职业健康管理全套表格

职业健康管理全套表格-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
目录
1.职业危害因素检测情况告知 (4)
2.职业病危害警示公告栏 (5)
3.职业病防治计划及方案 (6)
4.职业安全卫生管理小组 (7)
5.职业卫生宣传与教育工作记录 (8)
6.2019年**厂职业健康档案 (10)
7.表01 单位概况 (12)
8.表02 职工接触职业病危害因素统计表(年度报表) (13)
9.表03 职业卫生专业技术人员情况表（年度报表） (13)
10.表04 平面布置图 (14)
11.表05 工艺流程图 (15)
12.表06 工作场所职业病危害因素监测点分布图 (16)
13.表 07 接触职业病危害因素职工统计汇总表（年度报表） (17)
14.表 08 职业病危害因素分布统计汇总表 (18)
15.表 09 工作场所监测结果汇总表（季度报表） (19)
16.表 10 工作场所化学有害因素、粉尘超标岗位汇总表（季度报表） (20)
17.表 11 工作场所噪声监测超标岗位汇总表（季度报表） (21)
18.表 12 工作场所化学有害因素、粉尘监测结果报告表 (22)
19.表 13 工作场所噪声测定结果报告表 (23)
20.表 14 高温作业测定结果报告表 (24)
21.表 15 高频辐射测定结果报告表 (25)
22.表 16 微波辐射测定结果报告表 (26)
23.表 17 职业健康检查统计表（年度报表） (27)
24.表 18 职业健康检查异常结果处理报告表（年度报表） (27)
25.表 19 职业病登记表（季度报表） (28)
26.表 20 职业禁忌登记表（年度报表） (29)
27.表 21 职业卫生防护设施一览表（年度报表） (30)
28.表 22 建设项目职业卫生“三同时”登记表（年度报表） (31)
29.表 23 职业卫生隐患及治理情况登记表（年度报表） (32)
30.表24 射线装置登记表（年度报表） (33)
31.职业健康监护档案表 0
32.劳动者基本情况表 (1)
33.职业健康检查情况表 (2)
34.教育培训情况表 (3)
35.作业场所职业病危害因素检测情况表 (4)
36.职业病诊疗情况表 (5)
37.职业健康检查计划 (6)
38.职业禁忌人员调离通知书 (7)
39.职业禁忌人员调离回执 (8)
40.职业禁忌人员调离回执 (9)
41.防护器具校验记录 (11)
42.防护器具维护记录 (11)
43.防护器具检查记录 (13)
44.索取健康监护档案复印件人员记录 (14)
45.还需建立下列资料 (16)
职业危害因素检测情况告知
职业病危害警示公告栏
本部门产生的职业病危害因素主要是粉尘和噪声
所谓粉尘是指能较长时间漂浮在作业场所空气中的固体微粒，长期大量吸入能导致劳动者肺部组织纤维化，是肺功能低下或丧失，并累及全身各脏器功能，并最终导致劳动者劳动能力下降甚至死亡。

噪声是指不同频率和不同强度的声波的杂乱组合，长期接触超标准噪声，对人体的听觉系统、神经系统，心血管系统造成严重影响，严重者可导致噪声性耳聋。

职业病的特点是易防难治，只要我们正确对待，遵守操作规程是完全能够预防的。

一、确保防护设施正常运转，严格控制职业病危害。

二、按规定正确佩戴个人防护用品，如防尘口罩、耳罩。

三、做好岗前、在岗期间的健康检查，发现问题及时妥善处理
检修车间
二〇一九年九月五日
职业病防治计划及方案
依据《中华人民共和国职业病防治法》，结合单位的实际情况，特制定以下职业病防治工作计划：
1. 防治工作指导思想：预防、控制和消除职业病危害，防治职业病，保护劳动者健康权益，促进企业发展。

2. 防治工作指标：
（1）岗前培训合格合格上岗100％；
（2）职业禁忌为零；
（3）防护设施完好率100％；
（4）作业现场职业病危害因素监测率100%；
（4）个人防护符合国家标准，发放率100%，按时发放及时更换，确保实效；
（5）在岗期间及离岗时体检率100％，发现问题及时解决；
3.根据我单位存在的等职业病危害因素，积极开展职业卫生的宣传教育，普及职业卫生知识，提高职工的自我保护意识，预防和控制职业病及职业中毒的发生。

4. 自觉接受地方政府安全监管部门对我单位的监督检查，对监督部门提出的意见和建议，及时予以改正。

5.定于月份，联系具有资质的卫生技术服务机构对我单位工作场所进行职业病危害检测、评价。

6.本年度月份，组织职工进行职业健康体检，并对体检结果异常者做出妥善安排和调离。

7.加强对职业病危害因素作业场所的检查，保证职业病防护设施正常运转，并定期维修。

8. 定期发放有效个人防护用品，并监督劳动者在上岗时配戴。

9.认真贯彻落实职业病防治工作的相关法律、法规，做好本单位的职业病防治工作，定期组织检查，发现问题及时处理，确保劳动者的身体健康，预防职业中毒和职业病的发生。

单位名称（公章）
年月日
职业安全卫生管理小组
为了认真贯彻执行《中华人民共和国职业病防治法》，加强对职业病防治工作的管理。

有效预防、控制和消除职业病危害，保证企业员工身体健康，特建立本单位职业卫生领导小组。

组长：
副组长：
专职负责人：
成员：
工作职责：
1.积极开展职业卫生的宣传教育，普及职业卫生知识，提高职工的自我保护意识；
2.组织协调从事职业危害因素劳动者的职业性健康检查及工作场所职业病危害因素检测、评价工作；
3.定期对工作场所的卫生防护设施进行检查；
4.为劳动者定期更换防护用品并监督其正常使用；
5.配合职业卫生监督机构和职业卫生技术服务机构开展各项职业病防治工作；
6.认真贯彻落实职业病防治工作的相关法律、法规，定期组织检查，发现问题及时处理，确保劳动者的身体健康，预防职业中毒和职业病的发生。

（单位盖章）
年月日
职业卫生宣传与教育工作记录
2019年**厂职业健康档案
厂长批准：
日期：
11
表01 单位概况
单位名称：编号：__________________
审核：编制：编制日期： 20年12月3日
说明：简要介绍单位地理位置、生产装置、生产规模、产品产量、副产品等。

12
表02 职工接触职业病危害因素统计表(年度报表)
填报单位(盖章)：
编号：_____1_____________
表03 职业卫生专业技术人员情况表（年度报表）
13
说明： 1. 机构名称填写职业卫生监督管理部门或职业卫生技术服务机构名称；
2.本表统计内容包括职业卫生监督管理部门、职业卫生技术服务机构人员,每年统计一次，以11月工资表（在册、非在册）人数为准；
3. 需要说明的内容在备注栏内填写。

表04 平面布置图
单位名称：编号：______1____________
14
说明：1. 绘制单位所在区域的方位，长年主导风向，主要交通干道（含铁路）；
2. 标出单位（含二级单位）名称，生产装置名称，辅助生产装置名称；
3. 跨地区企业可根据实际情况绘制不同地区的平面布置图。

表05 工艺流程图
15
说明：绘制主要生产工艺方块图，标出在工艺过程中所产生的职业病危害因素。

表06 工作场所职业病危害因素监测点分布图
单位名称：编号：__________________
16
说明：
表 07 接触职业病危害因素职工统计汇总表（年度报表）
序号化学物质粉尘噪声高温射线其他
名称工作场
所数
总人数女工数
工作场
所数
总人
数
女工
数
工作场
所数
总人
数
女工
数
工作场
所数
总人
数
女工
数
工作场
所数
总人
数
女工
数
名称
工作场
所数
女工
数
17
审核：编制：编制日期： 20年12月3日
表 08 职业病危害因素分布统计汇总表
单位名称：编号：_____1________
18
审核：编制：编制日期： 20年12月3日表 09 工作场所监测结果汇总表（季度报表）
19
审核：编制：编制日期： 2019 年月日说明：职业病危害因素包括化学有害因素、粉尘、物理因素等。

表 10 工作场所化学有害因素、粉尘超标岗位汇总表（季度报表）
20
表 11 工作场所噪声监测超标岗位汇总表（季度报表）
21
说明：护耳器声衰减dB(A)是指在护耳产品说明书提供的值。

表 12 工作场所化学有害因素、粉尘监测结果报告表
22
说明：合格点、合格场所写“√”，不合格写“×”
表 13 工作场所噪声测定结果报告表
23
2 护耳器声衰减dB(A)是指在护耳产品说明书提供的值；
表 14 高温作业测定结果报告表
审核：编制：编制日期：年月日
说明： 1 合格写“√”，不合格写“×”；
2 在热强度变化较大的工作场所，应填报时间加权平均WBGT指数；
24
表 15 高频辐射测定结果报告表
审核编制：编制日期：年月日
25
表 16 微波辐射测定结果报告表
26
表 17 职业健康检查统计表（年度报表）
表 18 职业健康检查异常结果处理报告表（年度报表）填报单位（盖章）：
27
审核：编制：编制日期：年月日说明： 1. 本表根据职业健康检查单位统计结果填报；
2. 本表记录内容为职业健康检查结果异常与职业危害因素有关的职工处理情况；
3. 主要异常指标与处理意见：复查、职业禁忌；
4. 监护类别：上岗、在岗、离岗、应急。

表 19 职业病登记表（季度报表）
28
说明：1. 转归栏，选择“痊愈、好转、未愈、死亡”填写；
2. 无职业病则零报告；
3. 非在册职工需在备注栏注明。

表 20 职业禁忌登记表（年度报表）
29
说明：处理情况，指根据相关法律、法规、标准、规范等要求对职业禁忌的处理情况。

表 21 职业卫生防护设施一览表（年度报表）
30
审核：编制：编制日期：年月日
说明：1. 使用情况选择：常用、不常用、不用；
2. 维修情况选择：定期, 不定期, 无；
表 22 建设项目职业卫生“三同时”登记表（年度报表）
31
说明： 1. 类别用“√”表示；
2. 填写主要职业卫生意见和批复文号；
表 23 职业卫生隐患及治理情况登记表（年度报表）
32
审核：编制：编制日期年月日
表24 射线装置登记表（年度报表）
33
审核：编制：编制日期：年月日
说明：1 “额定管电压”指X射线机的额定管电压；
2 “用途”指所使用的射线装置的用途，如探伤和医用等；
3 “设备使用情况”指目前该射线装置运行情况，如正常使用、闲置、待报废或报废等。

34
职业健康监护档案表
姓名
单位
电话
建档日期
劳动者基本情况表
职业健康检查情况表
教育培训情况表
作业场所职业病危害因素检测情况表
职业病诊疗情况表
职业健康检查计划
为了做好2019年有害从业人员的健康体检工作，保证从业人员的身体健康，根据卫生部门的要求，拟要求全公司所有工人员必须1年进行一次职业性健康体检。

现将2019年健康体检工作安排如下：
一、体检对象
公司全体工作人员
二、体检单位
职业病防治中心
三、体检日期
从事有害作业的人员计划在2019年9月在市职业病防治中心，具体时间另行通知。

四、受检人员要求
受检者请务必携带本人身份证，并请当日早空腹。

五、体检报告及健康证明的发放
参加体检的有害从业人员，自健康体检结束后，向单位索取体检报告原件，并将原件移交给公司安全设备部，体检报告上应有医院出具的是否可以继续有害从业工作。

六、工作协调
请综合办公室和工程管理部，将新招拟从事有害作业的人员和已从事有害工作的离岗人员在第一时间内通知安全设备部，以便于安全及时安排职业体检。

职业禁忌人员调离通知书
职禁调﹝2019﹞1号
人力资源部:
经健康检查，公司下列人员体检结果显示具有职业禁忌，根据《中华人民共和国职业病防治法》和公司《职业健康管理制度》的规定，请将下列人员调离相应的职业禁忌岗位，并将调离情况函告本部门。

应调离人员名单如下：
人力资源部签收人安全部
（签字）（盖章）
年月日年月日
备注：本通知书一式二份，一份安全部存档备案，一份人力资源部保存。

职业禁忌人员调离回执
安全部：
根据年月日贵部《职业禁忌人员调离通知书》（职禁调﹝2019﹞1号）的要求，我单位已按公司《职业健康管理制度》规定要求将等名同志调离原工作岗位（详见附件《已调离职业禁忌岗位人员名单表》）。

单位：（盖章）
年月日
附件：
已调离职业禁忌岗位人员名单表
备注：本回执由存在职业禁忌人员的用人单位填报,一式三份，一份留存用人单位；另两份应于收到《职业禁忌人员调离通知书》之日起3个工作日内交安全部、人力资源部。

职业禁忌人员调离回执
安全部：
根据年月日贵部《职业禁忌人员调离通知书》（职禁调﹝2019﹞1号）的要求，我单位已按公司《职业健康管理制度》规定要求将等名同志调离原工作岗位（详见附件《已调离职业禁忌岗位人员名单表》）。

人力资源部
（盖章）
年月日
附件：
已调离职业禁忌岗位人员名单表
备注：本回执由人力资源部填报,一式两份，一份人力资源部保存；一份应于收到《职业禁忌人员调离通知书》之日起3个工作日内交安全部。

防护器具校验记录
防护器具维护记录
11
12
防护器具检查记录
13
索取健康监护档案复印件人员记录
14
15。