肝切除术治疗肝内胆管结石

肝切除术治疗肝内胆管结石
李铮良;夏中平;罗世云
【摘要】目的:探讨肝切除治疗肝内胆管结石的临床疗效分析.方法:回顾性分析肝部分切除术治疗原发性肝内胆管结石115例的临床资料,其中行左半肝切除术74例,左外叶切除术17例,左内叶切除术5例;右后叶切除术11例,右肝部分切除术6例,右半肝切除术2例.其中附加胆肠内引流术10例(8.70%).结果:全组无术中及术后死亡,手术后发生并发症19例(16.52%),包括肝功能衰竭、胆漏、胆道出血、膈下脓肿、伤口感染、肺部感染、炎性肠梗阻等.94例获6个月～18年的随访,平均随访10.5年,优良率89.36%,结石复发10例,占8.70%.结论:肝切除是治疗肝内胆管结石最有效的方法,同时联合应用其他手术方式能明显提高治疗效果.
【期刊名称】《医学理论与实践》
【年(卷),期】2012(025)002
【总页数】2页(P166-167)
【关键词】胆结石;肝内胆管;肝切除术
【作者】李铮良;夏中平;罗世云
【作者单位】浙江省温岭市第二人民医院普外科,317502;浙江省温岭市第二人民医院普外科,317502;浙江省温岭市第二人民医院普外科,317502
【正文语种】中文
【中图分类】R657.4
肝内胆管结石是我国的常见病、多发病，术后结石残留、结石复发、胆瘘和急性胆管炎发作是影响治疗效果和预后的重要因素。

肝胆管结石的治疗原则是解除梗阻，去除病灶，通畅引流，这已成共识［1］，肝切除是治疗肝内结石的重要手段之一，其治疗效果是众多方法中最好的。

本文回顾性分析我院近20年来手术治疗的肝内结石115例，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料
1.1 一般资料本组男52例，女63例；年龄17～72岁，平均年龄44岁。

其中发作过急性胆管炎者52例，急性胰腺炎10例，既往行胆道手术者21例，包括胆
囊切除术6例，胆总管探查术10例，左肝外叶切除术5例。

115例中肝功能异常者34例。

1.2 结石分布本组患者术前均经B超、CT和（或）ERCP、PTC、T管造影中的1项或多项以明确诊断，其结石分布为：左肝胆管结石91例（79.13%），其中左
肝外叶结石17例，左肝内、外叶均有结石74例；右肝胆管结石18例
（15.65%），其中后叶结石11例，前、后叶均有结石7例。

双侧肝胆管结石6
例（5.22%）。

1.3 手术方式行左半肝切除术74例，左外叶切除术17例，左内叶切除术5例；
右后叶切除术11例，右肝部分切除术6例，右半肝切除术2例。

115例患者中行胆肠内引流术10例。

5例以前行左肝外叶切除术，本次行左肝内叶切除。

与其他
手术联合方式：有6例附加右肝管或肝总管狭窄切开成形Roux－en－Y空肠吻合术；有4例附加胆总管（肝总管）横断与空肠Roux－en－Y吻合内引流术；附加胆总管切开取石、T管引流52例；有1例先后5次行胆道取石手术及内引流手术，再次复发，反复感染，笔者切除左半肝，取净胆总管内结石，探查胆总管下端通畅，拆除原胆肠吻合，放置T管后恢复正常胆汁引流通道后痊愈出院；有2例辅以术
中胆道镜取石。

2 结果
2.1 治疗结果该组115例手术经过顺利，无大出血及手术死亡，术后肝功能衰竭
1例，经救治痊愈。

发生胆漏5例、胆道出血3例、膈下脓肿2例、伤口感染4例、肺部感染3例、炎性肠梗阻1例，其余经保守治疗痊愈。

2.2 随访 94例患者获得6个月～18年随访，按文献［2］标准评定手术效果，远
期疗效优良者84例（89.36%）。

经T管造影、B超或CT检查发现肝内残留结
石10例（残石率为10.64%），其中左叶4例，右叶6例，经胆道镜取石治愈4例，手术处理6例。

结石残留主要原因是肝切除范围不足，遗留有病灶的肝胆管
所致。

3 讨论
肝胆管结石的基本病理变化是胆管梗阻、胆道感染及肝实质病变，这种变化的特点是病变沿胆管树呈严格的区段性分布。

因此，降低术后结石残余率有赖于术前诊断的正确性、对肝内结石的分布和胆道树的了解（如有无合并胆管狭窄、狭窄的部位和胆管无解剖异常等）、手术方式的正确选择和术中应用超声、胆道镜协助取石。

其中手术方式的选择是影响术后是否有结石残留的关键因素。

大量临床病例表明，治疗肝胆管结石要达到去除病灶，取尽结石，通畅引流的目的，肝切除术可完整切除病变肝脏及狭窄胆管引流的区域，清除结石及感染病灶，是最佳的治疗方法。

肝切除的适应证有：（1）明显纤维化、萎缩之肝段或肝叶；（2）二级以上肝胆管
狭窄和（或）全程型结石；（3）合并肝内胆管出血；（4）慢性肝脓肿形成；（5）胆道完全梗阻或合并胆瘘；（6）高度怀疑有恶变；（7）为显露左、右肝胆管切
除lVb或V肝段。

本组肝切除者远期优良率达89.36%。

单纯胆管切开取石T管
引流对肝内结石的治疗有明显的局限性，它不能消除胆管病变，而且取石过程中全靠术者的经验，有一定的盲目性。

对单纯的局限于左外叶胆管结石行左外叶切除已
足够，对于非局限于左外叶的肝内结石，特别是左内叶和右后叶结石，单纯肝左外叶切除和胆管切开取石，往往难以取尽而导致术后反复胆管炎发作，多数需再次手术。

本组左半肝切除术74例，大量的临床实践发现存在于3级以上胆管内的结石很难取尽，3级以上胆管狭窄也很难彻底解除，故手术后仍可再发胆管炎和结石复发，本组行肝段（叶）切除19例，手术标本可见不同程度的肝内胆管节段性纤维化狭窄或扩张，有些成为囊肿样扩张，其中1例术后病理报告为左肝外叶胆管癌，用肝部分切除的方法，达到彻底清除病灶，防止结石复发、减少并发症的目的。

本组术后并发症发生率为8.7%。

右肝管结石中右肝切除仅占5.72%，而左肝高达94.28%［3］。

除右肝管结石病
例较少外，主要原因是：右肝管深、变异多，肝脏“萎缩－肥大复合征”所致逆时钟转位及门静脉高压症致侧支血管密布，增加了手术进路及显露的困难，以及右肝叶／段切除技术还未普及等。

尽管如此，对右肝管结石的肝切除治疗亦应持积极态度；只要余肝代偿功能好，肝切除范围应包括结石与狭窄肝管在内的整个病灶。

本组右半肝切除2例，占1.74%，比例较低；但右肝段切除17例，占14.78%，尤其右后叶切除11例，占右肝切除的2／3，应当说其针对性更强了。

本组半肝切除和肝段切除术后胆漏和膈下积液或感染等并发症发生率比左外叶切除高，经充分引流后均治愈。

以下措施能减少肝切除并发症的发生：复杂肝内胆管结石行肝切除术常发生肝功能衰竭、胆漏、膈下积液、积脓、右胸腔积液、坏死组织脱落、长期引流不愈合等。

为此应注意：（1）术前准确估计肝储备功能，重视围手术期处理，避免急性炎症期行肝切除术，可先放置PTCD或ENBD引流胆道，
待炎症消退后1个月，最好急性炎症期控制后3个月行根治性治疗［4］。

（2）
术中使用广谱抗生素。

（3）术前应仔细分析胆道影像学资料，以了解胆道有无解剖变异，避免术中误伤胆管。

术中尽可能作标准肝段或肝叶切除，避免残留血运已受破坏的残肝组织，仔细结扎肝断面的管道，彻底止血。

参考文献
［1］黄志强，刘永雄.肝内胆管结石的外科治疗——40年回顾〔J〕.肝胆胰脾外科杂志，1997，3（1）：2－4.
［2］黄志强.肝内胆管结石手术方法的选择〔J〕.中国实用外科杂志，1994，14（3）：136－138.
［3］黄志强.肝内胆管结石的肝切除术〔M〕／／黄志强.当代胆道外科学.上海：上海科学技术文献出版社，1998：429－437.
［4］赖佳明，梁力建，李绍强，等.肝胆管结石手术时机的选择〔J〕.中国实用外科杂志，2003，23：335－337.。