骨梗死的MRI影像学特征分析

骨梗死的MRI影像学特征分析
叶艳君; 张斌青; 郭会利
【期刊名称】《《河南医学研究》》
【年(卷),期】2019(028)020
【总页数】4页(P3652-3655)
【关键词】骨梗死; 磁共振成像; 特征
【作者】叶艳君; 张斌青; 郭会利
【作者单位】河南省洛阳正骨医院/河南省骨科医院影像中心河南洛阳 471000【正文语种】中文
【中图分类】R445.2
骨梗死是由于局部供血不足导致的骨髓细胞和骨的缺血性、局灶性坏死，发生于长骨骨干、干骺端[1]，临床少见。

多数患者发病原因不明，临床表现复杂多样无特异性，有一定的诊断难度，往往需要合理的影像学检查协助诊断。

X线和CT对骨梗死尤其是早期骨梗死诊断价值不大，易造成误诊和漏诊。

磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)诊断骨梗死灵敏度和特异度高，可以分期诊断和指导治疗[2]。

现回顾性分析2015年1月至2018年12月在河南省洛阳正骨医院经临床穿刺或手术病理证实的18例骨梗死患者的MRI影像学表现，总结该病的MRI 特征，以提高对该病的认识。

1 资料与方法
1.1 一般资料 18例骨梗死患者，经过临床随访，其中14例为手术病理证实，4例为穿刺病理证实。

男12例，女6例；年龄26～60岁，中位年龄45岁；双膝疼
痛10例，单膝/肢疼痛8例；病史15 d～2 a；长期饮酒史者6例，长期服用激
素者3例，镰状细胞贫血者1例，外伤史者1例，余7例无明显诱因。

1.2 检查方法采用Philips Healthcare Ingenia 3.0 T超导型MRI设备，膝关节表面线圈体，行常规矢状位T1WI、T2WI-STIR SE序列，冠状位T2WI-STIR SE序列，层厚4 mm，层间距4 mm。

2 结果
2.1 发病部位 18例患者中病变累及双侧者10例，单侧者8例；病变共累及28个部位，位于股骨下段11个，胫骨上段8个，胫骨下段3个，肱骨近端2个，腓骨1个，尺骨1个，距骨1个。

2.2 疾病分期 18例患者中共计累及部位28个，其中急性骨梗死18个，亚急性骨梗死8个，慢性骨梗死2个。

2.3 MRI表现 18个部位处于急性期，病灶中心区域相对于正常骨髓呈等或稍短
T1、长T2信号，边缘呈为蜿蜒迂曲的长T1、长T2信号带。

10个部位亚急性期，表现为特征性“地图样”表现，病灶中心呈均匀或不均匀等、低信号，T2为高、
稍高信号。

其中5处病灶边缘可见明显的“双环征”，即在T2上为内部高信号，边缘低信号。

另1处病灶呈“三环征”改变，即在T2上为高-低-高信号改变。

2
个部位慢性期，表现为梗死区双低信号，其中1例为清晰的带状T2高信号环包绕，即“单环征”。

典型病例1：女，47岁，单发骨梗死，右膝关节疼痛，异常感觉，活动障碍1 a余(图1)。

典型病例2：男，37岁，酗酒病史8 a余，300 mL/d以上，多发骨梗死，左膝关节疼痛6个月余(图2)。

A B C D
注：A 为MRI T1WI，右股骨下段髓腔内不规则环形、条状低信号影，呈地图样改变；B、C、D为T2WI-STIR梗死灶在脂肪抑制序列信号增高，病灶呈高-低-高“三环征”改变，周围骨质水肿呈高信号，边界模糊
图1 典型病例1MRI表现
A B C D
注：A为MRI T1WI，左股骨下端及胫骨近端、内侧胫骨平台髓腔内可见地图样稍长T1信号；B、C、D为T2WI-STIR两个梗死灶脂肪抑制序列高信号，呈内高外低双边样改变，边界较清楚，周围未见明显骨质水肿
图2 典型病例2MRI表现
3 讨论
骨梗死发病率较低，是一种局部供血不足导致的局灶性骨坏死，常见于减压病、镰状细胞血红蛋白病[3]和动脉硬化者。

有研究报道，骨梗死可继发于系统性红斑狼疮[4]和地中海贫血[5]，也可见于长期服用激素和长期酗酒的人群[6]。

常发生于四肢长骨的骨干和干骺端，股骨下段、胫骨上段更常见，常多发，成对称性分布。

不同分期临床症状各异，急性期患肢剧烈疼痛，活动受限，慢性期患肢呈酸、沉、痛等异常感觉，可伴有肌无力，但也有部分患者无明显临床症状。

骨梗死病因不明，以往研究报道，该病多发生于潜水运动员，称为“减压病”，与职业习惯有关[7]。

近年来，外伤、酒精、激素等病因引起的非减压病导致的骨梗死发病率逐年上升。

本研究病例中有长期饮酒史者8例，长期服用激素者8例，有外伤史者1例，其发病机制是上述病因导致血管外壁完整性缺损、骨内血管气栓、血栓、梗阻、痉挛，最终导致骨的缺血性坏死[8]。

骨梗死的病理主要分为前期细胞性坏死、后期骨修复。

疾病早期，骨髓组织由于供血不足发生细胞性坏死，骨髓细胞、破骨细胞、骨细胞和骨母细胞于供血障碍后
6～24 h相继死亡，进而骨髓脂肪细胞坏死。

随后坏死区域毛细血管和侧支循环建立，坏死骨组织被吸收，新生骨逐渐形成，纤维化骨化或钙化，周围纤维结缔组织也逐渐形成。

骨梗死在演变过程中出现的坏死骨吸收和新生骨形成为骨梗死影像学诊断的病理基础。

MRI软组织分辨率高，可以多平面、多参数成像，对骨髓水肿和细胞病变灵敏度高，对早期发现骨梗死有优势。

骨梗死被分为3期，分别是急性期(早期)、亚急性期(中期)和慢性期(晚期)，分期不同其MRI也表现各异，骨梗死的MRI分期表现
往往依靠其病理演变过程[9]。

急性期骨梗死MRI表现为病变中央在T1WI上呈现等、稍高信号，T2WI上呈等或稍高信号，病灶边缘为不规则的T1WI低信号，
T2WI高信号条带环绕。

这种征象与急性期病灶出血和骨髓水肿的病理分期一致，本研究中18个部位与此征象相吻合，说明病变处于急性期。

亚急性期病灶表现为特殊的“地图样”改变，病灶不规则，大小不一，边缘较清晰。

其特异性表现是病灶边缘T2WI或T2WI-STIR上内高外低、走形迂曲的信号环，即所谓的“双环征”。

也有部分病例出现T2WI或T2WI-STIR高-低-高信号改变，即“三环征”。

这两种征象与亚急性期纤维肉芽修复和骨质增生的病理演变一致，本研究病例中亚急性期的病灶有8个部位，其中5个有“双环征”征象，1个有“三环征”征象，另外2个病灶征象不明显。

慢性期病灶边缘为T1WI低信号、T2WI低信号环绕带，即“单环征”，这与慢性期坏死组织逐步纤维化和骨化、钙化的病理演变一致。

本研究中病例数较少，且多数属于急性期和亚急性期，仅有1例慢性期患者的2处
病灶为意外发现，不能系统完善地反映出骨梗死完整的病理演变在MRI上的表现，但3种特异性较高的异常征象均有显示。

MRI上出现“地图样”改变和“双环征”为骨梗死的典型变现，且MRI能比X线和CT更早地显示出病变迹象[10]，是诊
断骨梗死最好的影像学检查方法。

具有典型征象的骨梗死往往比较容易诊断，不典型的骨梗死需要有以下疾病相鉴别。

①急、慢性骨髓炎：急性骨髓炎主要以骨质破坏为主，同时伴有破坏区的绕骨骨质增生和骨修复，可有死骨形成[11-12]；慢性骨髓炎主要以骨质增生为主，表现为骨外膜增厚增粗，髓腔变窄，还伴有脓肿、窦道或死骨。

②单纯性骨水肿：不典型的急性期骨梗死和单纯性骨髓水肿都表现为T1WI低信号和T2WI高信号，但前者往往是进行性发展，后者临床随访后可逐渐消失，结合临床可帮助鉴别[13]。

③恶性骨肿瘤：发生于骨端或干骺端的恶性肿瘤，如骨肉瘤，在早期时骨膜反应不明显时需要与骨梗死鉴别，前者随着病情发展，骨膜反应和软组织肿块出现时，比较容易鉴别。

④骨纤维结构不良：骨皮质膨胀生长，骨质硬化边缘较光整，有硬化。

根据好发部位和病灶边界情况与骨梗死不难鉴别。

综上，X线和CT对于诊断晚期骨梗死有一定价值，尤其是CT对骨梗死的结构、钙化灶等显示较好，但对早期骨梗死的诊断价值有限。

MRI可以反映骨梗死不同分期的病理演变过程，对该病的分期判定和预后评估具有优势，尤其是对特定征象“地图样”改变显示较佳，可作为诊断骨梗死的最佳方法。

参考文献
【相关文献】
[1] 黎昌华, 危丽萍, 梁红卫, 等. 骨梗死MRI影像学表现[J]. 临床军医杂志, 2010, 38(4): 651-653.
[2] YACOUB Y I, ROSTOM S, AMINE B, et al. Uncommon case of tibial bone infarction associated with juvenile idiopathic arthritis[J]. Clin Rheumatol, 2010, 29(4): 427-429. [3] KOMARLA R, SOARES B P, CHERN J J, et al. Spontaneous epidural hematoma secondary to bone infarction in sickle cell anemia: case report[J]. J Neurosurg Pediatr, 2018, 22(1): 18-21.
[4] 章瑜, 段晓岷, 梅海炳. 儿童系统性红斑狼疮骨梗死的影像表现[J]. 中国骨伤, 2018, 31(3): 272-275.
[5] KANTHAWANG T, PATTAMAPASPONG N, LOUTHRENOO W. Acute bone infarction: a rare complication in thalassemia[J]. Skeletal Radiol, 2016, 45(7): 1013-1016.
[6] 姜春秀, 赵显利, 靳文德, 等. 骨梗死1例[J]. 医学影像学杂志, 2015, 25(1): 156-160.
[7] 范辉, 孙传顺, 岳恒志, 等. 骨梗死的磁共振成像诊断[J]. 实用医学影像杂志, 2013, 14(3): 214-216.
[8] GRAFF D M, OWEN E, BENDON R, et al. Distinctive Acellular Lipid Emboli in Hemoglobin SC Disease following Bone Marrow Infarction with Parvovirus Infection[J]. Case Rep Hematol, 2015. DOI: 10.1155/2015/328065.
[9] 李彩霞, 任翠萍, 程敬亮, 等. 骨梗死影像学诊断价值[J]. 中华实用诊断与治疗杂志, 2010, 24(9): 898-899.
[10] 姚强. 骨梗死的X线、CT及MRI的诊断价值比较[J]. 西部医学, 2014, 26(4): 515-517.
[11] LUTZKER L G, KOENIGSBERG M, FREEMAN L M. Focal bone pain. Infection or infarction?[J]. JAMA, 2015, 235(4): 425-426.
[12] 王军, 吴雅迪. 骨梗死的影像学表现分析[J]. 实用医药杂志, 2012, 29(2): 124.
[13] 苏仲生, 蔡琳, 王明, 等. 骨梗死影像学表现与鉴别诊断[J]. 临床骨科杂志, 2017, 20(3): 325-328.。