于全身情况较差、凝血功能障碍、饱胃患者的下肢手术麻醉。

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