下肢深静脉血栓形成风险评估表格

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下肢深静脉血栓形成〔DVT〕及肺栓塞〔PTE〕风险评估表
患者性别年龄住院号入院诊断
根据以下风险因素进行DVT及PTE风险评估〔是，请在相应工程前打√〕：1外伤或骨折部位是：8脊髓损伤、瘫痪14既往有无以下疾病史：
2年龄：□＜40岁、□40~60岁、□＞60
岁9肢体需要制动
①DVT或肺栓塞病
史
3骨科大手术〔髋膝关节置换、髋部骨折固
定〕10卧床②恶性肿瘤
4手术时间：□＜45min、□＞45min11肥胖③下肢静脉系统疾病
5全麻12吸烟史④有无服用避孕药史
6术中应用止血带13 血液高凝状态⑤糖尿病病史
7重度创伤⑥肾病综合症
⑦血液系统疾病
DVT危险等级
〔根据骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南及美国胸科医师协会抗栓溶栓治疗指南〕
手术患者静脉血栓栓塞危险分
度非手术患者危险分度
预防措施危险度判断指标危险度判断指标
低度危险手术时间无危险因无危险因
＜40岁低度危险<60岁根本预防<45’素素中度危险手术时间40~60无危险因
无危险因
<45’岁素>60岁
素根本预防手术时间有危险因
中度危险+物理预<45’素
有危险因防手术时无危险因<60岁
间>45’＜40岁
素
素
高度危险手术时间有危险因有多项危根本+物
＞60岁高度危险>60岁
<45’素险因素理+药物1
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手40~60有危因
＞45’素
极高危手有多危重度、
＞40根本+物＞45’因素卧床、有多
极高危>60理+物骨科大手重度脊髓危因
+⋯
素
根据上述危分度，您的：□低危□中危□高危□极高危。

防措施：
1、根本措施：抬高患肢、踝关活、股四肌收、做深呼吸或吹气球及咳嗽作、戒
烟戒酒、多水、保持大便通。

可能的情况下早期肢体活、下床活。

□都能做到、
□局部能做到、□不能做到
2、物理措施：穿力袜：□使用□拒使用
3、物措施：低分子肝素皮下注射
患者或家属＿＿＿＿＿关系＿＿＿＿＿＿医年月日
2。