主管护师-儿科护理学讲义-14

第十四章神经系统疾病患儿的护理
第一节小儿神经系统解剖生理特点
一、脑
外观已与成人相似
脑表面有主要沟回
皮质较薄，细胞分化较差，髓鞘形成不全
对外来刺激反应缓慢且易泛化
活动靠皮质下中枢调节
脑耗氧量，占总耗氧的50%，成人则为20%
二、脊髓
新生儿：脊髓末端在第2腰椎下缘
胎儿三个月：脊髓与脊柱等长
4岁：1～2腰椎之间
腰椎穿刺：4岁后3～4腰椎间隙
腰椎穿刺：婴幼儿4～5腰椎间隙
三、脑脊液
婴儿（新生儿）儿童
总量（ml）50（新生儿）100～150
压力（mmH2O）30～80（新生儿）80～200
细胞数（0～20）×106/L （0～10）×106/L 蛋白总量g/L 0.2～1.2（新生儿）0.2～0.4
糖（mmol/L） 3.9～5.0 2.8～4.5
氯化物（mmol/L）110～122 117～127
四、神经反射
神经反射具体说明
终身存在的反射浅反射：出生时即存在，终生不消失的反射
①出生时：角膜反射、瞳孔反射、结膜反射、吞咽反射等
②4～6个月：提睾反射
③1岁后：腹壁反射
腱反射：
新生儿：肱二头肌、肱三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射等
小儿时期暂时性反射出生存在，以后逐渐消失
①迈步反射2～3个月消失
②握持反射3～4个月消失
③拥抱反射3～4个月消失
④握持、觅食、吸吮反射12个月消失
⑤颈肢反射5～6个月
出生不存在，以后逐渐出现，并终生存在的反射
①降落伞反射9～10个月出现
②平衡反射10～12个月出现
病理反射①巴宾斯基（Babinski）征
②戈登（Gor-don）征
③霍夫曼氏（Hoffmann）征
④查多克氏（Chaddock）征
脑膜刺激征①颈强直
②克匿格（Kernig）征
③布鲁津斯基（Brudznins-ki）征
④脑膜刺激征可能不明显或出现较晚
五、辅助检查
辅助检查具体说明
一般检查①生长发育和营养状况、精祌发育和行为
②声、光、疼痛、语言等刺激
头颅检查头颅大小（头围）、形状、前囟闭合与张力、颅骨透照试验运动检查①头、躯干及四肢的随意动作
②新生儿手呈握拳状态，3个月后才自然松开
③6个月做“蒙面试验”
第二节化脓性脑膜炎
由各种化脓性细菌感染引起的脑膜炎症。

小儿常见的感染性疾病之一，尤以婴幼儿感染常见。

临床表现以发热、呕吐、头痛、烦躁、嗜睡、惊厥、脑膜刺激征及脑脊液改变为主要特征。

一、病因及发病机制
炎症损害脑实质、脑神经、运动神经和感觉神经
二、临床表现
临床表现
具体说明
体检
①脑膜刺激征：颈抵抗、布氏征及克氏征阳性
②颅内压增高：头痛、呕吐，双侧瞳孔反射不对称，甚至出现脑疝
③30%以上患儿可出现反复的全身或局限性惊厥发作
①新生儿：类似败血症，嗜睡、前囟紧张膨隆
②大肠埃希菌、葡萄球菌多见
并发症
①硬脑膜下积液：颅骨透照试验阳性+诊断性穿刺可明确诊断
②脑积水：脑脊液循环系统发生粘连阻塞，引起脑积水
③脑室管膜炎：革兰氏阴性杆菌感染，初期未及时治疗
其他
①脑神经受累：耳聋、失明等
②脑实质受累：瘫痪、智力低下或癫痫
三、辅助检查
四、治疗原则
抗生素治疗
对症及支持治疗
治疗原则
具体说明
抗生素治疗原则及早，敏感、通过血-脑脊液屏障、毒性较低；联合用药病原体未明第三代头孢菌素
病原体明确①流感嗜血杆菌：氨苄西林、头孢呋辛钠、头孢曲松钠等
②肺炎链球菌：青霉素-G、头孢噻肟钠等
③脑膜炎双球菌：青霉素-G
④革兰氏阴性菌：头孢噻肟钠、阿米卡星等
⑤金黄色葡萄球菌：萘夫西林、氨基糖苷类、头孢噻肟钠等
⑥新生儿脑膜炎：氨苄西林、头孢呋辛钠、头孢曲松钠
对症治疗①保持水、电解质平衡
②给予20%甘露醇降低颅内压，防止脑疝的发生
③对症处理：降温、止痉及纠正休克
④并发症的治疗：
﹥硬膜下积液：反复穿刺，抗生素
﹥脑室管膜炎：侧脑室引流
﹥脑性低钠血症：适当限制液体入量，纠正低钠血症
肾上腺皮质激素治疗地塞米松
肾上腺皮质激素治疗肾上腺皮质激素抑制多种炎症因子的产生，降低血管通透性，减轻脑水肿及颅内高压症状，常用地塞米松0.6mg/（kg·d）分4次静脉给药，连续2～3天。

五、护理措施
护理措施具体说明
一般护理及饮食管理①温度在18～20℃，湿度50%～60%
②多饮水，体温大于38.5℃时，降温并监测
③遵医嘱定时给予抗生素
④口腔护理
⑤高蛋白、高热量、高维生素饮食，少量多餐，每日4～6次
观察病情对症处理①皮肤弹性、黏膜湿润程度，每4小时测T、P、R、BP，及时通知
②准确记录24小时出入液量
③评估窒息危险发生的程度，遵医嘱给予镇静剂
④备好吸痰用物
防止并发症①评估皮肤情况及可能受损的程度
②皮肤（尤其注意臀部）清洁、干燥，防止足下垂
③每1～2小时翻身1次
④减少探视的人员及探视次数，绝对卧床休息
健康教育①大力宣传，预防化脓性脑膜炎，易感儿服用利福平，共4天
②安慰、关心和爱护，建立信心，介绍治疗护理方法
③功能训练，指导相应护理
④积极锻炼，预防上呼吸道感染，接种各种疫苗，进行被动免疫
第三节病毒性脑膜炎、脑炎
>>由多种病毒引起的中枢神经系统感染性疾病>>有不同类型疾病
>>临床重点表现为病毒性脑膜炎
>>累及大脑实质时，则以病毒性脑炎为临床表现一、病因及发病机制
季节、地理、接触动物病史有所不同二、临床表现
三、辅助检查
脑电图：病程早期脑电图以弥漫性或局限性异常慢波背景活动为特征，某些患儿也可正常。

四、治疗原则
五、护理措施
护理措施具体说明
正常体温监测体温，体温大于38.5℃，遵医嘱药物降温、静脉补液
脑功能恢复减轻不安与焦虑，离开刺激源，保护性看护，细心护理
肢体功能恢复
①心理护理，增强信心
②协助洗漱、进食、大小便及个人卫生等
③指导翻身及皮肤护理方法，预防压疮
④保持瘫痪肢体于功能位置，循序渐进，加强保护，防碰伤
病情观察保证营养
①姿势便于分泌物排出及降颅压
②每2小时翻身一次，减少坠积性肺炎
③瞳孔及呼吸，防脑疝形成、呼吸骤停
④呼吸道通畅、给氧
⑤鼻饲，保证热卡供应，口腔护理
⑥输注能量合剂营养脑细胞
⑦控制惊厥、保持镇静，遵医嘱使用镇静药、抗病毒药、激素等
健康教育病情介绍，心理护理，训练知识，用药知识，定期随访
第四节急性感染性多发性神经根神经炎
>>又称格林-巴利综合征，夏秋季高发，农村多于城市。

>>常见10岁以内小儿。

>>临床急性、对称性、弛缓性肢体瘫痪，伴有周围性感觉障碍。

>>病程自限，大多数在数周内恢复。

严重者死于呼吸衰竭。

一、病因及发病机制
>>病因及发病机制并不明确。

>>可能与病毒感染等所诱发的脱髓鞘病变有关。

>>65%以上曾有病毒感染史。

>>此外，受凉、疲劳也是本病的诱发因素。

>>病变主要发生在脊神经根，近、远端神经均可受累，以近端神经根及神经较重，脑神经也可受累。

二、临床表现
三、辅助检查
四、治疗原则
五、护理措施
护理措施具体说明
呼吸功能①温度20～22℃，湿度55%～60%
②每2～4小时观察，保持呼吸道通畅；口腔护理；防止坠积性肺炎
皮肤护理皮肤清洁，防止压疮
营养维持每周测体重；高蛋白、高热量、高维生素、易消化，少量多餐
预防感染空气消毒；严格执行无菌操作技术；分室居住，避免接触
运动障碍的护理评估损伤程度，被动或主动功能锻炼，循序渐进，以防意外
对症护理每4小时测体温，36～37.4℃，遵医嘱给药
健康教育介绍病情，增强信心，护理知识，功能训练，定期随访
第五节脑性瘫痪
>>指发育早期阶段（出生前到出生后1个月期间）多种原因引起的脑损伤，致非进行性中枢运动功能障碍和姿势异常。

>>伴有智力低下、抽搐及视、听或语言功能障碍。

一、病因及发病机制
胚胎早期发育异常可能为重要因素，主要来自孕妇体内环境影响、遗传因素及孕期疾病引起早期胎盘羊膜炎症等。

二、分型
三、临床表现
分型临床表现
痉挛型
①双侧性
②肌张力增高，下肢最明显，抱起时，两腿交叉成剪刀样，足跟，足尖着地、上
肢屈曲内收
③轻症两手动作不灵敏，步态不稳
④瘫痪形式可有四肢瘫、偏瘫、截瘫和单瘫
手足徐动型
①肌张力减低
②伴有无目的的、不自主的动作或动作过多，可震颤、舞蹈样动作，睡眠时消失
共济失调型步态不稳，肌张力低下，指鼻实验阳性
混合型
①痉挛型和运动障碍型混合并存多见
②智力低下、运动障碍，癫痫、语言、视觉障碍等
伴随症状和疾
病
智力低下；听力，语言障碍，小头畸形、癫痫、流涎等
四、辅助检查
>>发育迟缓筛查
>>影像学及脑电图检查，可确定脑损伤的部位。

五、治疗原则
>>早诊断早治疗
>>抑制异常运动和姿势、
>>功能训练（体能、技能，语言训练）
>>矫形手术
六、护理措施
护理措施具体说明
营养维持①鼓励自己进食
②高蛋白、高热量、高维生素、易消化，少吃多餐，预防贫血
功能训练鼓励每天活动关节，被动或主动运动，纠正异常姿势
防止外伤与意外防坠床，勿强按压，活动时予以保护
皮肤护理干净，防止臀红，保护患侧肢体，更换体位减轻皮肤压力
健康教育①做好产前保健，避免外伤及早产、难产；防止核黄疸
②疏导情绪，建立信心
第六节注意缺陷多动障碍
>>以多动、注意力不集中、有攻击行为，参与事件能力差，但智力基本正常为其特点的一组综合征。

半数患儿＜4岁起病，男孩比女孩发病率高，约为（9:1）～（4:1），1/3以上患儿伴有学习困难及心理异常。

一、病因
>>发病原因尚不清楚，可能是一种多基因的遗传性疾病；
>>同时，可能与产前、产中、产后的轻度脑损伤有关。

二、临床表现
临床表现具体说明
注意缺陷①必有表现
②注意力短暂、易随环境转移，有始无终等
活动过度兴奋多动，多跑动、爬高上低，不得安宁等
其他表现①任性冲动、情绪不稳、缺乏克制力
②神经发育障碍或延迟等
三、治疗原则
>>心理治疗和教育。

>>唯一有效药物为神经兴奋剂，哌甲酯（利他林）、苯丙胺，匹莫林。

四、护理措施。