ICU患者病毒感染

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PLOS ONE 2014 JID 2013
危重病人病毒感染的发生率
急性呼吸窘迫综合征合并肺部感染的病原学分析 67例患者中 CMV 感染有 46 例 ( 68. 66% ) 培养 出细菌 71 株 单纯CMV肺部感染10例 合并有其他病原体感染 36 例, 包括2 例特殊病原体的肺 部感染, 为结核分枝杆菌及卡氏肺囊虫感染各 1 株
• 209,695例危重患者
0.33%
病毒重新激活 reactivate
• CMV、HSV已知主要为免疫抑制患者的病原体 • 值得注意的是在非免疫功能不全的患者，某些潜伏的病毒 重新激活，包括CMV、HSV在内的多种病毒
560 160 165
Reactivation of Multiple Viruses in Patients with Sepsis 2014
CAP/HCAP影像学
• 非病毒特征性改变
• 一般为不均质分布 的肺间质浸润 • 随病情进展及免疫 状态变化而变化
免疫功能低下患者肺部感染的CT表现
尿毒症长期血透治疗患者和肾移植术后致免疫功能低下肺部 感染患者87例
移植术后致免疫功能低下肺部感染患者87例 。
中国中西医结合影像学杂志2009
• 图1 巨细胞病毒性肺炎，两 肺广泛分布的按支气管走 行分布的点状、小片状阴 影，双侧少量胸腔积液 • 图2卡氏肺囊虫肺炎．双肺 • 对称分布的片状实变、小 结节及网状阴影同时存在 • 图3大叶性肺炎，双下肺表 现为按肺段形态分布的片 状渗出影 • 图4真菌性肺炎，两上肺棉 团样渗出病灶 • 图5 粟粒性肺结核，两肺散 在大小密度不均匀细小结 节影 • 图6 曲霉菌感染，右下肺背 段条状、小片状不均匀密 度影
降钙素原 PCT
PCT与感染与脓毒症的相关性很好，经过近20年的研究 与实践，已经被推荐用于细菌感染性脓毒症的诊断、分层 、治疗检测和预后评估
降钙素原 (PCT)急诊临床应用的专家共识
共同感染/继发细菌感染
• 每组均有超过90%患者接受抗 生素治疗
212 136
• 单独病毒感染组中有4例死亡 患者继发Clostridium difficile colitis 区分病毒单独感染和共同感染 仍是挑战
中华医院感染学杂志 2010
危重病人院内获得性病毒感染的发生率
• 入院时无感染 population-based retrospective cohort study of
University HealthSystem Consortium (UHC) academic centers in the U.S. from the years 2006 to 2009
病毒重新激活 reactivate
• 检测阳性≠感染，但预示病毒重新激活并可能影响预后 • 在长期机械通气患者需考虑病毒相关的支气管肺炎（HSV 7-14d,CMV 14-21d），但关系难以明确，是否需要抗病 毒治疗缺乏有效的临床研究支持，尚没有明确的推荐意见， 因此结合危险因素、个人观点
Viral-reactivated pneumonia during mechanical ventilation:is there need for antiviral treatment? 2011
After rhinovirus infection, Secondary bacterial infection was detected in 60% of subjects with COPD, 9.5%of smokers, and 10% of nonsmokers
Respiratory tract coinfections, specifically those involving influenza A viruses and Streptococcus pneumoniae, remain a top global health burden
说说病毒
• • • • • • • 流感病毒 禽流感病毒 SARS冠状病毒 呼吸道合胞病毒 腺病毒 肠道病毒 双埃克病毒 • • • • • • • • 单纯疱疹病毒 巨细胞病毒 EB病毒 轮状病毒 肾综合征出血热病毒 西尼罗河病毒 汉坦病毒 ……
说说病毒
• 环境中普遍存在 • 体积极小，繁殖方式特殊，没有自己的新陈代谢系统，不 能产生能量 • 存在的唯一目的就是感染宿主，利用宿主细胞的资源不断 扩增自己的数量 • 与免疫系统相互作用：干扰素、疫苗 • 某些种类变异速度极快 • 在不同物种之间传递基因
共同感染/继发细菌感染
• Sepsis 病毒重新激活
• 病毒感染影响机体免疫力 • 病毒感染损伤呼吸道上皮细胞，利于细菌定植 • 病毒与细菌相互作用，延长住院时间，影响预后
PLOS ONE 2011
共同感染/继发细菌感染
• 约40%呼吸道病毒感染的住院患者合并细菌感染 • 区分病毒单独感染、细菌单独感染和共同感染的依据为病 原学检查（Blood cultures, sputum Gram stain and culture, influenza
说到 @ ICU & 病毒
重症医学十年大事记 ……2003年SARS的救治过程中，在 重症患者不断增加，病死率不断上 升的关键时刻，原卫生部及时部署， 集中ICU的人力物力，对重症SARS 患者进行专业化管理，在SARS的 救治中起到了关键作用。此后， ICU在一系列社会突发公共卫生事 件中彰显出独特的学术地位和优 势……
Rapid influenza antigen testing during periods of increased influenza activity in the community is also recommended
A. Initial Resuscitation
B. Screening for Sepsis and Performance Improvement
ICU患者病毒感染的发生率
•社区获得性病毒感染 ARDS、MODS •免疫抑制、移植患者医院获得性病毒感染 •SARS、流感大爆发等公共事件患者 随着不同的研究、 不同的地域发病率不同
危重病人病毒感染的发生率
ventilated for more than 48 hours admitted to a 22-bed medical intensive care unit during a 12-month period，Respiratory samples at the time of intubation were assessed by culture, by indirect immunofluorescence assay or by molecular methods in systematic tracheobronchial aspirates Critical Care 2006
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C. Diagnosis D. Antimicrobial Therapy E. Source Control F. Infection Prevention
We suggest that antiviral therapy be initiated as early as possible in patients with severe sepsis or septic shock of viral origin (grade 2C).
• respiratory syncytial virus 呼吸道合孢病毒 27.1% • parainfluenza virus 副流感病毒 27.1% • rhinovirus鼻病毒 25.4% • influenza virus 流感病毒 16.9%
PLOS ONE 2014
病毒检出的季节性
•41/187 (22%)患者病毒检测阳性，检出45例病毒
•From March 2010 to February 2012, adult patients with severe HAP required admission to the intensive care unit (ICU), 28-bed medical ICU in a tertiary care hospital PLOS ONE 2014
ICU患者病毒感染 -- 我们真的了解吗？
安徽医科大学第一附属医院 重症医学科 纪宗淑
说到 @病毒
• 感冒、流感、上感 • 病毒性肝炎、病毒性脑炎、病毒性肠炎、病毒性 心肌炎~ • AIDS
• • • • 2003 SARS 2013 H7N9禽流感 2014 埃博拉（死亡率50-90%） 2015 MERS 中东呼吸综合征
UFO
FOU
ICU内病毒感染
呼吸道感染、神经系统感染、病毒性心肌炎、病毒性出血热…
CAP/HCAP
• CAP住院患者中，45–75%的儿童和15–54%成人可检测到
呼吸道病毒
• 病毒主要为influenza ， respiratory syncytial virus (RSV)，易继 发细菌感染而增加病死率 • 病毒-细菌共感染常见，细菌主要为S. pneumoniae及
virus antigen testing, and viral cultures，S. pneumoniae Serologic Analysis，Urinary Antigen Testing for S. pneumoniae，Viral Serologic
Analysis）以及PCT
？？
JID 2013
Staphylococcus aureus
• 对于免疫抑制的患者，病毒主要为respiratory syncytial virus
(RSV), cytomegalovirus (CMV), herpes simplex virus (HSV), varicella-zoster virus (VZV), adenovirus，measles
• 除外免疫抑制患者：Organ transplantation, human
immunodeficiency virus (HIV) or acquired immunodeficiency syndrome (AIDS), autoimmune disease, leukemia, pancytopenia, or lymphoma
ICU & 病毒，我们真的了解吗？
• 不明原因的发热、器官功能衰竭？ • 化验、影像学？ • 病原菌？
• 大广谱 +/- 抗病毒
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对病毒感染认识不足？
• 临床表现不典型 • 检测手段限制 • 流行病学不明
• 病毒感染不被常规考虑，除非对于有免疫抑制的 特殊病人 • 临床难以分辨病毒/细菌感染，致抗生素普遍应用
卫计委发布 《重症医学专业医疗质量控制指标（2015版）》
• 感染性休克3h/6h集束化治疗（bundle）完成率
3h： 测量乳酸浓度 抗菌药物治疗前进行血培养 予以广谱抗菌药物 低血压或乳酸≥4mmol/L给予30ml/kg晶体液进行目标复苏
• ICU治疗性抗菌药物使用前病原学送检率
各种微生物的培养、降钙素原、IL-6等感染指标的血清学检验
• VAP、CRBSI、CAUTI发生率
International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock
• Initial Resuscitation and Infection Issues
病毒重新激活 reactivate
• 重新激活的危险因素包括入住ICU时间长，疾病严重程度 评分高以及严重Sepsis • 病毒的重新激活反映了机体进入免疫抑制状态
（hyperinflammatory phase → immunosuppressivMultiple Viruses in Patients with Sepsis 2014
•59/262（22.5% ）病毒检测阳性 •21/262（8%）细菌-病毒共同感染，金葡菌是常见的共感染菌
病毒检出种类
• rhinovirus 鼻病毒 42% • herpes simplex virus type 1 单纯疱疹病毒 22% • influenza A 流感病毒 16%
Critical Care 2006
caphcapcap住院患者中4575的儿童和1554成人可检测到呼吸道病毒病毒主要为influenzarespiratorysyncytialvirusrsv易继发细菌感染而增加病死率病毒细菌共感染常见细菌主要为spneumoniae及staphylococcusaureus对于免疫抑制的患者病毒主要为respiratorysyncytialvirusrsvcytomegaloviruscmvherpessimplexvirushsvvaricellazostervirusvzvadenovirusmeaslescaphcap一般为不均质分布的肺间质浸润随病情进展及免疫状态变化而变化ct尿毒症长期血透治疗患者和肾移植术后致免疫功能低下肺部感染患者87例移植术后致免疫功能低下肺部感染患者87例巨细胞病毒性肺炎两肺广泛分布的按支气管走行分布的点状小片状阴影双侧少量胸腔积液对称分布的片状实变小结节及网状阴影同时存在图3大叶性肺炎双下肺表现为按肺段形态分布的片状渗出影图4真菌性肺炎两上肺棉团样渗出病灶粟粒性肺结核两肺散在大小密度不均匀细小结曲霉菌感染右下肺背段条状小片状不均匀密中国中西医结合影像学杂志2009cmv巨细胞病毒cmv是一种常见的病毒性感染通常该病毒处于潜伏状态但当t淋巴细胞介导的免疫系统受损时会被再激活危重病人cmv病毒血症发生率约1535可导致严重肺炎和继发性嗜血细胞综合征常见于移植肿瘤患者earlylateonsetseverepneumoniaafterrenaltransplantation2014cmv胸片呈间质性肺炎表现弥漫性及边缘不清的结节性病灶严重者呈棉花团样改变实验室检查cmvigm阳性和或cmvdna含量60102copiesml排除其他原因后可诊断为该病临床表现与影像学检查不符