基岩掘进工序质量验收记录表

年月日源自基岩掘进工序质量验收记录表
单位工程名称： 检验项目 1、光面爆破必须符合作业规 程：图表齐全，参数合理 2、施工及临时支护应符合施 工组织设计及作业规程 检验项目 （设计值） 合格标准 （mm） 部位： 质量情况 光面爆破图表齐全，参数合理 施工及临时支护符合施工组织设计及作业规程 检验点检查（抽查）记录 测点部位 中 线 左 上 中 下 上 100% 中 下 1 2 3 4 5 6 工程量：
检查工程质量符合设计要求及《煤矿井巷工程质量验收规范》（GB502132010)的规定，评定合格。 施工班组质量验收员：（签字） 同意施工单位评定结果，验收合格。 年 月 日
监理（或建设）单 位 验收结论 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。
验收 结论
符合 符合
合格率
‘-30～+200 3、宽度 中线左 （2500mm） 中线右 （2500mm） 全宽 （5000mm）
主 控 项 目
‘-30～+200
中 线 右
全宽 ‘-30～+250 合格率 左 4、高度 拱高 （1500mm） 墙高 （1500mm） 全高 （3000mm） ‘-30～+200 拱 高 中 右 100% ‘-30～+200 ‘-30～+250 合格率 5、坡度 施工单位检查 评定结果 ±1‰ 100% 100% 100% 100% 0.3‰ 0.3‰ 0.3‰ 墙高 全高 100% 100% 100%