麻醉药品使用常见问题及探讨
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不得超过3日常用量
缓控释制剂
不得超过15日常用量
其他剂型
不得超过7日常用量
住院
麻醉药品、第一类精神
处方逐日开具，每张处方为1日常用量
盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，药品仅限于二级以上医院内使用 盐酸哌替啶处方为一次常用量，药品仅限于医疗机构内使用 哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量
Diagram 3
后记
正文
处方前记中存在的问题
未写门诊、住院号 诊断不明确、无诊断 未写身份证号等
处方正文中存在的问题
药品名称未用通用名 用法用量不规范 处方无斜线
不需要使用麻方的情况
精二 如曲马多 麻醉剂 如丙泊酚 一般药品 如异丙嗪
医师签名存在的问题
模仿主任签字 无处方权医师签名 未签名
麻醉药（或说麻醉剂） 是指具有麻醉作用的麻醉剂，包括全身麻醉和局部麻醉药，虽有麻醉作用但不成瘾，不产生依赖性。
麻醉药品使用常见问题 ----使用注意事项
WHO癌症三阶梯止痛治疗原则
பைடு நூலகம்
按阶梯给药
1
口服给药
2
按时给药
3
个体化给药
4
注意具体细节
5
按阶梯给药（弱化二阶梯）
弱化二阶梯用药，提示癌痛患者避免使用可待因、曲马多
阿片类药物转换
2016 NCCN成人癌痛指南
芬太尼贴剂剂量转换
2016 NCCN成人癌痛指南
芬太尼贴剂
2016 NCCN成人癌痛指南
2
三阶梯治疗原则之二
口服给药
直肠给药
舌下给药
皮肤给药
最易接受 吸收影响因素少 吸收完全 调整剂量方便 经济、方便、依从性好 但有首过效应 建议首选
门诊开具的麻醉药品注射剂由谁来取？
麻醉药品使用常见问题 ---急诊如何做到双人双锁
行政规章： 专人负责、专库（柜）加锁（双人双锁）、专用帐册、 专用处方、专册登记、专窗、专人发药 现状：急诊值班药师只有1人，无法做到双人双锁
急诊如何做到双人双锁？
麻醉药品使用常见问题 ---患者剩余药品回收
一、便秘
2016 NCCN成人癌痛指南
治疗 ①评估便秘的原因及程度； ②增加刺激性泻药的剂量 ③重度便秘强泻药：硫酸镁，比沙可定，乳果糖， 山梨醇 ④必要时灌肠； ⑤必要时减少阿片类药物的剂量，合用其他镇痛药。
一、便秘
二、恶心呕吐 发生率约30% ，用药初期发生，持续4-7天 出现恶心呕吐及严重程度个体差异明显 鉴别：其他便秘、脑转移、化疗、放疗、高钙血 症等原因所致的恶心呕吐
不易接受 直肠影响吸收 吸收完全 调整剂量容易 首过效应少 无法口服患者或儿童的选择
吸收受药物溶解性、口腔PH值等影响 吸收较完全 无首过效应 建议用于爆发痛的处理，不适合慢性疼痛长期治疗
吸收影响因素多 吸收不完全 不易调整剂量 影响生活习惯 无首过效应 卫生经济学劣势 不能口服的选择之一
WHO三阶梯止痛原则
麻醉师电脑操作开红处方，打印登记表
药师审核发药，签字
我院麻醉科红处方管理
极大地减少了手术室麻醉师和药师的工作量。
麻醉药品使用常见问题 ---手术室剩余药液处理
A：各位老师，请教一下贵单位都是如何描述麻醉药品的残余液处理问题的？“余弃”行吗？是否符合医疗用废弃物的管理？ B：我是随便倒在地上的…… C：由护理部下达各护士站，废弃的麻醉药品由两人共同倒入下水槽或者销毁并双签名，药剂科只按处方发药，病区的麻醉药品使用过程由护士把关。 D：我们是药品返回药剂科，药师和护士共同销毁并双签字。
麻醉药品使用常见问题 ---门诊麻药注射剂领取
是不是应该由注射室的护士凭处方领取？ 患者自己取？ 患者家属来取？ 药房人员带上药物和患者一起去注射室，由药房人员亲手交给护士？ 发卡给患者，患者交给注射室护士，护士凭卡到药房来取？ ---临床药师网 我院：哌替啶等麻、精一药品注射剂必须护士取，签名，打完后将空安剖送回药房，谁签名，谁负责。 有专用病历的慢性、中重度疼痛患者，在领取麻醉药品注射剂如吗啡注射液时，患者自己或者患者家属取都可以。
【求助】麻醉药品红处方的问题？
A：麻醉科写红处方的意义，必要性？如果没必要，希望取消 B：天天开处方，累一天，有时好写错，要是能电脑打多好呀…… C：在英国没有见到麻醉医生开处方，可能国内对毒麻药管理更严厉，毕竟中国是吃过鸦片战争的苦的！
来自临床药师网
基于HIS系统
设计电子红处方及登记表
三、嗜睡及过度镇静 鉴别：镇静剂、高血钙症等所致嗜睡及过度镇静 1. 预防:初次用药剂量不宜过高，慎滴定剂量 2. 治疗：减少用药量，或换药，或改用药途径 茶、咖啡兴奋剂；咖啡因；哌甲酯；右旋苯丙胺
四、尿潴留 风险因素：镇静剂、腰麻、前列腺增生症等 1.预防：停镇静剂，避免膀胱过度充盈，保障排尿环境 2.治疗：诱导排尿（流水法，或热水冲法，按摩法） 导尿换用镇痛药
六、眩晕 1.预防 初次用阿片类药用量不宜过高 2.治疗 轻度— 数日后可能自行缓解 中重度— 酌情减阿片类药剂量 抗组胺，抗胆碱能或催眠镇静药 （苯海拉明或美克洛嗪）
二、恶心呕吐 1.预防 初用阿片第一周内，同时预防性用胃复安 2.治疗 轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇 重度：按时用止吐药，必要时用HT3受体拮抗剂 持续大于一周：减少阿片用量，换药或改给药途径
2016 NCCN成人癌痛指南
手术室麻醉药品剩余药液如何处理？
来自丁香园、临床药师网
麻醉药品使用常见问题 ---处方编号
红处方编号问题
《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》中第二十六条规定：医疗机构应当对麻醉药品、第一类精神药品处方统一编号，计数管理，建立处方保管、领取、使用、退回、销毁管理制度。 《处方管理办法》第三十九条规定：药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。 从这两条规定中可以看出，第一条规定中处方编号应理解为在印刷时直接印上的编号，用以防止空白麻醉处方流失，而第二条规定应是在处方开具、调配完毕后药师手工编写的处方编号，防止造假，二者不能混为一谈。
七、精神错乱及中枢神经毒性反应 危险因素：老年人，肾功能不全 鉴 别：高血钙症，精神类药物 治 疗：避免选用哌替啶！ 减低阿片类药用量 氟哌啶醇
八、 呼吸抑制 危险因素：用药过量，肾功能不全 临床表现：Ｒ＜８次／分，潮气量减少， 潮式呼吸，紫绀，针尖样瞳孔， 嗜睡状至昏迷、骨骼肌松弛、 皮肤湿冷，心动过缓和低血压 严重时呼吸暂停、深昏迷、循 环衰竭、心脏停搏、死亡
一阶梯 轻度疼痛
二阶梯 中度疼痛
三阶梯 重度疼痛
NSAIDs药物 阿斯匹林、扑热息痛
曲马多 弱阿片药物±辅助性镇痛药 奇曼丁（盐酸曲马多缓释片） 可待因片
强阿片药物(无天花板效应)±辅助性药物 美施康定（硫酸吗啡缓释片） 奥施康定（盐酸羟考酮缓释片）
2016版 NCCN成人癌痛指南 弱化二阶梯
患 者
精麻药品类别
处方限量
门（急）诊
麻醉药品、 第一类精神
注射剂
一次常用量
缓控释制剂
不得超过7日常用量
其他剂型
不得超过3日常用量
第二类精神
不得超过7日常用量，对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。
门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者
麻醉药品、 第一类精神
注射剂
《麻醉药品和精神药品管理条例》 “第三十八条 医疗机构应当按照国务院卫生主管部门的规定，对本单位执业医师进行有关麻醉药品和精神药品使用知识的培训、考核，经考核合格的，授予麻醉药品和第一类精神药品处方资格。”
麻醉药品使用常见问题 ---处方限量
精麻药品管理---处方限量
精麻药品管理---处方限量
麻醉药品使用常见问题 ---管理篇
麻醉药品使用常见问题 ---手写处方or电子处方
华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部 采取问卷式调查方法对武汉市56家医疗机构的医师、护士和药师进行调查。
综上所述 阿片类药不良反应除便秘外，大多是暂时可耐受的 避免阿片药血药峰值浓度过高可预防严重不良反应 不良反应严重时，可考虑换药或改变给药途径
麻醉药品使用常见问题 ---处方书写不规范
红处方组成
前记
Diagram 2
Diagram 3
Diagram 2
按时给药
即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛，而不是按需给药，以保证疼痛连续缓解。
三阶梯治疗原则之三
3
WHO三阶梯止痛原则
个体化给药
三阶梯治疗原则之四
4
WHO三阶梯止痛原则
个体差异明显 个体化选择药物 个体化滴定药物剂量
对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量 凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量 对每个患者均应进行剂量滴定，应从小剂量开始，逐渐增加剂量直到缓解疼痛又无明显不良反应的用药剂量，即为个体化给药。
八、 呼吸抑制 解救治疗：通畅呼吸道，辅助或控制通气 呼吸复苏 阿片拮抗剂：纳络酮 应注意阿片控释片体内持续释放问题
九、药物滥用及成瘾问题 药物滥用：具有精神作用、依赖作用、引发自杀企 图或行为的药物在非医疗情况下使用 调查显示: 合理医疗用药不增加阿片类药物滥用危险 成瘾（精神依赖）：用药失控、强迫性用药、既使 带来伤害也对继续用药有强烈渴望
麻醉药品使用常见问题及探讨
合理用药篇
管 理 篇
常见问题
麻醉药品使用常见问题 ----合理用药篇
麻醉药品使用常见问题 ----麻醉药品与麻醉药（剂）区别
麻醉药品与麻醉药
麻醉药品 实行特殊管理的麻醉药品是指麻醉性镇痛药，它具有药物依赖性，所以我们说要实行特殊管理的麻醉药品都是有依赖性的药物。
注意细节
三阶梯治疗原则之五
5
WHO三阶梯止痛原则
监测用药效果和身体反应 尽可能减少药物不良反应 提高镇痛治疗效果
麻醉药品使用常见问题 ----不良反应
阿片类镇痛药的不良反应
阿片类药不良反应常见于用药初期或过量用药时 不良反应发生及严重程度个体差异大 积极预防治疗可减轻或避免阿片类药不良反应 防治不良反应是镇痛治疗方案重要组成部分
五、瘙痒 1. 预防：皮肤清洁，避免不良刺激，透气松软内衣 2. 治疗：轻度— 皮肤护理，不需全身用药 严重— 局部用药 （凡士林、羊毛脂或尿素脂等润肤剂） 全身用药 （H1 受体拮抗剂类抗组胺药，如苯海拉明，托 普帕敏，异丙嗪）
缓控释制剂
不得超过15日常用量
其他剂型
不得超过7日常用量
住院
麻醉药品、第一类精神
处方逐日开具，每张处方为1日常用量
盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，药品仅限于二级以上医院内使用 盐酸哌替啶处方为一次常用量，药品仅限于医疗机构内使用 哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量
Diagram 3
后记
正文
处方前记中存在的问题
未写门诊、住院号 诊断不明确、无诊断 未写身份证号等
处方正文中存在的问题
药品名称未用通用名 用法用量不规范 处方无斜线
不需要使用麻方的情况
精二 如曲马多 麻醉剂 如丙泊酚 一般药品 如异丙嗪
医师签名存在的问题
模仿主任签字 无处方权医师签名 未签名
麻醉药（或说麻醉剂） 是指具有麻醉作用的麻醉剂，包括全身麻醉和局部麻醉药，虽有麻醉作用但不成瘾，不产生依赖性。
麻醉药品使用常见问题 ----使用注意事项
WHO癌症三阶梯止痛治疗原则
பைடு நூலகம்
按阶梯给药
1
口服给药
2
按时给药
3
个体化给药
4
注意具体细节
5
按阶梯给药（弱化二阶梯）
弱化二阶梯用药，提示癌痛患者避免使用可待因、曲马多
阿片类药物转换
2016 NCCN成人癌痛指南
芬太尼贴剂剂量转换
2016 NCCN成人癌痛指南
芬太尼贴剂
2016 NCCN成人癌痛指南
2
三阶梯治疗原则之二
口服给药
直肠给药
舌下给药
皮肤给药
最易接受 吸收影响因素少 吸收完全 调整剂量方便 经济、方便、依从性好 但有首过效应 建议首选
门诊开具的麻醉药品注射剂由谁来取？
麻醉药品使用常见问题 ---急诊如何做到双人双锁
行政规章： 专人负责、专库（柜）加锁（双人双锁）、专用帐册、 专用处方、专册登记、专窗、专人发药 现状：急诊值班药师只有1人，无法做到双人双锁
急诊如何做到双人双锁？
麻醉药品使用常见问题 ---患者剩余药品回收
一、便秘
2016 NCCN成人癌痛指南
治疗 ①评估便秘的原因及程度； ②增加刺激性泻药的剂量 ③重度便秘强泻药：硫酸镁，比沙可定，乳果糖， 山梨醇 ④必要时灌肠； ⑤必要时减少阿片类药物的剂量，合用其他镇痛药。
一、便秘
二、恶心呕吐 发生率约30% ，用药初期发生，持续4-7天 出现恶心呕吐及严重程度个体差异明显 鉴别：其他便秘、脑转移、化疗、放疗、高钙血 症等原因所致的恶心呕吐
不易接受 直肠影响吸收 吸收完全 调整剂量容易 首过效应少 无法口服患者或儿童的选择
吸收受药物溶解性、口腔PH值等影响 吸收较完全 无首过效应 建议用于爆发痛的处理，不适合慢性疼痛长期治疗
吸收影响因素多 吸收不完全 不易调整剂量 影响生活习惯 无首过效应 卫生经济学劣势 不能口服的选择之一
WHO三阶梯止痛原则
麻醉师电脑操作开红处方，打印登记表
药师审核发药，签字
我院麻醉科红处方管理
极大地减少了手术室麻醉师和药师的工作量。
麻醉药品使用常见问题 ---手术室剩余药液处理
A：各位老师，请教一下贵单位都是如何描述麻醉药品的残余液处理问题的？“余弃”行吗？是否符合医疗用废弃物的管理？ B：我是随便倒在地上的…… C：由护理部下达各护士站，废弃的麻醉药品由两人共同倒入下水槽或者销毁并双签名，药剂科只按处方发药，病区的麻醉药品使用过程由护士把关。 D：我们是药品返回药剂科，药师和护士共同销毁并双签字。
麻醉药品使用常见问题 ---门诊麻药注射剂领取
是不是应该由注射室的护士凭处方领取？ 患者自己取？ 患者家属来取？ 药房人员带上药物和患者一起去注射室，由药房人员亲手交给护士？ 发卡给患者，患者交给注射室护士，护士凭卡到药房来取？ ---临床药师网 我院：哌替啶等麻、精一药品注射剂必须护士取，签名，打完后将空安剖送回药房，谁签名，谁负责。 有专用病历的慢性、中重度疼痛患者，在领取麻醉药品注射剂如吗啡注射液时，患者自己或者患者家属取都可以。
【求助】麻醉药品红处方的问题？
A：麻醉科写红处方的意义，必要性？如果没必要，希望取消 B：天天开处方，累一天，有时好写错，要是能电脑打多好呀…… C：在英国没有见到麻醉医生开处方，可能国内对毒麻药管理更严厉，毕竟中国是吃过鸦片战争的苦的！
来自临床药师网
基于HIS系统
设计电子红处方及登记表
三、嗜睡及过度镇静 鉴别：镇静剂、高血钙症等所致嗜睡及过度镇静 1. 预防:初次用药剂量不宜过高，慎滴定剂量 2. 治疗：减少用药量，或换药，或改用药途径 茶、咖啡兴奋剂；咖啡因；哌甲酯；右旋苯丙胺
四、尿潴留 风险因素：镇静剂、腰麻、前列腺增生症等 1.预防：停镇静剂，避免膀胱过度充盈，保障排尿环境 2.治疗：诱导排尿（流水法，或热水冲法，按摩法） 导尿换用镇痛药
六、眩晕 1.预防 初次用阿片类药用量不宜过高 2.治疗 轻度— 数日后可能自行缓解 中重度— 酌情减阿片类药剂量 抗组胺，抗胆碱能或催眠镇静药 （苯海拉明或美克洛嗪）
二、恶心呕吐 1.预防 初用阿片第一周内，同时预防性用胃复安 2.治疗 轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇 重度：按时用止吐药，必要时用HT3受体拮抗剂 持续大于一周：减少阿片用量，换药或改给药途径
2016 NCCN成人癌痛指南
手术室麻醉药品剩余药液如何处理？
来自丁香园、临床药师网
麻醉药品使用常见问题 ---处方编号
红处方编号问题
《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》中第二十六条规定：医疗机构应当对麻醉药品、第一类精神药品处方统一编号，计数管理，建立处方保管、领取、使用、退回、销毁管理制度。 《处方管理办法》第三十九条规定：药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。 从这两条规定中可以看出，第一条规定中处方编号应理解为在印刷时直接印上的编号，用以防止空白麻醉处方流失，而第二条规定应是在处方开具、调配完毕后药师手工编写的处方编号，防止造假，二者不能混为一谈。
七、精神错乱及中枢神经毒性反应 危险因素：老年人，肾功能不全 鉴 别：高血钙症，精神类药物 治 疗：避免选用哌替啶！ 减低阿片类药用量 氟哌啶醇
八、 呼吸抑制 危险因素：用药过量，肾功能不全 临床表现：Ｒ＜８次／分，潮气量减少， 潮式呼吸，紫绀，针尖样瞳孔， 嗜睡状至昏迷、骨骼肌松弛、 皮肤湿冷，心动过缓和低血压 严重时呼吸暂停、深昏迷、循 环衰竭、心脏停搏、死亡
一阶梯 轻度疼痛
二阶梯 中度疼痛
三阶梯 重度疼痛
NSAIDs药物 阿斯匹林、扑热息痛
曲马多 弱阿片药物±辅助性镇痛药 奇曼丁（盐酸曲马多缓释片） 可待因片
强阿片药物(无天花板效应)±辅助性药物 美施康定（硫酸吗啡缓释片） 奥施康定（盐酸羟考酮缓释片）
2016版 NCCN成人癌痛指南 弱化二阶梯
患 者
精麻药品类别
处方限量
门（急）诊
麻醉药品、 第一类精神
注射剂
一次常用量
缓控释制剂
不得超过7日常用量
其他剂型
不得超过3日常用量
第二类精神
不得超过7日常用量，对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。
门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者
麻醉药品、 第一类精神
注射剂
《麻醉药品和精神药品管理条例》 “第三十八条 医疗机构应当按照国务院卫生主管部门的规定，对本单位执业医师进行有关麻醉药品和精神药品使用知识的培训、考核，经考核合格的，授予麻醉药品和第一类精神药品处方资格。”
麻醉药品使用常见问题 ---处方限量
精麻药品管理---处方限量
精麻药品管理---处方限量
麻醉药品使用常见问题 ---管理篇
麻醉药品使用常见问题 ---手写处方or电子处方
华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部 采取问卷式调查方法对武汉市56家医疗机构的医师、护士和药师进行调查。
综上所述 阿片类药不良反应除便秘外，大多是暂时可耐受的 避免阿片药血药峰值浓度过高可预防严重不良反应 不良反应严重时，可考虑换药或改变给药途径
麻醉药品使用常见问题 ---处方书写不规范
红处方组成
前记
Diagram 2
Diagram 3
Diagram 2
按时给药
即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛，而不是按需给药，以保证疼痛连续缓解。
三阶梯治疗原则之三
3
WHO三阶梯止痛原则
个体化给药
三阶梯治疗原则之四
4
WHO三阶梯止痛原则
个体差异明显 个体化选择药物 个体化滴定药物剂量
对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量 凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量 对每个患者均应进行剂量滴定，应从小剂量开始，逐渐增加剂量直到缓解疼痛又无明显不良反应的用药剂量，即为个体化给药。
八、 呼吸抑制 解救治疗：通畅呼吸道，辅助或控制通气 呼吸复苏 阿片拮抗剂：纳络酮 应注意阿片控释片体内持续释放问题
九、药物滥用及成瘾问题 药物滥用：具有精神作用、依赖作用、引发自杀企 图或行为的药物在非医疗情况下使用 调查显示: 合理医疗用药不增加阿片类药物滥用危险 成瘾（精神依赖）：用药失控、强迫性用药、既使 带来伤害也对继续用药有强烈渴望
麻醉药品使用常见问题及探讨
合理用药篇
管 理 篇
常见问题
麻醉药品使用常见问题 ----合理用药篇
麻醉药品使用常见问题 ----麻醉药品与麻醉药（剂）区别
麻醉药品与麻醉药
麻醉药品 实行特殊管理的麻醉药品是指麻醉性镇痛药，它具有药物依赖性，所以我们说要实行特殊管理的麻醉药品都是有依赖性的药物。
注意细节
三阶梯治疗原则之五
5
WHO三阶梯止痛原则
监测用药效果和身体反应 尽可能减少药物不良反应 提高镇痛治疗效果
麻醉药品使用常见问题 ----不良反应
阿片类镇痛药的不良反应
阿片类药不良反应常见于用药初期或过量用药时 不良反应发生及严重程度个体差异大 积极预防治疗可减轻或避免阿片类药不良反应 防治不良反应是镇痛治疗方案重要组成部分
五、瘙痒 1. 预防：皮肤清洁，避免不良刺激，透气松软内衣 2. 治疗：轻度— 皮肤护理，不需全身用药 严重— 局部用药 （凡士林、羊毛脂或尿素脂等润肤剂） 全身用药 （H1 受体拮抗剂类抗组胺药，如苯海拉明，托 普帕敏，异丙嗪）