前组循环动脉瘤的显微外科手术27例治疗体会

技 术 以提 高前 组 循 环 动 脉 瘤 的 手 术 疗 效 。
方 法 ： 顾 性 分析 手 术 治 疗 ２ 回 ７例 前 组 循 环动脉 瘤。在 诊 断 上 ， 前 采 用 ３ — 术 Ｄ Ｃ Ａ发现和勾规动脉瘤。在手术上 ， 用 Ｔ 采 颅 底入 路 ， 端 载 瘤 动 脉 暂 时 性 阻 断 ， 近 动 脉瘤夹闭。结果： 出院 时优 良者 ２ ０例 ， 轻 残 １ ， 残 ３例 ， 亡 ３例 。 其 中 Ｈ ｎ 例 重 死 ｕｔ
论 著 ・ 临
床 论 坛

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前 组循 环 动脉 瘤 的显 微 外 科手 术 ２ ７例 治 疗体 会
杨 成 宝 １ １０ １０ ０辽 宁辽 阳市 中心 医 院 摘 要 目的 ： 究 和 改 变 显微 外 科 手 术 研
讨 论
动脉瘤 ， 进一步调整瘤夹 的位 置或 补充 瘤 夹， 直至瘤 颈夹 闭满意 ， 不损伤 重要 的 又 伴行动脉 。 显微外科手术的开展 ， 动脉瘤手 术 使 愈加安全 。临床 状况 Ｉ～Ⅱ级病 人死 亡
率 已接 近 于 ０ 本 组 也 尤 死 亡 。 开 展 破 裂 ， 动脉瘤的早期手术和 防止脑血管痉挛 ， 是
２ ． ０８
讨
论
糖 病病人 因并 发尿路 感染 并难 以 控制 的原 冈 ： 机体免 疫功 能降低 ： 究 ① 研 认为 高血糖可使 Ｎ Ｋ细胞 活性 和 Ｃ ／ Ｄ ＤＣ ８ 下降 ， 缓淋 巴细胞 分裂 ， 延 抑制 中性粒 细 胞和单核 一吞 噬细胞 系统 的功能 。② 高 糖环境有 利于 细菌 的生 长繁殖 。③并 发 植物神经病 变 ， 出现糖 尿病 膀胱 ， 膀胱 扩 张迟 缓 ， 余 尿 量 增 多 ， 潴 留 。 ④ 微 血 残 尿 管病变尿路黏膜长期慢性缺氧 ， 黏膜屏障 破坏 ， 黏膜免疫功能紊乱。⑤并发感 觉神 经病变 ， 感觉迟钝 ， 急性膀 胱炎 时排 尿不 适症状不 明显 ， 未及 时就诊 ， 感染 细胞 的 尿液再从膀胱逆行上升至 肾盂 ， 致急性 肾 盂 肾炎 ， 感染 扩散。⑥ 因免疫 功 能低 下 ， 经常发生上感 、 肺部感染等而时常应用抗 菌药 治疗 ， 导致 细菌对 多种抗 菌药 耐药 。 ⑦合并肝 肾功能 障碍 ， 药物选择受限 。 糖尿病并泌尿 系感染 的治疗 ： ①我们
央闭时瘤夹距 载瘤动 脉过 近可造 成动脉 狭窄 ， 过远可造成 动脉瘤残余 。④可靠 地 火闭瘸颈 ， 在夹 闭瘤 颈后再广泛分离整个
出院时临床 症状 优 良 ２ ０例 ， 轻残 １ 例， 重残 ３例 ， 死亡 ３例 。死 亡 １例 为术 前 Ｖ级病人 ， 急性 期清除血肿夹闭动脉瘤 后症状无改善 ， 术后并发症死亡。另 ２例术 前Ⅳ级 的病 人， 术后发生严重脑血管痉挛而 死亡。其中０～Ｉ Ｕ 级病人无手术死亡。
结 果
脉瘤破 裂 。Ｃ Ａ有如 下 优点 ： Ｃ Ａ是 Ｔ ① Ｔ 种快速 、 相对无创性 、 价格 较低 的检 查 ； ＠Ｃ Ａ在显示动 脉瘤 的形态 和轮廓方 面 Ｔ 优于 Ｄ Ａ； Ｃ Ａ整个 完成 过程 需 １ Ｓ ③ Ｔ Ｏ～ １ ５秒 ． 利 于 急 诊 和 危 重 病 人 的 检 查 ； 有 ④ 提供 了清晰 的 维 血管重 建图像 而且 图像 呵以任 意旋 转 ， 外科 手 术 很有 帮 对 助。 日前 ，Ｔ 正逐 步取 代 Ｄ Ａ的 临床 ＣＡ Ｓ
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速注射造影剂后用 ６ ４排 Ｃ Ｔ进行 轴性 扫 描， 然后 用计 算 机进 行 一 维血 管 图 像重 建 ， 果均经手术证实 。 结 手术方式 ： 距发 病 ４ ８小 时 内手术 ｌ ４ 例 ， ０天 ４例 ，１～３ ３～１ １ ０天 ３例 ， 月 ｔ个 以上 ６ 。２ 例 ７例 均 行 开 颅 手 术 。 其 中瘤 颈夹闭术 ２ ３例 ， 动脉瘤切 除术 ２例 ， 颈 瘤 夹闭加包裹术 １ ， 纯动脉 瘤包裹术 ｌ 例 单 例。术中动脉瘤破裂 ５列 ， 破裂组 中死亡 ２例 ， 残 １例 重 于术技术 ： 应 用颅底 入 路 ： 组 共 ① 本 ２ ７例手 术 ， 中翼点 入 路 ２ 其 ２例 ， 余 ５ 其 例采用颅底入路娃露动脉瘤 。包括额下 ， 经眶人路 和眶颧入 路 。② 近侧载 瘤动 脉 暂时性阻断 ， 本组 ７例用暂 时性 血管 夹阻 断载瘤动脉 。③多瘤夹夹闭 ： 本组有 ７例 病人采用 ２个 以． 瘤夹夹 闭瘤 颈 。④ 瘤 Ｉ ： 颈逐步缩窄 ： 本组 ５例病人 暂时夹闭动脉 瘤， 夹闭处可在瘸 颈或 瘤体 ， 然后 用 双极 电凝缩窄瘤体 。再进一步分离瘤颈 ， 取下 原 来 的瘤 夹 。再 电凝 瘤 颈 ， 新 安 放 永 久 蓐 性 动 脉 瘤 夹 ， 至 满 意 夹 闭 瘤 颈 。⑤ 动 脉 商 瘤切除 ： 本组 ２例病人在夹 闭瘤 颈后 将瘤 体切 除。
一
地位。
在进行颅 内动 脉瘤显 微镜 直视 手术 巾应注意以下几个环节 ： ①充分打开颅底 部脑池。， 一泛打 开有关 脑池后 才 能充分 引流脑脊 液 ， 这样有利于手术 的显露和减 少对脑实质 的牵拉 。② 仔细解 剖 动脉瘤 颈， 一般来说 ， 先应解 剖载瘤 动 脉的 近 首 端和远端 ， 然后辨认动脉瘤蒂及其伴行动 脉 。ｌ 交通动脉 和后 交通动 脉发 出的穿 ｊ 百 支一定要妥 善保 护。在 尚未 允分暴 露 即 企图夹闭动脉瘤颈时可误伤穿通动脉 ， 其 后果是严蓖的 。③正确选择动脉瘤夹 ， 其 长度和形 状 要合 适 瘤 颈 的宽 度 和位 置 。
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Ｈ ｅｓ分级 Ｏ～Ⅲ级 者 无 手 术 死 亡 。 结 ｓｓ
论 ：Ｄ —Ｃ Ａ技 术 能 清 楚 显 示 动 脉 瘤 的 ３ Ｔ 大 小 、 状 、 颈 以 及 与 附近 血 管 和 骨 质 形 瘤 的关 系， 有助 于术 者计 划手 术方 法。显微 外科手术治疗前组循环动脉瘤疗效确切。 关 键 词 动 脉 瘤 前 组 循 环 显 微 手 术
３Ｄ — ＣＴＡ
ｄ ｉ １ ． ９ ９ ｊ ｉ ｎ １ ０ —６ ４ ． ０ ０ ｏ：０ ３６ ／．ｓ ． ０７ ｓ １ｘ ２ １．
３ ０３ ０． ９
资 料 与 方 法 ２０ ０ ６年 ８ ～ ０ ０年 ４月 入 组 循 环 ２１ 动脉瘤 ２ ７例 ， １ 例 ， １ ； 女 ｌ 男 ６例 年龄 ４ Ｊ ４ ７ 岁 ， 均 ５． １ 平 ２ ５岁 。 临 床 表 现 ： １例 以 蛛 网 膜 下 腔 出 『 ２ ６ 【 为首 发 症 状 ， 经 Ｃ ｆ 。 出 ｍ 者 均 Ｔ豇 实 １次 ｌ ６例 ， 者 ３例 ， 者 ２例 。无 Ｓ Ｈ ２次 ３次 Ａ ６ 例 中， 以视 力减退为主要表现 ， 以 ２例 ４例 动 眼 神 经 麻 痹 入 院 。 枞 据 Ｈ ｎ —Ｈ ｅｓ ｕｔ ｓｓ 分级标 准 ： ０级 ６例 ，Ｉ～Ⅲ级 ｌ ７例 ，ｖ ｌ 级 ３例 ， Ｖ级 １ 。 例 ｔ维 Ｃ Ｔ ｍ管 造 影 （ Ｔ ： 部 痫 例 Ｃ Ａ） 全 在术 前术 后均 进行 Ｃ Ａ检 在 ， Ｔ 在静 脉 快
１ 陈萍 ， 威． 尿病 合并 肺部感 染 的诊治 ． 兀 糖 中国实用 内科杂志 ，０ ４ ２ ３４— ２ ． ２ ０ ，４：２ ３ ５ ２ 孙雪峰 ， 牟珊 ， 陈楠 ， 尿路感 染的诊 断与 等． 治 疗 ． 国 实 用 内 科 杂 志 ，０ １ ２ ：０ 中 ２０ ， １ ２ １—
进一步降低 动脉瘤 病人死 亡率 的重要课
题
传统 的 Ｄ Ａ具 有侵 袭 性 ， Ｓ 町诱 发动 认为及早应 ｊ 岛素 ， ｝胰 ｛ 严格控制血糖是基 础治疗。糖 尿病患 者 的免 疫功 能下 降是 高血糖的继发 改变 ， 血糖 降至正 常后 ， 粒 细胞的趋 化 、 黏附 、 噬功能 电随之恢 复 ， 吞 血清补体 及抗体水平 升高 ， 细胞活性恢复 正常 ， 免疫抑制状态解除 。糖尿病合并感 染时患者 处 于应 激状 态 ， 中糖 皮 质激 血 素、 生长激素 、 胰高 血糖 素等 高血糖 因子 增多 ， 对抗胰 岛素 的作用 ， 使胰 岛素 用量 须相应增加 ， 动态 监测 血糖 ， 应 使血 糖保 持在 正 常 范 围 或 略 高 ， 糖 控 制 在 ｍ ８ ｍｏ Ｌ左右为 宜 。② 均应 该 按复 杂 尿 ｍ ｌ ／ 路感染处理 ， 中段 尿培 养 ， 可膀 胱 穿 行 亦 刺取样 ， 用导尿 。选 用敏 感药 物 ， 慎 联合 应用 ， 足量足疗程 ， 疗程不应 ＜２周 ， 次 再 尿培养阳性 者 ， 程应 为 ４～ 疗 ６周 。③ 药 敏结果出来前 可选用 三代 头孢类 抗生 素 及喹诺酮类药物治疗 ， 因可能合并糖尿 病 肾病不宜使 用氨基 苷类抗 生 素。④ 对 肾 盂积脓者可 行输 尿管 导管引 流 、 冲洗 ， 要 严格无菌操作 ， 防治医源性感染。⑤注意 改善其他器官 的功能状态 ： 糖尿病患者各 主要脏器功 能都 可能受 到不 同程度 的损 害， 使得对 感染造成的代谢压力代偿功能 下降， 易并发功 能衰竭 及酮 症酸 中毒 、 高 渗性 昏迷 ， 应及时处理 。⑥血糖不易控制 而无其他原 因可 解释者 应想 到合并感 染 尤其 是 尿 路 感 染 可 能 。⑦ 建 议 糖 尿 病 病 人， 尤其是女性 病人要 多饮 水 ， 意会 阴 注 部 清洁 ， 以预 防 尿 路 感 染 的发 生 。 参考文献
４ 中国 社 区医 师 － ０ 医学专业 ２ １ ０ ０年第 ３ ０期 （ ２ 总饕２ ５ 第１ 卷 ５ 期