中小学教师及原民办教师教师资格认定申请表
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附件4：
中小学代课教师及原民办教师资格认定申请表
姓名
性别
出生年月
贴一寸
照片处
身份证号
户籍
类型
辞退（清退、自动离岗）时间
家庭住址
联系电话
现户籍所在地
县（区）乡（镇）村（社区）
享受养老金、最低生活保障金、活困难补助等收入来源名称
月享受
金额
已领辞退费
时间、金额
于年领取
辞退费元
是否愿意参加企业职工
养老保险
（打“√”）
愿意（）
不愿意（）
从
教
经
历
及
证
明
人
情
况
起止时间
工作单位
证明人（附相关印证材料）
原从教学校校长或
政府工作人员
同期办公教师
（2人以上）
姓名
职务
姓名
以上由申报人如实填写
中小学代课教师及原民办教师资格认定申请表
姓名
性别
出生年月
贴一寸
照片处
身份证号
户籍
类型
辞退（清退、自动离岗）时间
家庭住址
联系电话
现户籍所在地
县（区）乡（镇）村（社区）
享受养老金、最低生活保障金、活困难补助等收入来源名称
月享受
金额
已领辞退费
时间、金额
于年领取
辞退费元
是否愿意参加企业职工
养老保险
（打“√”）
愿意（）
不愿意（）
从
教
经
历
及
证
明
人
情
况
起止时间
工作单位
证明人（附相关印证材料）
原从教学校校长或
政府工作人员
同期办公教师
（2人以上）
姓名
职务
姓名
以上由申报人如实填写