中国压疮护理指导意见

➢ 2分 ➢ 严重丧失 ➢ 十分潮湿 ➢ 局限于椅 ➢ 严重限制 ➢ 不良 ➢ 有潜在危险
➢ 3分 ➢ 轻度丧失 ➢ 偶尔潮湿 ➢ 扶助行走 ➢ 轻度限制 ➢ 中等 ➢无
➢ 4分 ➢ 正常 ➢ 很少潮湿 ➢ 活动自如 ➢ 不受限制
➢ 良好
压疮Braden评分操作细则
压疮Braden评分操作细则：压疮Braden评分操 作细则.doc
行动 ➢ 一问：是否能自主翻身
能 力 ➢ 二查：检查身体移动幅度
➢ 轻度限制3分：能经常独立地做微小的四肢 或身体移动
➢ 严重限制2分：做微小身体可肢体位置改变， 但经常或独立作明显的移动
➢ 完全不能1分：如果没有协助，身体或四肢
不能作任何甚至微小的位置改变
营养的评估
要点
操作方法
结果判定
营养
➢ 良好4分：体重±10%，每天摄食正常
水胶体敷料清洁的期压疮可使用水胶体敷料未感染的浅表性期压疮患者可考虑使用水胶体敷料对于深度溃疡在水胶体敷料下面使用藻酸盐等敷料填充死腔如果粪便渗到敷料上应及时更换水胶体敷料在皮肤脆弱部位去除水胶体敷料应轻柔操作以减少对皮肤的损伤伤口敷料的选择及应用伤口敷料的选择及应用水凝胶敷料对于浅表性轻度渗出的压疮可使用水凝胶敷料治疗干燥的伤口床时可使用水凝胶敷料伤口敷料的选择及应用藻酸盐敷料对于有中度和重度渗出的压疮可使用藻酸盐敷料吸收渗液对于感染的压疮已有针对感染的联合治疗时可使用藻酸盐敷料如果藻酸盐敷料在计划更换时间仍干燥应考虑延长更换敷料的间隔或者更换其他类型的敷料伤口敷料的选择及应用硅胶敷料对于高危患者及高发部位应考虑使用多层硅胶敷料预防压疮对于医疗器械相关性压疮风险患者可使用硅胶敷料保护器械接触部位使用硅胶敷料作为创伤的接触面防止更换敷料时产生损伤当溃疡或创伤周围组织较脆弱时考虑使用硅胶敷料预防组织损伤伤口敷料的选择及应用泡沫敷料对于渗出性期压疮和浅表性期压疮可使用泡沫敷料管理渗液对于渗出性腔洞伤口避免使用单独的小片泡沫敷料伤口敷料的选择及应用含银敷料对于感染的或严重污染的压疮可使用含银敷料避免持久使用含银敷料伤口敷料的选择及应用含碘敷料对于中度到重度渗出的压疮可使用含碘敷料碘过敏者和甲状腺疾病患者避免使用含碘敷料伤口敷料的选择及应用纱布敷料对于清洁开放的压疮避免使用纱布敷料不能使用其他保湿敷料时大量组织缺失和死腔的溃疡应使用盐水纱布宽松的填塞以避免对伤口床造成压力伤口敷料的选择及应用临床指导意见每次更换敷料时应评估压疮以确保选择合适的敷料选择敷料要考虑皮肤当前的状况和去除难易程度防止产生机械性损伤敷料应具备保持伤口床湿润且周围不浸渍促进愈合的特性敷料应贴在干燥无损的皮肤上不要贴于润肤剂或其他隔离剂上更换频率应按照临床指征来调整伤口敷料的选择及应用压疮的预防和管理流程压疮的预防和管理流程图压疮预防和管理流程
压疮的预防-体位安置与变换
➢ 应用支撑面可以有效降低压疮发生率 ➢ 使用支撑面仍需定时进行体位变换，并进行压疮预防有效
性的持续评估 ➢ 在椅子或轮椅上使用减压坐垫 ➢ 医用羊皮垫能有效降低压疮发生率 ➢ 避免使用环状或圈型装置、充气手套和非医用的合成羊皮
垫
皮肤护理
➢ 皮肤保护可以降低压疮的发生率 ➢ 对于压疮高危人群，可考虑在高发部位使用多层软硅胶泡
指导意见中规定的“高危人群”
Ø压疮发生“高危人群” 关注ICU
Ø【推荐来源】 Ø压疮风险评估 Ø压疮高危人群
【推荐意见】
F高危人群有： F脊髓损伤患者，老年人 FICU患者、手术患者 F营养不良患者，肥胖患者、 F严重认知功能障碍患者等 F临床护理人员对于上述高危人群、
应结合当地医疗规范加强压疮预 防与管理
➢ 禁止对受压部位用力按摩
营养支持
➢ 对于因急慢性疾病，或接受外科治疗而导致有营养风险的 患者，在正常膳食之外，提供高蛋白混合口服营养补充制 剂和/或管喂营养
是否柔软
➢ 无3分：能够自主完全抬离接触面，
床单平整，无碎屑
压疮的管理
• 压疮及压疮高危病人记录本太和医院压疮 本.doc
压疮的预防-体位安置与变换
➢ 侧卧时尽量选择 30°侧卧位 ➢ 侧卧位：使用 30°体位垫或枕头支撑 ➢ 充分抬高足跟：可在小腿下垫一个软枕 ➢ 所有高危人群高位部位应该定时改变体位，以减少身体易
压疮的发病机理
没有负荷 压力作用 剪力作用
压疮的多发部位
➢ 压疮多发生在受压迫和剪切力及有骨突起部位。 ➢ 压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）足跟
（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）等
分析更新压疮的定义
➢ 明确了主要原因，有助于护士采取预防措施 ➢ 明确了好发部位，有助于护士对好发部位重点预防和观察 ➢ 明确了损伤性质，有助于护士鉴别压疮与其他皮肤问题 ➢ 明确了压疮是多因素作用的结果，有助于提示护士综合考
垂直压力发生的机理
➢ 垂直压力 ➢ 正常毛细血管的压力（32mmHg) ➢ 皮肤组织承压9.35kpa(71mmHg) ➢ 短时间的高压或长时间的低压 ➢ 反复短时间的低压也可形成压疮
剪切力发生的机理
➢ 剪切力 ➢ 与组织表面平行的外力。 ➢ 导致筋膜下及肌肉内血管扭曲或断裂 ➢ 引起组织坏死 ➢ 最常发生在患者取半卧位时 ➢ 是骶骨压疮的主要原因
《中国压疮护理指导意见》解读
造口治疗师 张冰
压疮 是护理人员难以回避的临床问题！
前言
Ø 压疮是全球卫生机构面临的共同难题，严重威胁 患者生命健康，增加经济压力与医疗负担
Ø 负担随着人口老龄化程度加重，地震、车祸等灾 难事故增加，压疮发生率升高
Ø 研究显示，进行压疮风险评估及有效预防，可使 压疮发生率下降50%~60%
要点
操作方法
结果判定
➢ 能走动4分：户外和室内行走自如
活动 能 力
➢ 一问：能否下床活动 ➢ 二查：观察活动情况
➢ 需协助3分：行走短距离需要帮助 ➢ 坐轮椅2分：行走严重受限或无法站立，
不能承受身体重量或必须依赖轮椅
➢ 卧床 1分：不能下床
行动能力的评估
要点
操作方法
结果判定
➢ 完全自主4分：不需要协助就能完成较大的 和经常的体位改变
要点
ห้องสมุดไป่ตู้操作方法
结果判定
摩擦 力
与剪 切 力
➢ 有摩擦力和剪切力1分：半靠卧位，
➢ 看：卧位的角度和持续时 间，床单是否平整，床上
需协助移动者，床单皱褶，床上有较 多碎屑
有无碎屑，移动能力（能 ➢ 有潜在风险2分：平卧位、侧卧位者，
否抬离接触面）
肢体乏力者，移动幅度较小，床单平
➢ 患者衣服是否平整、干净， 整，床上偶有碎屑
虑压疮的风险因素。扩展科研思维，关注研究趋势与方向
压疮的分期
➢ 压疮分期主要根据局部解剖组织的损失量分为I-IV期
➢ 2007年美国国家压疮专家咨询组在此分期的基础上， 增加了怀疑深层组织损伤期和难以分期的压疮2种特 殊情况
压疮的分期
➢ 压疮的分期：I期（Stage I） ➢ 完整的皮肤下出现局部不可变白的红色，通常在骨隆突处
指导意见对敷料在压疮预防中的推荐
➢ 关注角度 ➢ 有效性 ➢ 安全性
皮肤护理
➢ 保持皮肤适度湿润可保护皮肤，有利于预防压疮 ➢ 保持皮肤清洁有利于预防压疮 ➢ 对失禁患者及时清洁皮肤及使用皮肤保护剂可预防皮肤浸
渍，可减少潮湿感、发红，可预防压疮发生
皮肤护理
➢ 除骨隆突处外，还应关注以下部位的皮肤：梯度压力袜、 护颈圈、吸氧导管、经鼻导管、血氧饱和度、无创面罩、 夹板、支架、尿管等与皮肤接触的相关部位
指导意见中规定的“高危部位”
Ø压疮发生“高危部位” Ø骨隆突及医械接触面
Ø【推荐意见】来源 Ø压疮风险评估 Ø皮肤评估
【推荐意见】 F压疮好发部位 F骨隆突部位：腰部以下骨隆突部位
例如：医疗、足跟、大转子等 F医疗器械与皮肤接触的相关部位。 例如：梯度压力祙、无创面罩、便 失禁控制设备、连续加压装置、夹 板、尿管等
剪切力
➢ 剪切力比垂直方向的压力更 具危害性
➢ 抬高床头时，骶尾部皮肤与 骶骨错位，血管扭曲受压而 产生的局部血液循环障碍
摩擦力、潮湿的发生机理
➢ 摩擦力——皮肤的表皮层剥脱、降低皮肤的抵抗力 ➢ 潮湿可增加皮肤的摩擦力 ➢ 过度潮湿(出汗、伤口引流、大小便失禁) ➢ 摩擦力与剪切力结合——加速骶骨溃烂
➢ 什么部位我们应该更加关 注“高发部位”
指导意见中规定的“高危因素”
➢ 压疮发生“高危因素” ➢ 局部皮肤四大高危因素
➢ 【推荐意见来源】 ➢ 压疮风险评估 ➢ 压疮危险因素
【推荐意见】 高危因素包括：
F压力、剪切力和摩擦力、 潮湿、局部皮肤升高 F营养不良、运动障碍 F体位受限、手术时间 F高龄、吸烟 F使用医疗器械
受压部位承受压力的时间和强度
压疮的预防-体位安置与变换
➢ 除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过 30°体位、半 坐卧位和 90°侧卧位
➢ ①因病情需要，必须摇高床头超过 30°体位、半坐卧位 时，先摇高床尾至一定高度，再摇高床头，避免在骶尾部 形成较大的剪切力
压疮的预防-体位安置与变换
➢ ②没有条件摇高床尾时， 可在臀部下方垫一支撑物， 如软枕
，深色的皮肤可能看不见变白的情况，但其肤色或许与周 围皮肤不同
压疮的分期
➢ 压疮的分期：II期（Stage II） ➢ 表皮或部分真皮缺损，表现为完整或开放/破溃的血清性水
疱，或浅表开放的粉红色创面，周围组织无坏死
压疮的分期
➢ 压疮的分期：III期（Stage III） ➢ 全层皮肤组织缺损，可见皮下脂肪，但骨骼肌腱或肌肉未
Ø 对各类人员的教育与培训尤为重要
中国压疮护理指导意见正式发布
➢ 2014年4月13日
➢ 伤口、造口失禁护理年会发布 ➢ 明确、科学的循证方法 ➢ 严格审核筛选海量国内外循证证据 ➢ 中国压疮护理标准、权威指导
压疮的定义
➢ 定义：（又称压力性溃疡） ➢ 是局部皮肤及/或皮下的组织的损伤，通常
在骨隆突处。由于受到压力或压力加上剪 切力和/或摩擦力的组合而引起。 ➢ 压疮与很多混合性因素联系在一起，这些 因素的重要性仍末能被解释
风险评估量表
➢ 使用Braden、Norton、Waterlow量表可以提高压疮预 防措施的强度和有效性
➢ Braden量表能提供较均衡的敏感性和特异性，是一种较 好的风险预测工具
➢ Braden量表不能单独适用于手术期间患者的压疮风险因 素评估
Braden评分表
➢ 评估对象：卧床患者，截瘫患者，大小便失禁，坐轮椅，大手术后， 营养不良，危重病及意识不清 轻度危险(评分15—18分）
➢ 评分 中度危险(评分13—14分) 重度危险(评分10—12分) 极度危险（评分9分以下）
➢ 18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分小于或等于18分应 采取预防压疮的措施
Braden评分表
➢ 项目 ➢ 感觉 ➢ 潮湿 ➢ 活动情况 ➢ 行动能力
➢ 营养 ➢ 摩擦力和 ➢ 剪切力
➢ 1分 ➢ 完全丧失 ➢ 持久潮湿 ➢ 卧床不起 ➢ 完全不能 ➢ 严重不良 ➢有
潮湿
➢ 很少潮湿4分：大小便正常，床单、
➢ 一问：有无大小便失禁 ➢ 二查：床单、衣服及被褥
是否干燥，是否及时更换 ➢ 三摸：皮肤是否干燥
衣褥干燥，皮肤干燥 ➢ 偶尔潮湿3分：偶尔出汗，或者床单、
衣褥偶尔潮湿后能够及时更换 ➢ 十分潮湿2分：皮肤处于潮湿状态 ➢ 持久潮湿1分：皮肤一直处于潮湿状
态
活动能力的评估
➢ 一测：身高、体重，问摄 食量（能判断，不进行下 一步）
➢ 二查：生化指标
➢ 中等3分：体重＜-10%，能吃完半数餐 次以上，偶拒一餐
➢ 不良2分：体重＜-10%～-20%，很少 吃完一餐，通常每餐只能吃完1/2食物
➢ 严重不良1分：体重＜-20%，从末吃过
完整的一餐，每餐很少吃完1/3食物
摩擦力与剪切力的评估
显露，伤口床可能存在坏死组织或腐肉、潜行或窦道
压疮的分期
➢ 压疮的分期：IV期（Stage IV） ➢ 全层皮肤组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，伤口床可
能会部分覆盖腐肉或焦痂，常伴有潜行和窦道
压疮的分期
➢ 不可分期 ➢ 缺损涉及组织全层，但溃疡完全被创面的腐肉（黄、棕黄、
灰、绿或者棕色）和/或焦痂（棕黄、棕或黑色）所覆盖， 伤口的真正深度需将腐肉或焦痂完全清除后才能确定
➢ ③如果病情允许，尽量选 择 30°侧卧位代替 90°侧 卧位
压疮的预防-体位安置与变换
➢ 所有高危人群都应该定时变换体位，以减少身体易受压部 位承受压力的时间和强度
➢ 变换频率应根据患者病情、皮肤耐受程度、移动能力和所 用支撑面材料而定
➢ 协助体位变换和移动患者时避免拖、拉、拽 ➢ 使压力、摩擦力和剪切力减到最小，同时能维持患者适宜
的活动程度
压疮的预防-体位安置与变换
➢ 限制患者在没有支撑面椅子上的时间 ➢ 指导患者坐轮椅时，采用正确的自我减压方法，应每15-
30min减压15-30s，每1h需减压60s ➢ 脊髓损伤患者使用轮椅时，应采取多种坐姿 ➢ 危重患者在体位安置与变换过程中要密切观察病情 ➢ 应对需要进行手术的压疮高危人群给予重点关注
（2007年美国全国压力溃疡顾问小组更新）
压疮的定义
➢ 2009年美国国家压疮专家咨询 组和欧州压疮专家咨询组联合定 义压疮为：
➢ 皮肤和皮下组织的局限性损伤， 通常发生在骨突处，一般有压力 和压力联合剪切力引起
压疮---发生因素
➢ 压力 剪切力 摩擦力 潮湿
➢ （手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮）
压疮的分期
➢ 可疑深部组织损伤期 ➢ 由于压力和/或剪切力造成皮下软组织损伤，局部皮肤完
整，但出现紫色、褐紫色或者血性水疱。与周边组织相比， 受损区域可先出现疼痛、变硬、糜烂、疏松、潮湿、皮温 增高或降低等情况
指导意见中的“三高”
➢ 什么原因与压疮发生有关 “高危因素”
➢ 什么人群是压疮的高发人 群“高危人群”
感觉的评估
要点
操作方法
结果判定
感觉
➢ 检查四肢皮肤对疼痛的反 ➢ 感觉正常4分：对疼痛敏感 应，即用棉签在四肢内侧 ➢ 轻度丧失3分：对疼痛反应较弱 皮肤划痕，先对侧后近侧，➢ 严重丧失2分：刺激时感觉麻木 观察并询问病人的反应。 ➢ 完全丧失1分：对刺激完全没反应
潮湿的评估
要点
操作方法
结果判定
沫敷料，以强化对压疮的预防 ➢ 关注医疗器械相关性压疮是压疮预防的一部分 ➢ 应关注粘胶类敷料对皮肤的损害，硅胶敷料比水胶体和透
明膜敷料对皮肤角质层的损坏更小
皮肤护理
➢ 使用垂直树立的枕头， 使足跟部的骨性突出 “悬浮”在床垫上方。
➢ 使用泡沫制成的足跟保 护器
➢ 在卧床的患者中，足跟 是第二个最常见的压疮