胆胰疾病内镜下治疗的最新进展
合集下载
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
1、ERCP的检查和治疗都是微创的，微创是现代医 学现代化、高科技化的特征。
2、ERCP相对简便，对患者术前状态要求相对较低。
3、ERCP可以重复操作，易于反复治疗和复查。
4、 ERCP的主要并发症已经明确，发生率逐渐降低。
对于内镜下难以清除的胆总管结石病例， 尤其是高龄、不适合手术的患者，可在胆 管内留置塑料支架，有助于引流胆汁、控 制感染、减少发作频度，起到一定的姑息 性治疗作用，部分较疏松的结石还有可能 逐步缩小。
塑料/金属支架引流 术ERBD/ENBD
德国Soehendra教授1979年率先报 道
与ENBD比较恢复了胆汁的生理流 向，术后无需特殊护理，适于长 期引流
适应症：
恶性肿瘤所致胆道梗阻 良性胆道狭窄，可在胆道扩张术
后作为狭窄段支撑使用 胆瘘
胆管恶性梗阻
总体而言，金属支架的通畅时效比塑料支 架更高，平均通畅期在9～12个月，总的临 床疗效优于塑料支架，尤其对于预计生存 期超过6个月的病例具有更高的成本效益比
BJ, Kang P, Lee JK, Dig Dis Sci. 2009 Mar 18.
日本学者报道，IDUS鉴别胆管狭窄总体准确率为88.2%，敏感性、特异性 分别为89.7%、84%。 证明IDUS用于鉴别胆管良恶性狭窄具有重要价值。
Inui K, Yoshino J, Myoshi H. Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7:S79–S83
胆总管结石的ERCP诊治 胆管良恶性狭窄的ERCP诊治 胰腺疾病的ERCP诊治
治愈率高，残余结石率低
创伤小，恢复快，并发症少
内镜治疗成功后，即使LC中转手术，也可以 避免胆总管探察取石并留置T型管
ERCP可重复性好，即使LC后胆总管残留结 石也可再次内镜下取石
传统的外科手术治疗胆管结石创伤大，并发 症多，疗程长，治疗费用高，对患者术前准备和 状态要求高。ERCP技术与之相比有很多优点：
以治疗性ERCP为主，广泛用于胰胆道结石，炎性狭窄，肿瘤的诊断和治 疗中。
诊断性ERCP：
用于怀疑有胆系、 胰腺疾病和一些其他 相关疾病的诊断，
是目前公认的诊断 胰胆疾病的金标准
治疗性ERCP：
胆总管结石诊治
胆管良恶性狭窄的诊 治
胰腺疾病的诊治
适应证： 1.疑有胆管结石,肿瘤,炎症,寄生虫者或梗阻性黄疸原因不明者. 2.胆囊切除或胆道手术后症状复发者. 3.临床疑有胰腺肿瘤,慢性胰腺炎者或复发性胰腺炎(缓解期)原因不明者. 4.怀疑有胆总管囊肿等先天性畸形及胰胆管汇合异常者. 5.疑有十二指肠乳头或壶腹部炎症,肿瘤者. 6.原因不明的上腹痛而怀疑有胰胆疾病的患者. 7.因胰胆疾病需收集胆汁,胰液或进行Oddi括约肌测压者. 8.因胰胆病变需内镜下治疗者. 9.急性化脓性胆管炎,胆石性急性胰腺炎需紧急引流及治疗者.
➢ 超声内镜辅助诊断
➢ 细胞刷获得细胞学诊断的敏感性不足30%
➢ ERCP下实施经口胆道镜检查
➢ 经乳头插入高频超声探头(1230 MHz )， Ultrasonography, IDUS )诊断胆管恶性狭窄的 敏感性和特异性在85%左右
内镜下鼻胆管引流(ENBD)
手术前短时间减压引流 合并化脓性胆管炎; 胆管引流区域十分有限的病例或治疗效果难以判断，用作“试验性”引流; 治疗方案尚未确定，可用作“过渡性”引流。
长期留置的支架一旦发生阻塞需及时更换。
ERCP ↓
ERBD ↓
反复更换
➢ 通过血液检验和一线的影像检查(如腹部超声、 CT , MRI/MRCP等)，通常可确立诊断。
➢ ERCP作为二线的检查手段，于上述检查仍不 能确诊，或已确诊需要介入治疗时使用，不 建议单纯实施ERCP诊断。
➢ 胆管造影检查(ERC)具有较高的敏感性和特异 性
ABP的内镜下治疗应遵循“确实、稳妥、简捷” 的原则，切实达到解除胆道梗阻和控制感染的目 的。
胆石性胰腺炎ERCP过程中不论是否发现结石一般 均应行括约肌切开(EST );
如有可能尽量清除胆管内结石，尤其是引起梗阻 的结石;病情较重或情况复杂的病例，也可先行简 便的减压引流措施(如鼻胆管引流)，待病情稳定后 再择期介入去除病因。
ERCP(endoscopic retrograde cholangiopancreatography)即内镜下逆行胰胆 管造影，是将十二指肠镜插入十二指肠降段， 找到十二指肠乳头，经内镜活检孔道插入一造 影导管，并进入乳头开口部，胆管或胰管内， 注入造影剂，做Ｘ线胰胆管造影，若胰管，胆 管先后显影称为ERCP
➢ 重症ABP，或最初判断是轻症病例但在治疗中病情 恶化者，条件许可应行紧急ERCP;重症ABP建议在 发病72 h内(最好在住院24 h内)行ERCP/ES T，有 利于降低并发症和死亡率。
➢ 轻型ABP应先行保守治疗，不推荐行紧急ERCP，除 非存在胆道感染或梗阻;当胆源性胰腺炎恢复后， 存在胆管结石的患者应行ERCP取石术，有胆囊结 石者建议尽早行胆囊切除术(如LC)。
大量的临床荟萃资料显示，内镜治疗的症 状缓解率( 69.4%)与手术治疗的效果(74.9%) 相当。
主副胰管完全分离
主副胰管之间有交通
内镜治疗PD的方法主要是副乳头切开、背 侧胰管支架置入或二者联合应用。
为预防支架引起胰管损伤，建议行副乳头 切开加支架短期引流;
如果背侧胰管存在明显局限性狭窄，也可 实施狭窄段扩张并延长支架治疗时间;
ERCP是诊断胰腺分裂的金标准，需要进行 主、副乳头分别插管造影，根据背侧胰管 与腹侧胰管是否完全分离，分成完全型和 不完全型两个亚型。
高清晰的MRCP和EUS亦可用于PD的检查， 还可了解胰腺实质的影像改变，有逐步替 代ERCP进行诊断的趋势。
无症状的PD无需治疗，不建议实施ERCP干 预。有症状的PD建议首先选用内镜治疗， 内镜治疗无效或操作失败的病例可考虑手 术治疗。
自身免疫性胰腺炎患者，造影见胰腺段胆管狭窄 A.IDUS于非狭窄段探得管壁厚2.7mm B.IDUS于狭窄段探得管壁同样为2.7mm 表明该狭窄以胰腺肿大压迫所致可能性大
意大利胃肠病学会、肿瘤学会、肿瘤放疗学会的共识文件认为：EUS和胆管 MR应作为诊断胆管癌的首选工具，IDUS可提供高解析度的胆管壁内图像， 是诊断的重要工具，但应由有经验的内镜专家操作，辅以先进的内镜设备
根据胆管狭窄部位 ENBD ERBD
ABP是指由胆道疾病(如结石、寄生虫、乳头狭窄等)引发的急性胰 腺炎。在我国胆源性是急性胰腺炎最常见的病因，占55.4%～58.7%。 ➢ 怀疑ABP的病例，应首先采用肝功能检验、超声、 CT, MRCP, EUS等检查，有以下情况可确诊或高 度怀疑ABP: ①胆红素、转氨酶、转氨酶升高， ②影像检查发现胆管结石或胆管扩张。 ➢ 建议选用非创伤性检查手段(如MRCP, EUS)确立 诊断，EUS对胆管微小结石的诊断价值更大，不建 议实施诊断性ERCP，尤其是ABP可能性较低的患 者。
研究发现IDUS结果中唯一与胆管镜阳性发现相关 的因素是回声物的大小，经ROC曲线分析，分辨真 实微结石的最佳大小是1.4mm，即当微结石大于 1.4mm时IDUS判断结石的结果与胆管镜最一致（即 最可能为真结石），该条件下IDUS的敏感性和特异 性分别为71%和75%。
Are the Echogenicities on Intraductal Ultrasonography Really Biliary Microlithiasis? Kim
ERCP是一种无创或微创的肝，胆，胰系疾病的 重要诊治方法
1968年，美国乔治.华盛顿大学首次报道ERCP操作,成功率仅有25%。 我国1978年原卫生部部长陈敏章进行了国内第一例ERCP。 经过30多年的发展，目前ERCP已经成为肝胆胰系疾病诊断和治疗的重要
方法。 90年代以前以诊断性ERCP为主，用于肝胆胰系疾病的诊断。90年代以后
如有胰石存在，可应用各种方法(包括ESWL) 予以清除。
谢谢！
2、ERCP相对简便，对患者术前状态要求相对较低。
3、ERCP可以重复操作，易于反复治疗和复查。
4、 ERCP的主要并发症已经明确，发生率逐渐降低。
对于内镜下难以清除的胆总管结石病例， 尤其是高龄、不适合手术的患者，可在胆 管内留置塑料支架，有助于引流胆汁、控 制感染、减少发作频度，起到一定的姑息 性治疗作用，部分较疏松的结石还有可能 逐步缩小。
塑料/金属支架引流 术ERBD/ENBD
德国Soehendra教授1979年率先报 道
与ENBD比较恢复了胆汁的生理流 向，术后无需特殊护理，适于长 期引流
适应症：
恶性肿瘤所致胆道梗阻 良性胆道狭窄，可在胆道扩张术
后作为狭窄段支撑使用 胆瘘
胆管恶性梗阻
总体而言，金属支架的通畅时效比塑料支 架更高，平均通畅期在9～12个月，总的临 床疗效优于塑料支架，尤其对于预计生存 期超过6个月的病例具有更高的成本效益比
BJ, Kang P, Lee JK, Dig Dis Sci. 2009 Mar 18.
日本学者报道，IDUS鉴别胆管狭窄总体准确率为88.2%，敏感性、特异性 分别为89.7%、84%。 证明IDUS用于鉴别胆管良恶性狭窄具有重要价值。
Inui K, Yoshino J, Myoshi H. Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7:S79–S83
胆总管结石的ERCP诊治 胆管良恶性狭窄的ERCP诊治 胰腺疾病的ERCP诊治
治愈率高，残余结石率低
创伤小，恢复快，并发症少
内镜治疗成功后，即使LC中转手术，也可以 避免胆总管探察取石并留置T型管
ERCP可重复性好，即使LC后胆总管残留结 石也可再次内镜下取石
传统的外科手术治疗胆管结石创伤大，并发 症多，疗程长，治疗费用高，对患者术前准备和 状态要求高。ERCP技术与之相比有很多优点：
以治疗性ERCP为主，广泛用于胰胆道结石，炎性狭窄，肿瘤的诊断和治 疗中。
诊断性ERCP：
用于怀疑有胆系、 胰腺疾病和一些其他 相关疾病的诊断，
是目前公认的诊断 胰胆疾病的金标准
治疗性ERCP：
胆总管结石诊治
胆管良恶性狭窄的诊 治
胰腺疾病的诊治
适应证： 1.疑有胆管结石,肿瘤,炎症,寄生虫者或梗阻性黄疸原因不明者. 2.胆囊切除或胆道手术后症状复发者. 3.临床疑有胰腺肿瘤,慢性胰腺炎者或复发性胰腺炎(缓解期)原因不明者. 4.怀疑有胆总管囊肿等先天性畸形及胰胆管汇合异常者. 5.疑有十二指肠乳头或壶腹部炎症,肿瘤者. 6.原因不明的上腹痛而怀疑有胰胆疾病的患者. 7.因胰胆疾病需收集胆汁,胰液或进行Oddi括约肌测压者. 8.因胰胆病变需内镜下治疗者. 9.急性化脓性胆管炎,胆石性急性胰腺炎需紧急引流及治疗者.
➢ 超声内镜辅助诊断
➢ 细胞刷获得细胞学诊断的敏感性不足30%
➢ ERCP下实施经口胆道镜检查
➢ 经乳头插入高频超声探头(1230 MHz )， Ultrasonography, IDUS )诊断胆管恶性狭窄的 敏感性和特异性在85%左右
内镜下鼻胆管引流(ENBD)
手术前短时间减压引流 合并化脓性胆管炎; 胆管引流区域十分有限的病例或治疗效果难以判断，用作“试验性”引流; 治疗方案尚未确定，可用作“过渡性”引流。
长期留置的支架一旦发生阻塞需及时更换。
ERCP ↓
ERBD ↓
反复更换
➢ 通过血液检验和一线的影像检查(如腹部超声、 CT , MRI/MRCP等)，通常可确立诊断。
➢ ERCP作为二线的检查手段，于上述检查仍不 能确诊，或已确诊需要介入治疗时使用，不 建议单纯实施ERCP诊断。
➢ 胆管造影检查(ERC)具有较高的敏感性和特异 性
ABP的内镜下治疗应遵循“确实、稳妥、简捷” 的原则，切实达到解除胆道梗阻和控制感染的目 的。
胆石性胰腺炎ERCP过程中不论是否发现结石一般 均应行括约肌切开(EST );
如有可能尽量清除胆管内结石，尤其是引起梗阻 的结石;病情较重或情况复杂的病例，也可先行简 便的减压引流措施(如鼻胆管引流)，待病情稳定后 再择期介入去除病因。
ERCP(endoscopic retrograde cholangiopancreatography)即内镜下逆行胰胆 管造影，是将十二指肠镜插入十二指肠降段， 找到十二指肠乳头，经内镜活检孔道插入一造 影导管，并进入乳头开口部，胆管或胰管内， 注入造影剂，做Ｘ线胰胆管造影，若胰管，胆 管先后显影称为ERCP
➢ 重症ABP，或最初判断是轻症病例但在治疗中病情 恶化者，条件许可应行紧急ERCP;重症ABP建议在 发病72 h内(最好在住院24 h内)行ERCP/ES T，有 利于降低并发症和死亡率。
➢ 轻型ABP应先行保守治疗，不推荐行紧急ERCP，除 非存在胆道感染或梗阻;当胆源性胰腺炎恢复后， 存在胆管结石的患者应行ERCP取石术，有胆囊结 石者建议尽早行胆囊切除术(如LC)。
大量的临床荟萃资料显示，内镜治疗的症 状缓解率( 69.4%)与手术治疗的效果(74.9%) 相当。
主副胰管完全分离
主副胰管之间有交通
内镜治疗PD的方法主要是副乳头切开、背 侧胰管支架置入或二者联合应用。
为预防支架引起胰管损伤，建议行副乳头 切开加支架短期引流;
如果背侧胰管存在明显局限性狭窄，也可 实施狭窄段扩张并延长支架治疗时间;
ERCP是诊断胰腺分裂的金标准，需要进行 主、副乳头分别插管造影，根据背侧胰管 与腹侧胰管是否完全分离，分成完全型和 不完全型两个亚型。
高清晰的MRCP和EUS亦可用于PD的检查， 还可了解胰腺实质的影像改变，有逐步替 代ERCP进行诊断的趋势。
无症状的PD无需治疗，不建议实施ERCP干 预。有症状的PD建议首先选用内镜治疗， 内镜治疗无效或操作失败的病例可考虑手 术治疗。
自身免疫性胰腺炎患者，造影见胰腺段胆管狭窄 A.IDUS于非狭窄段探得管壁厚2.7mm B.IDUS于狭窄段探得管壁同样为2.7mm 表明该狭窄以胰腺肿大压迫所致可能性大
意大利胃肠病学会、肿瘤学会、肿瘤放疗学会的共识文件认为：EUS和胆管 MR应作为诊断胆管癌的首选工具，IDUS可提供高解析度的胆管壁内图像， 是诊断的重要工具，但应由有经验的内镜专家操作，辅以先进的内镜设备
根据胆管狭窄部位 ENBD ERBD
ABP是指由胆道疾病(如结石、寄生虫、乳头狭窄等)引发的急性胰 腺炎。在我国胆源性是急性胰腺炎最常见的病因，占55.4%～58.7%。 ➢ 怀疑ABP的病例，应首先采用肝功能检验、超声、 CT, MRCP, EUS等检查，有以下情况可确诊或高 度怀疑ABP: ①胆红素、转氨酶、转氨酶升高， ②影像检查发现胆管结石或胆管扩张。 ➢ 建议选用非创伤性检查手段(如MRCP, EUS)确立 诊断，EUS对胆管微小结石的诊断价值更大，不建 议实施诊断性ERCP，尤其是ABP可能性较低的患 者。
研究发现IDUS结果中唯一与胆管镜阳性发现相关 的因素是回声物的大小，经ROC曲线分析，分辨真 实微结石的最佳大小是1.4mm，即当微结石大于 1.4mm时IDUS判断结石的结果与胆管镜最一致（即 最可能为真结石），该条件下IDUS的敏感性和特异 性分别为71%和75%。
Are the Echogenicities on Intraductal Ultrasonography Really Biliary Microlithiasis? Kim
ERCP是一种无创或微创的肝，胆，胰系疾病的 重要诊治方法
1968年，美国乔治.华盛顿大学首次报道ERCP操作,成功率仅有25%。 我国1978年原卫生部部长陈敏章进行了国内第一例ERCP。 经过30多年的发展，目前ERCP已经成为肝胆胰系疾病诊断和治疗的重要
方法。 90年代以前以诊断性ERCP为主，用于肝胆胰系疾病的诊断。90年代以后
如有胰石存在，可应用各种方法(包括ESWL) 予以清除。
谢谢！