子宫内膜异位症的诊治规范ppt课件

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内异症的临床病理类型
• 腹 膜 型 或 腹 膜 子 宫 内 膜 异 位 症 （ Peritoneal Endometriosis, PEM）
• 卵 巢 型 或 卵 巢 子 宫 内 膜 异 位 症 （ Ovarian Endometriosis, OEM）
• 阴道直肠隔型或者阴道直肠子宫内膜异位症 （Recto-Vaginal Endometriosis, RVEM
的界限尚清楚
IIC型卵巢EM
异位种植灶完全达到囊肿壁并向周 围扩展。囊壁与卵巢皮质致密粘连 并伴有纤维化。卵巢与盆侧壁粘连
阴道直肠隔内异症
Rectovaginal Endometriosis, RVEM)
•直肠窝光 或直肠 轻 度 受牵拉 •三合诊检 查更清楚
其他部位的内异症(Ot EM)
包括肠道﹑泌尿道﹑肺以及瘢 痕内异症（腹壁切口及会阴切 口），以及其他少见的内异症。
• I 消化道症状 便血 消化道造影, 消化道内镜
• U 泌尿系症状 尿血 造影及内镜
• L 咯血 气胸 系统检查 “闭经试验方法”
• S 结节, 疼痛, 与月经密切关系
.Hale Waihona Puke 18临床病理特点➢ 生育年龄妇女的多发病，主要引起疼痛及不育 ➢ 症状与体征及疾病的严重性不成比例 ➢ 病变广泛﹑形态多样 ➢ 极富侵润性，形成广泛、严重的粘连 ➢ 激素依赖性，易于复发
• 长期应用受到影响 • 预防策略：反向添加治疗
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反向添加(add-back)治疗目的及理论基础
• 在不影响疗效的前提下，减少药物的副 作用
• 不同组织及器官对雌激素的敏感性不同 • 雌激素治疗窗为不影响骨代谢与不刺激
异位内膜生长的最低E2水平
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各种正常组织对雌激素的敏感性不同
骨代谢 20pg/ml
合并不育者,同时宫腔镜检查及输卵管通液术
盆腔粘连重要注意输尿管的走行,必要时解剖输 尿管
术毕盆腔创面可应用防粘连制剂
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药物治疗的必要性
• 深部病灶 (>5mm)被遗留 • 不典型的病灶被忽略 • 镜下病变被遗漏 • 新病变的产生
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子宫内膜异位症药物治疗的理论基础
• 内异症为雌激素依赖性疾病 • 雌激素引起内膜增生、雄激素抑制内膜
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手术实施要点(3): RVEM
• 多需开腹手术 • 腹腔镜手术较困难 • 但对妇科检查有阴道直肠隔结节的患者，
腹腔镜检查的意义在于除外卵巢恶性肿 瘤的转移以及与深部侵润内异症鉴别 • 一般不主张切除肠段
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手术实施要点(4): 其他部位EM
➢药物多不敏感 ➢手术为主 ➢重要部位如病变侵及输尿管或者肛门括约肌, 手术难以切除干净或者有损伤重要组织可能时, 术前可用药物如GnRH-a治疗3月
• 半 根 治 性 ——切除子宫及病灶，保留卵 巢的内分泌功能
• 根 治 性 ——切除子宫、卵巢 及所见病变
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手术前准备
❖ 充分的术前准备及评估
❖ 充分的理解﹑认知和知情同意﹑手术的风险 ﹑手术损伤特别是泌尿系以及肠道损伤的可能 性, 以及腹腔镜手术转开腹手术的可能。
❖ 深部侵润的内异症或者阴道直肠内异症,应做 好充分的肠道准备。
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常用的治疗内异症的药物
• 孕激素：
孕三烯酮: 2.5mg Biw MPA 10mg Bid-Tid 左炔诺孕酮: Mirena
• 口服避孕药 • 雄激素衍生物：丹那唑400-800mg/d • GnRH-agonists:
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常用药物的作用机理以及副作用
药物
作用机理
主要副作用
合成孕激素 丹那唑 Ocs GnRH-a
LOW
CONCENTRATIOnS
OF ESTRADIOL STIMULATE TISSUES
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ENDOMETRIOSIS
MYOMAS
BREAST CANCER
RESPONSIVENISS OF ESTROGEN DEPESDESI DISEASES 43
反相添加治疗方案 (1)
雌激素“窗口” (Window) (Threshold)
➢ 内异症有家族聚集性。外界环境污染(如二恶英， Dioxin)有一定影响。
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不同类型内异症其发病机制可能不同
➢ 腹膜型内异症： 经血逆流种植。 ➢ 卵巢型内异症：种植学说及卵巢间皮化生。 ➢ 阴道直肠隔内异症：苗勒氏管残迹化生。 ➢ 瘢痕内异症﹑腹膜外内异症：种植或血液淋巴转移。 ➢ 远处内异症：血液淋巴转移或化生。
❖ 必要时泌尿外科以及普通外科的协助。
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手术实施要点(1): 腹膜EM
• 减灭病灶 • 表浅EM可电烧灼或激光烧灼 • 深部病灶 (>5mm) 以切除为首选
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手术实施要点(2): 巧囊剔除“四步曲”
• Freed/Mobile 游离和活动囊肿 • Suction/Irrigation 抽吸和冲洗囊内液 • Identified/Dissection 确认和切除病变 • Controlled/ Repaired 控制出血和修复卵巢
子宫内膜异位症的诊治规范
Guideline of Diagnosis and Treatment of Endometriosis
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定义
子宫内膜异位症(内异症，Endometriosis, EMS )是指子宫内膜在子宫腔以外的部位出 现﹑生长﹑侵润﹑反复出血，或者引发疼痛 ﹑不育及结节包块等。
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个体化治疗
疼痛 不育 巧囊
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治疗
• 手术治疗 • 药物治疗 • 介入治疗 • 中药治疗 • 辅助生育治疗：COH/IUI, IVF-ET
手术是第一选择，特别是腹腔镜手术应为受选。
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手术是内异症的基本治疗
切除 病灶
恢复 解剖
减少 复发
预防 恶变
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手术类型
• 保 守 性 ——切除病灶、保留卵巢 和子宫即保留生育功 能
• 应用GnRH-a 3 个月以上 ,必须应用Addback
• 何时开始Add-back尚无定论, 多主张应用 GnRH-a第2 个月时应用
• 治疗剂量个体化, 有条件应监测雌激素水 平
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内异症痛经的治疗
原则
• 合并不育以及附件包 块者，首选手术治疗
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手术实施要点（5）: 减轻疼痛的腹腔镜手术
• 子宫神经切除术 (Laparoscopic uterine nerve ablation, LUNA)
• 骶前神经切除术 (Laparoscopic presacral neurectomy, LPSN)
• 主要适应于盆腔中线部位的疼痛
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手术实施要点（6）: 特殊注意
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诊 断 (1) 普通部位
➢ 腹腔镜检是诊断的准确方法。诊断的依据 主要基于腹腔镜下病灶的形态，70%可得病理 证实。
➢ 非手术诊断指标包括疼痛（痛经﹑CPP﹑性 交痛）﹑不育﹑盆腔检查﹑超声波检查以及血 清CA125检测5项，任何3项指标阳性都有很高 的阳性预测值
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诊 断 (2) 特殊部位
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GnRH-a的作用机理--下调垂体 GnRH
消耗下丘脑-垂体传导的突触前物质，产生 降调节作用，抑制垂体促性腺激素释放， LH↓ FSH ↓，抑制卵巢雌孕激素释放，使体 内雌激素水平处于绝经后水平。
“可逆的药物去势”
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GnRH-a 的副作用以及预防
• 低雌激素血症引起的更年期症状以及骨 质丢失
• 其他型或其他部位的子宫内膜异位症（Other Endometriosis, OtEM）：I（肠道）类，U(泌 尿道)类﹑L（肺）类﹑S（瘢痕）类—A（腹壁） & P(会阴)类
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腹膜子宫内异症(PEM)
• 浅表型：红色病变，黑色病变以及白色 病变
• 深部侵润型 ：侵润深部>5mm, 表现为宫 骶韧带结节，直肠窝变浅或封闭
内膜蜕膜化，萎缩
突破出血，胃肠道 症
抑制内膜mmp的表达， 状，体液潴留，抑郁，
抑制卵巢功能
肝功异常
抑制月经中期LH峰， 慢性无排卵
增加血清T
去女性化表现 男性化表现 肝功异常
抑制排卵，减少
体重增加
GnRH水平及月经量，
异位内膜蜕膜化
下调垂体功能，药物去 低雌激素血症引起的更
势
年期症状以及骨质丢失
直接作用于内膜
– I (消化道)类 – 便血, 消化道症状
– U (泌尿道)类 -- 尿痛,尿血,泌尿系梗阻,肾功能障碍
– L (肺)类 -- 经期咯血,气胸
– S (瘢痕)类 --
• 腹壁 (A)- 通常于CS后结节,疼痛
• 会阴 (P)- 通常于侧切后结节,疼痛
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辅助检查方法
➢ 盆腔包块：17%～44%的患者合并盆腔包块 (巧囊)
生长、高效孕激素使异位内膜蜕膜变， 最终萎缩 • 建立持续性的低雌激素环境 • 建立高孕激素或者高雄激素环境
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选择原则
➢ 应用于基本确诊的病例，不主张长期“试 验 性治疗” ➢ 尚无标准化方案 ➢ 各种方案疗效基本相同，但副作用不同， 所以选择药物要考虑药物的副作用 ➢ 患者的意愿以及经济能力。
80
LIPDS
60 VAGINAL
EPITHELIUM
40 VASOMOTOR
SYMPTOMS
HIGH CONCENTRATIONS
OF ESTRADIOL REQUIRED
TO STIMULATE TISSUE
20 BONE
0
RESPONSIVENESS OF NORMAL TISSUES AND PHSOLOGICAL PROCESSES
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临床表现
1. 盆腔疼痛： 70%-80%不同程度的盆腔疼痛，与病变程度不完 全平行。
2.
（1）痛经 – 多为继发性
（2）非经期疼痛 – 慢性盆腔疼痛 (CPP)
（3）性交痛及大便困难疼痛
2. 不育： 40%～50% 的患者合并不育
3. 盆腔包块：17%～44%的患者合并盆腔包块 (巧囊)
4. 特殊部位异位症
➢ 盆腔检查: 双侧宫骶韧带﹑子宫直肠窝或后穹隆触痛 结节。可同时有子宫后位﹑活动度差,附件囊性不活动的 包块
➢ 血CA125检查：CA125 升高更多见于重度内异症﹑ 盆腔有明显严重反应﹑盆腔深部侵润﹑合并巧囊破裂或 腺肌症者
➢ 影像学检查：超声波--主要对巧囊的诊断有价值，典 型的巧囊的超声波影像为无回声区内有密集光点；CT及 MR--对卵巢巧囊﹑盆腔外内异症的诊断以及对深部病变 的估价有意义。
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临床分期
• 1985年Buttram 提出修订后的AFS分期标准，即rAFS分 期法。
• 分期主要根据腹膜﹑卵巢病变的大小及深浅，卵巢卵 管粘连的范围以及粘连的厚薄，以及子宫直肠窝的封闭 程度进行评分
• 共分为四期：I期（微小病变，minimal）：1～5
II期(轻度，mild):
6-15分
血管神经症状 <30pg/ml
子宫内膜异位症的生长
40pg/ml
雌激素治疗窗口在 30pg/ml 左右，既可以抑制 内膜异位症的生长，又可预防骨丢失
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ESTRODIOE CONCENTRATION pg/ml
SYSTHESIS OF
100 LIVER PROTEINS
(TBG,CGB,SHBG)
III期(中度，moderate): 16-40
IV期(重度，severe):
＞40分
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rAFS评分方法
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内异症的治疗的目的
• 减灭和消除病灶 • 减轻和解除疼痛 • 改善和促进生育 • 减少和避免复发
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内异症的治疗的基本考虑
• 年龄大小 • 生育要求 • 症状轻重 • 病变程度 • 既往治疗 • 患者意愿
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腹壁内异症大体
腹壁内异症镜下：
腺体及间质
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内异症的发病机制
➢ 尚未完全明了，以Sampson经血逆流种植及体腔 上皮化生学说为主导理论。
➢ 子宫内膜在宫腔外需经粘附﹑侵袭﹑血管性形 成过程得以种植﹑生长﹑发生病变，在位内膜的 特质起决定作用。
➢ 机体全身及局部免疫状态和功能，激素及细胞 因子和酶亦起重要作用。
• 是表现形式最多的一种内异症类型
卵巢内膜异位囊肿
(Ovarian Endometrioma, OEM)
• 最常见的Em类型 • 可分I、II型及其亚型
卵巢
囊肿较小，与卵巢紧密粘连
I型卵巢EM
功能性囊肿
内膜种植灶
内膜种植灶表浅地累及 卵巢皮质，未达囊肿壁
IIA型卵巢EM
囊壁
IIB 型卵巢EM：内异 症的种植灶已累及巧 囊壁，但与卵巢皮质
或“限界”
倍美力 0.3mg
QD
甲孕酮 2.0mg
QD
倍美力 0.625mg
QD
甲孕酮 2.5～5.0mg
QD
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反相添加治疗方案 (2)
• Livial (18－甲异炔诺酮): 1.25-2.5mg/d • 单用孕激素：MPA: 2.5-5mg/d,
炔诺酮：0.35-5mg
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Add-back注意事项