连续无创动脉血压(CNAP)与间歇动脉血压监测在急诊创伤患者救治中的一致性分析

•论著• 文章编号= 1009 -4237 (2018) 03 -0171 -05连续无创动脉血压（C N A P)与间歇动脉血压
监测在急诊创伤患者救治中的一致性分析
赵鹏，卫娜，王倩梅，李平方，尹文
【摘要】目的对比连续无创动脉血压（continuous non-invasive arterial pressure，CNAP)与心电监护仪 间歇式动脉血压监测对急诊创伤患者血压监测结果的一致性，并探讨CNAP是否可发现使用心电监护仪间
歇式动脉血压监测时未发现的低血压发作。

方法本研究采取前瞻性试验方法对比分析110例急诊创伤
患者在2h内同时使用心电监护仪（每15mm测量1次）及CNAP进行动脉血压监测的数据，并使用B lad-
A ltm a散点图对获得的数据进行统计学分析。

结果CNAP和心电监护仪间歇式监测获得的动脉血压之间
的平均差（± 标准差）为：收缩压（SAP): -6mmHg( ±21m mHg)，舒张压（DAP): -3mmHg( ±17mmHg)，平
均动脉压（MAP): -7mmHg( ±18mmHg)。

在心电监护仪监测的间隔期，由CNAP监测到明确的低血压发作
(!4m in)41 例（SAP< 90mmHg 26 例，MAP< 65mmHg 15 例），其中16 例（SAP< 90mmHg 11 例，MAP<
65mmHg 5例）在随后的心电监护中也被监测出低血压。

结论急诊创伤患者使用CNAP与心电监护仪间
歇式测量的动脉血压具有一致性，而CNAP能够快速识别被心电监护仪间歇式动脉血压监测遗漏或延迟发
现的低血压发作。

【关键词】创伤；动脉压；收缩压；舒张压；低血压；监测
【中图分类号】R641 【文献标识码】A 【D0I】10. 3969/j.issn. 1009 -4237.2018.03.003
Correlationof continuous non-invasive arterial pressure ( CNAP) system
and intermittent arterial pressure monitoring for trauma patients
in the emergency department
ZHAOPeng，WEI N a，WANGQian-mei，LI Ping-fang，YINWen
(Department of Emergency Medicine，XijingHospital，Fourth Military MedicineUniversity，Xi’an 710032 , China)【A bstract】Objective To compare continuous AP measurements obtained by CNAP with intermittent oscil- lometric AP measurements in ED trauma patients & and to investigate whetlier continuous non-invasive AP monitoring
aiows detection of relevant hypotensive episodes that might be missed by intermittent AP monitoring. Methods
Totally 110 trauma patients w ho required AP monitoring in the ED were analyzed in this prospective comparison
study. Continuous AP monitoring was performed using CNAP technology over a 2h period. The oscillometric AP val­
ues were recorded s imultaneously every 15 minutes for the comparison of botli metliods. For statistical evaluation，
Bland-Altman plots accounting for repeated AP measurements per individual were used. Results The mean difer-
ence ( 土 standard deviation) between AP measurements obtained by CNAP and oscillometric AP measurements was
-6mmHg( ± 21 mmHg) for systolic AP( SAP )，-3mmHg ( ± 17mmHg) for diastolic AP ( DAP )，and - 7mmHg
(± 18mmHg) for mean AP( MAP)，respectively. In the interval between two oscillometric measurements，the CNAP
device detected hypotensive episodes ( !4minutes) defined as either SAP <90 mmHg or MAP < 65mmHg in 26
patients and 15 patients Respectively. In 11 ( SAP <90mmHg) and 5 ( MAP < 65mmHg) of tliese patients & hypo­
tension was also detected by the subsequent intermittent oscillometric AP measurement. Conclusions tem for noninvasive continuous AP measurement shows reasonable agreement witli intermittent oscillometric measure­
ments in ED trauma patients. Continuous AP monitoring allows immediate recognition of clinically relevant hypoten­
sive episodes，which are missed or only belatedly recognized witli intermittent AP measurement.
【Key words 】trauma; artery pressure; systolic blood pressure; diastolic blood pressure; hypotension;
monitering
对急重症创伤患者进行监护治疗时，早期发现、
作者单位：710032西安，第四军医大学西京医院急诊科
通信作者：尹文，E-mail:xjyyyw@
共同第一作者：卫娜
期 期 治疗 患者
克状态。

临床医生常根据收缩压、舒张压、平均动脉 压、尿量、临床体征等指标作出治疗决策。

其中，血 流动力学参数可准确反映疾病严重程度及病理生理
变化，已成为急重症监测的重要内容，其指标的监测 与分析对明确诊断、及时准确制定治疗方案均具有 重要意义[1]。

重症监护病房(ICU)的患者可使用放 置于烧动脉或股动脉中的动脉导管进行有创连续血 压监测（invasive blood pressure，IBP)，但由于该方法 属于有创操作，容易增加患者出血、感染、气胸和血 栓等并发症的风险[2]'另外，必须经过专业培训的 医务人员才能熟练操作，且操作时间长，以上特点严 重限制该技术在急诊科的广泛应用。

因此，急诊科
常规使用心电监护仪传统血压袖带在规定的时间间 隔（取决于患者的临床状况）间歇式测量患者动脉 血压。

然而，心电监护仪血压监测不能满足连续动
脉血压监控的需要。

近年来，一种连续无创动脉血
压（CNAP)监测技术正逐步用于临床[3$7]。

大量研 究显示CNAP在麻醉科应用广泛，且该技术和有创 连续血压监测的血压数值相一致[5,7]，然而该技术 在急诊科的应用尚不普遍。

本研究通过对比急诊创 伤患者使用CNAP与心电监护仪监测的动脉血压数 据，分析两种方法是否具有一致性，以及CNAP在急 诊创伤患者中应用的可行性。

资料与方法
1 一般资料及纳入标准
2017年1月一2017年7月在第四军医大学西 京医院急诊科就诊的创伤患者120例，其中7例因 躁动肢体过度运动影响CNAP连续监测而排除，3 例因监测期间病情加重死亡而排除，最终纳入患者 110例。

排除标准:双侧上肢或手部外伤'上肢严重 水肿;A llenl试验阳性；血液透析患者存在动静脉 瘘;左右上臂收缩压差异>10mmHg;入院时已出现 休克血压或急需抢救的危重患者。

本研究遵循知情 同意原则，取得医院伦理委员会的批准和同意（批 号:KY20172065-C-1)，所有纳入研究的患者均签署 意。

2监测终点
通过对CNAP与心电监护仪间歇式监测的血压 数据进行对比，评估CNAP监测的准确性;评估使用 CNAP心电
漏或延迟检测到的低血压发作。

3 CNAP技术
本研究中使用的CNAP系统（CNsystems公司，奥地利）由CNAP Monitor500、CNAP双指袖、CNAP 控制器组成;CNAP控制器连接到患者的前臂并连 接手指套，在同侧上臂使用袖带测量血压用于校准 手指袖带的测量值。

CNAP监测技术主要依靠1973 年由PeMz开发的血管卸载原理[8]，以上臂肱动脉血压作为定标体系，自动校准，确保数据准确。

通过
手指指套内发射红外光的光发射器和光接收器探测
信号，继而利用血管卸载原理来获得血压节律和血 压波形，消除血管收缩伪差，通过先进的VERIFI运 算法则[3]，并结合患者体表面积指数得到心排量
(匸0)、每搏输出量（]乂）、脉压变异率（？?乂）、每博
量变异率（SVV)及血管外周阻力（SVR)等与主动脉 一致的每搏、即时、连续无创血流动力学参数。

压力
传感器可测得实时变化的手指指套压，为了便于血 压的计算，手指指套每15 ~30min进行切换，置于前 臂的控制 1信 的变化来 管体积的恒定。

指套传感器运用血管卸载原理测得的
收缩压和舒张压，结合上臂血压袖带测得的血压值，通过相应的传递函数进行计算，从而将指套感应血
压校准为标准血压，平均动脉压也会作相应的调整。

4数据收集（测量）
患者 急 理人员 规 MEC 2000心电监护仪（迈瑞公司，中国），随后由急诊医
生安装CNAP系统进行连续血压监测。

用于校准的 CNAP的上臂袖带 CNAP应 在患
者一侧上肢，而另一侧上肢使用传统血压袖带并连急 心电 。

于 CNAP的上臂袖带与手指套的尺寸（小、中、大）由急诊医生根据患者 上臂和手指周长选择。

心电监护仪设置血压测量间 歇为每15m in测量1次，共2h。

急诊医生手动在 CNAP显示器的连续数据记录中标记心电监护仪每 次测量血压的时间点。

根据制造商的建议:CNAP 上臂袖带 30min1。

对于 两种监测方法，均记录收缩压(SAP)、舒张压（DAP)和平 均动脉压（MAP)值。

急诊临床治疗决策仅以心电 监护仪测得的血压数值为依据。

5数据处理
通过 CNAP值 心电 值来CNAP心电 的CNAP的 度。

心电
间的标记点前30S内连续CNAP血压数值，取平均 值与各自对应的心电监护仪血压测量值。

在2h内，心电监护仪每15min测量1次血压值，每个患者有 9组（SAP、DAP和MAP)配对数值可用于对比。

在 进一步的数据处理之前，对CNAP产生的血压波形 图进行目视检查，出现明显的异常波动数据予以排 除。

出现这种情况主要是由于上肢频繁活动。

6统计学分析
应用SPSS21. 0统计软件和R统计软件(The R Foundation for Statistical Computing，奥地利）进行数据
图1间歇式监测与CNAP 动脉血压监测法的对比（实线水平线表示偏差，虚线水平线表示95%可信区间， 偏差±1.96。

斜线表示混合模型回归分析的
值
的不均勻关系）
讨论
本研究
急诊科常规
的心电监护
作为急诊创伤患者的
，并
对比CNAP 技术与之在 中的一致性。

心电 的主要缺陷是不能连
续监测患者
，而血流力学不稳定的患者
只有通过 的 （包括 显示 ：)才 发作，以 给
治疗， 于
灌注不足造成永久性器官
损伤。

的金
通过留置
导管
，该侵入性操作在急诊
际应用存在诸多困难，通只局限于重
室
分析。

（偏）、 信
区间（1.96 x 彳
）表示，患者特 持续中位 四分位距（如25%〜75%百分位
范围）表示。

心电
CNAP 测量的血
值均以？ ± ^表示，二者
的 Bland -Altman
⑷，两者
的关联
混合模
型回归分析。

结果
1 一般情况
纳入110 符 要求的急诊创伤患者，
男性79 ，女性31 '年龄23〜55岁， 45.2岁；身高154〜176cm ，平均170.0cm ;体重45〜 75kg ，
62.0kg 。

主要创伤类型：腹膜
6，胸部创伤9例，创伤性脑 7例，骨盆骨折10，下骨折12 ，腹腔实质脏器损伤15
，严重
软组织损伤22 ，多发伤29。

2
与
CNAP :
的血压值对比
CNAP ：
创 心电
的一致性，对110例患者中的
972组配对动脉血压数值（SAP 、DAP 和MAP )进行
分析。

CNAP 的
值分
SAP :118mmHg ( ±24mmHg )，DAP :70mmHg ( ± 16mmHg )， MAP :90mmHg ( ±18mmHg )。

心电监护仪间歇血压 监测的平均值（±标准差）分别为SAP : 128mmHg (± 23mmHg )，DAP :72mmHg ( ± 18mmHg )，MAP : 95mmHg (±20mmHg)。

CNAP 和心电的 值之间的 （±彳 ;
95%可信区间）分别为 SAP : -6mmHg ( ±21mmHg ; -47 〜+37mmHg )，SDP : -3mmHg ( ±17mmHg ; -32 〜 + 27mmHg )，MAP : - 7mmHg ( ± 18mmHg ; - 37 〜 + 26mmHg )。

应用Bland -Altman 法评价间歇式监测和CNAP 值 的
，其中1a 为收
(SAP-CNAP 与 SAP -
相比），1b
(DAP-CNAP 与 DAP -目 相比），1c
(MAP-CNAP 与 MAP —
相
)。

见 1。

3 CNAP 监测的低血压发作
本研究还发现CNAP 系 在心电
两
的 发作。

发作定义
为：SAP < 90mmHg 或 MAP < 65mmHg ，持续时间至
少为4min 。

在心电
两 期内，
CNAP ： 41 患者出现 发作（！
4min )，其中26例患者SAP <90mmHg (发作58 )，15 患者 MAP <65mmHg (发作 20 )。

些
发作的 中位数分 6. 8 (4. 5〜12. 1)
min 和5. 6(4. 8〜8. 7) min 。

41例中，有16例在随
后的心电 中也提示 ，其中11例SAP < 90mmHg (发作 25 次），5 例 MAP < 65mmHg ( 发作 7 ) 。

于 心电 两 的15min ，因此CNAP 发现 发作的 要心电 发现 发作的 ，提前的时间分别为9. 3min ( SAP < 90mmHg )和8. 0min
(MAP < 65mmHg )。

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驾牯絲E d v s 'd v M u l d v
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或麻醉科。

然而在实际临床工作中，急性创伤患者
收治急诊科最初几小时的有效救治对于患者将来的 预后和生存至关重要。

Kumai•等[1]的研究提示早期 及时发现与治疗休克高危患者的低血压发作可以显
著提高患者存活率。

遗漏或延迟发现的低血压发作
可能对机体造成严重损害，加之有创血压监测的局 限性，因此连续无创血压监测技术（如CNAP系统）可能有助于提高创伤患者在急诊救治的安全性。

现 有的关于CNAP与有创连续血压监测（IBP)对比的 研究证实，两种方法测得的SAP、DAP和MAP临床 认可度是一致的，故推荐CNAP作为有创动脉血压 监测的替代方案[5]。

最近的研究证明CNAP连续动 脉血压监测与心电监护仪间歇式血压监测相比有潜
在优势:Hies等[10]发现与心电监护仪间歇式监测法 相比，对行脊髓麻醉的剖腹产患者使用CNAP监测 能够发现更多的低血压发作。

在另一项研究中，Siebig等[11]发现通过CNAP能监测到介入性内窥镜
检查患者镇静期间动脉血压的快速波动，而常规心
电监护仪间歇式血压监测则无法发现。

急诊创伤患者使用CNAP系统与心电监护仪间 歇式动脉血压测量结果具有一致性。

本研究结果显 示:使用CNAP装置与心电监护仪间歇式测量值的一 致性令人满意，两者之间的平均差(95%可信区间）分 另fj为 SAP: -6mmHg( ±21mmHg; -47 ~+37mmHg), DAP； - 3mmHg( ± 17mmHg; - 32 ~ + 27mmHg), MAP: - 7mmHg( ± 18mmHg; - 37 ~ + 26mmHg)。

在类似的研究中，Nowak等[12]使用Nexfin装置（BM-EYE公司，荷兰)对40例患者进行无创连续动脉血压 测量与间歇式血压监测进行比较，该实验中两种监测 数据之间的平均差（95%可信区间）分别为SAP: + 0•87mmHg( ±20mmHg; -45. 80 ~+47. 54mmHg), DAP:-1.24mmHg( ± 16mmHg; - 31.74 ~+29 27mmHg)，MAP;-2.05nimHg( ±17mmHg; -33.83 ~+29.74mmHg)。

在Nowak的研究中SAP、DAP和MAP的平均差 (95%可信区间）更低，提示N e fn装置的准确度可 能更高。

这些差异也可能与CNAP系统和Nexfin系统使用不同的校准技术[13]有关。

因此，不同的校准 方法对连续无创血压监测准确度的影响还需要进一 步研究阐明。

同时，Nowak等的研究纳入的病例总 数比本研究少，病情不同，其排除标准亦没有考虑到 双侧上臂之间的血压差异，均可能对研究结果产生。

除了对两种监测方法的单一血压数据值对比分 析，本研究还对心电监护仪两次血压测量间隔中的 低血压发作数据进行了分析。

只有持续时间！4m i 可引起临床表现的低血压才会被认定低血压发作，
记录并用于数据统计分析。

为了提高本研究的准确 性，本研究纳入的所有患者在血压监测前均为血流 动力学稳定的患者，另外，在CNAP监测过程中病情 加重 患者的 以。

根据本研究结果，使用CNAP连续动脉血压监 测可快速判断患者病情变化，可重复性高、安装简 单，可提供及时、连续、同步的血压数据。

与有创动
脉血压监测相比，避免了有创操作、安全性高，并且
转运时可携带。

综上所述，使用CNAP系统对急诊创伤患者进 行连续无创血压监测与心电监护仪间歇式血压监测 结果一致;CNAP能够快速识别心电监护仪间歇式 血压监测遗漏或延迟识别的临床相关低血压发作，
值得在急诊创伤救治中推广应用。

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(本文编辑：郭卫）
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( 本文编辑" )。