重大传染病个案和接触者情况调查表

重大传染病个案和接触者情况调查表
事件名称: 调查地区：县乡编号
1、基本情况
病人姓名:___ ____ 性别:1.男2.女年龄: 岁月户主姓名:____ ____ 民族:____职业:A.医院工作人员:a.医生 b.护士 c.护工 d.行政管理人员 e.其他__ __科室___
B.非医院工作人员a.幼托儿童b.散居儿童c.学生d.教师e.保育保姆f.饮炊食品业g.商业服务h.工人i.民工j.农民k.牧民l.干部职员m.离退人员n.家务待业o.其他_____p.不详现家庭住址:_________________________
户口所在地: ①本地常住户②外来人口，居住时间天，来自何处: 省县乡村工作单位:___________________ ______联系电话:____________________发病地点:_______________市___________区(县)__________乡________村
2、病例报告情况
①发病时间：年月日
②就诊情况
注：就诊医疗机构：1.村卫生室；2.乡（镇）卫生院；3.县级医院； 4.地级医院； 5.省级医院 6.其它
③首次报告的单位名称：
初次报告时间：年月日报告人姓名：
报告时临床诊断和疑似诊断：
3、临床表现（根据需要确定每一项调查的具体内容或变量）
①主要症状(体温要注明,其它在空格处打“V”)
②调查时病人转归情况
1.治愈
2.好转
3.未见好转
4.加重
5.死亡
③主要阳性体征：
4、流行病学调查发现（根据需要确定每一项调查的具体内容或变量）
①免疫史（注明时间、次数）：
②发病前最长潜伏期内的外出史（包括时间和地区）：
A.接触方式:a.与病人同进餐b.与病人同处一室c.与病人同一病区d.与病人共用食具、餐具、毛巾、玩具等 e.接触病人分泌物、排泄物等 f.诊治、护理h.探视、看望i其他_________
B.接触地点: a.家b.工作单位c.学校d.集体宿舍e.医院f.室内公共场所h.其他______
C.接触频率: a.经常b.偶尔
D.接触后有无洗手: a.经常b.偶尔c. 无 d. 有
④居住环境：
⑤工作环境：
⑥饮食情况：
⑦饮水情况：
⑧个人卫生习惯：
⑨周围人口流动情况：
⑩环境中医学生物媒介情况：
5、发病后密切接触者的情况
间
7、诊断或疑似诊断
8、主要治疗过程及措施
9、接触者处理
10、周围环境处理
调查单位：调查者：______________ 调查时间：年月日
饱食终日，无所用心，难矣哉。

——《论语•阳货》。