青岛市一、二类机动车维修企业质量信誉考核申请表.doc

青岛市一、二类机动车维修企业质量信誉
考核申请表
（2016年度）
单位
（章）
地址
一、企业信息、企业自查情况（企业填写）
二、上年度企业质量信誉情况总结（企业填写）
三、管理人员和技术人员基本情况（企业填写）
四、安全生产事故记录（企业填写）
五、参加行业管理部门组织的活动（企业填写）
六、服务质量事件（企业填写）
七、荣誉称号（企业填写）
八、企业设备情况（查验记录栏由行业管理部门填写）
表1 仪表工具
表2 检测设备
表3 专用设备
表4 通用设备
九、企业设施情况（查验记录栏由行业管理部门填写）
青岛市一、二类机动车维修企业质量信誉考核计分标准及考核分数
说明：所有项目的考核分，不计负分，扣完本项目规定分数为止。

维修企业法定代表人承诺：
本申请表及其他相关材料中提供的信息均真实可靠。

我承诺将严格遵守山东省一、二类汽车维修业户和其他机动车维修企业质量信誉考核及其他相关规定，如此表中存在故意填写虚假信息，我愿接受道路运输管理机构依照有关规定作出的处罚决定。

法定代表人签名：年月日
青岛市一、二类机动车维修企业质量信誉考核汇总表
（行业管理部门填写）。