ESD术患者围手术期护理

消化管壁的超声下五层结构
1 高回声 相当于粘液与上皮的界面 2 低回声 相当于粘膜肌层 3 高回声 相当于粘膜下层 4 低回声 相当于固有肌层 5 高回声 相当于浆膜（或外膜）
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一、概述
适应症： 主要适用于EMR（内镜下粘膜剥离切除术不能
整片切除的超过 2cm的癌前病变或无淋巴 结转移的早期癌，以及超过2cm的平坦型病 变。 食管病变、胃病变、大肠病变
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二、术前准备
2.患者准备：
术前必须行凝血功能检查,包括血小板计数､凝 血酶原时间(PT)或国际标准化比值(INR)等,指 标异常可能增加ESD术后出血的风险,应予以纠 正后实施ESD｡对服用抗凝药的患者,需心内科 医生评估原发病高危或低危风险,并酌情停药。
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胃病变：
1）早期胃癌 ①肿瘤直径 ≤2cm，无合并 存在溃疡 的未分化型粘膜内癌；②不论病灶大小，无合并 存在溃疡的分化型粘膜内癌；③肿瘤直径≤3cm， 合并存在溃疡的分化型粘膜内癌；④肿瘤直径 ≤3cm，无合并溃疡的分化型粘膜下层¹癌。
2）癌前病变直径﹤2cm的病灶采用EMR，直径﹥2cm 的病灶推荐ESD治疗
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护理措施
四）知识缺乏 1、讲解疾病知识，手术注意事项。 2、告知患者预后，做好健康教育。 五）术后护理： 执行ESD术后护理常规（此处略）
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ESD术患者围手术期护理
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一、概述
➢ 治疗风险: ➢ ESD治疗风险主要包括: ➢ 出血 ➢ 穿孔 ➢ 疼痛
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一、概述
➢ 出血是最常见的并发症,其中以术中出血较为常见
➢ 以胃部为例,Gotoda等发现,ESD术中出血以胃部上 1/3的病变较常见;迟发性出血表现为术后0~30 d 出现呕血或黑粪,主要与病变大小和部位有关｡
入院时给予抑酸、营养治疗 02-25静脉麻醉下行ESD手术, 手术耗时140分钟，术中钛夹 止血，术后胃肠减压、抑酸、 抗炎
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手术情况
染色：靛胭脂染色，标记
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病灶粘膜下 注射生理盐 水、靛胭脂、 肾上腺素混 合液，抬起 病灶
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标记
边界清楚--电凝刀标记 边界不清--先染色，再标记
促使病灶抬起
粘膜下注射
病变与肌层分离
边缘切开（出血穿孔常在此过程发生）
剥离
创面处理
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三、术中配合
➢ 1. 确定病变范围和深度:首先进行常规内镜检查, 了解病灶的部位､大小和形态,结合染色和放大内 镜检查,确定病灶的范围､性质和浸润深度
吸道通畅，防止因呕吐误吸引起窒息。 ➢ 消化：观察有无剧烈腹痛、呕血、黑便等，胃管
引流液性状、量，并观察有无钛夹排出。 ➢ 如有以上情况发生，及时抢救并汇报医生。
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四、术后护理
2、药物护理 术后根据医嘱予抑酸、止血、抗炎、黏膜
保护剂,促进创伤的愈合。 观察用药过程有无不适，巡视有无渗出 用药效果及不良反应等 咽喉部不适时使用润喉片含化。
3）良性肿瘤 如胃息肉、胃间质瘤、异位胰腺、脂 肪瘤等，包括部分来源于固有肌层的肿瘤。
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一、概述
大肠病变
1）巨大平坦息肉 直径﹤2cm的息肉采用EMR，直 径﹥2cm的平坦息肉建议采用ESD治疗，可一次性 完整切除病灶，降低复发率。
2）粘膜下肿瘤 来源于粘膜肌层或位于粘膜下层 的肿瘤，通过ESD可以完整剥离;来源于固有肌层 的肿瘤，不主张勉强剥离。
3）类癌 尚未累及肌层的直径<2cm类癌可以通过 ESD完整切除，位于直肠的类癌一般可以切除。
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一、概述
禁忌症：
➢ 严重的心肺疾病、血液病、凝血功能障碍
➢ 病变抬举症阴性
➢ 有胃肠镜检查禁忌症者
➢ 肿物表面有明显溃疡或瘢痕者；
➢ 超声内镜提示癌已侵润粘膜下2／3以上者
不具备无痛内镜条件的医疗单位，对于一般状态差的患者， 不主张ESD治疗。
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护理措施
二）营养失调
1、规律饮食，少食多餐，忌辛辣刺激性食物 2、高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食 3、依据患者喜好，制定饮食计划，刺激患者食欲 4、营养状况评估：每周称体重；监测营养指标变化
如血红蛋白、血清清蛋白等
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护理措施
三）焦虑 1、解释护理措施的目的，缓解病人紧张情绪 2、沟通与交流，倾听患者主诉。 3、家庭社会支持系统。 4、讲解成功治愈的先例，树立信心。
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沿边缘切开
切除组织
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切开后的创面 予氩气止血， 部分钛夹夹闭
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病例汇报
02-25患者行ESD术，术后于禁食抗感染， 抑酸止血，胃肠减压等治疗。
02-28（术后72h）患者拔除胃管，29日解 成形黑便一次，30日进食流质饮食，并逐 渐过度到半流，食欲可
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护理诊断
术后诊断：
➢ 潜在并发症：出血和穿孔
➢ 疼痛：上腹隐痛。与手术有关 ➢ 活动无耐力：与手术创伤有关
➢ 营养失调：与术后出血禁食有关
➢ 有感染的危险：与留置尿管有关
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护理措施
一）疼痛： 1、卧床休息，避免劳累 2、保证充足睡眠 3、指导患者分散注意力 4、减少食用对胃黏膜刺激性强的食物 5、对于手术痛，必要时镇痛药
现患者生命体征平稳，无腹痛，无呕血黑 便
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护理问题
就上述病例，该患者存在哪些护理诊断
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护理诊断
入院时存在诊断：
➢ 疼痛：上腹部隐痛。与胃粘膜炎性病变有关 ➢ 营养失调：低于机体需要。与纳差，消化不良有
关 ➢ 焦虑：与病情反复及手术有关 ➢ 知识缺乏：缺乏对病情及手术相关知识
➢ ESD术后的疼痛一般较轻微,通常患者可以 忍受｡
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一、概述
优势 衡量一家医院内镜水平高低的标志 可完整地切除病变，达到根治消化道肿瘤的效果。 与外科手术相比， ESD创伤小，患者易耐受 同一患者可接受多次ESD治疗，同时一次也可以进行
多部位治疗。
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查房目的：
了解责任护士病情掌握、护理措施落实情 况
学习ESD相关知识 总结经验，为患者提供更专业优质的护理
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病例汇报
47床 庄某 女 居民 65岁 江苏南通
一般资料、现病史
既往史
因反复上腹部隐痛不适一年余，
02-21拟胃底新生物收治入院，
有高血压病史，服用压氏达降压、 血压控制可，否认糖尿病病史、
痛，无肌卫，未及异常包块，肝、
入院饮食改变后时有饥饿感。
脾肋下未及，全腹叩诊鼓音，肝、
肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，
肠鸣音约4次/分。
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病例汇报
辅助检查
治疗
超声胃镜示1.胃底新生物（ 考虑起源于肌层）2.慢性浅 表萎缩性胃窦炎； 上腹部CT示1.肝脏多发囊肿 2.胆囊小赘生物 3.胃底部小 结节，考虑息肉。
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护理评价
经护理后 1、患者疼痛缓解，消失。 2、营养满足日常生活需要，各项营养指标未出现
明显下降。 3、患者情绪放松，焦虑解除。 4、患者能说出胃炎相关知识及术后的注意事项，
家属掌握健康教育内容 5、患者术后预后良好，无并发症。
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五、案例讲解
➢ 2. 标记(marking):确定病变范围后,距病灶边缘 3~5 mm处进行电凝标记｡对于上消化道病变,常规 进行标记;对于界限清楚的下消化道病灶,可不标 记
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四、术后护理
术后护理（重在病情观察和预防并发症）
1一般护理 2专科护理
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四、术后护理
二、术前准备
1.知情同意: 实施ESD前,术者应向患者及家属详细讲解 ESD操作过程和可能的结果以及存在的风险, 并签署知情同意书｡知情同意书应明确表述 ESD可能发生的并发症及其后果｡对于拟行 ESD的消化道早癌患者,应在术前告知患者 术后可能存在复发或转移的风险,追加外科 手术等其他治疗的可能
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一、概述
食管病变 1）Barrett食管 2）早期食管癌：局限在粘膜层和没有淋巴结转移的
粘膜下层早期食管癌 3）食管癌前病变：直径﹤2cm的病灶采用EMR，直径
﹥2cm的病灶推荐ESD治疗 4）食管良性肿瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管乳头
状瘤等
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一、概述
二、术前准备
3.受检查者术前禁饮禁食6-8h，促使胃排空， 便于检查及手术。
4.心理护理 5.鲁米那0.1g阿托品0.5mg肌注，必要时备血 6.建立静脉通道，备心电监护、吸氧装置等
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二、术前准备
➢ 7.器械准备: 1）针状刀 2）IT刀 3）Hook刀 4）Flex刀 5）TT刀 6）海博刀
一）一般护理 1、卧位：卧床休息2-3d，一周内避免剧烈运
动 2、饮食：禁食24-48h,48h后酌情进冷流பைடு நூலகம்3
天后半流或遵医嘱。 3、心理护理：树立信心 4、健康指导
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四、术后护理
二）专科护理 病情观察（预防并发症） 药物护理
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四、术后护理
➢ 1、病情观察 ➢ 床边备心电监护、吸氧装置及吸引装置 ➢ 观察： ➢ 生命体征，有无心率增快，血压波动。 ➢ 呼吸：观察有无呼吸困难，胸闷气促等，保持呼
患者发病以来睡眠食纳欠佳
无过敏史，有阑尾炎切除术史
生命体征平稳，步入病房.
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病例汇报
病史
腹部体检
全身皮肤粘膜及巩膜无黄染及
出血点，未见肝掌及蜘蛛痣；
患者第二次住院，自诉疼痛不规律， 腹平，无腹壁静脉曲张，未见肠
偶有进餐痛，喝水后能缓解。体 型、蠕动波。腹软，中上腹轻压
位改变后无缓解。
止血专用器械： 止血钳 热活检钳 氩离子血浆凝固术（APC） 金属止血夹 特殊内镜
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ESD
ESD
双极刀
IT刀
IT-2
勾刀
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APC
切开 凝固
热止血钳
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圈套器 尼龙绳
其他
钛夹
注射针
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喷洒管
三、术中配合
ESD手术过程
➢ 随着内镜器械的不断发展,ESD已成为消化道早癌及癌前病 变的首选治疗方法
➢ 特点 ➢ 较大病变的整块切除 ➢ 准确的病理诊断分期 ➢ 在我国,ESD应用于临床始于2006年,经过6年的不懈努 力,目前该技术已日益普及
切除深度：粘膜全层，粘膜肌层及大部分粘膜下层
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ESD术患者围手术期护理
➢ 胃ESD穿孔率为1.2%~9.7%｡即使是一个技术较成 熟的治疗中心,胃ESD穿孔率一般也有4%左右｡但 这些穿孔可通过金属夹夹闭｡
➢ 胃ESD术后出血率为0.6%~15.6%
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一、概述
➢ 食管ESD的穿孔率为0~6%,术后出血率几乎 为0，食管ESD术后局部复发率为0.9%~1.2% ｡结直肠ESD的穿孔率为4.7%,术后出血率为 1.5%,局部复发率为1.2%
内镜下黏膜剥离术（ESD） 围手术期护理
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概述 术前准备 术中配合 术后护理
案列讲解
ESD术患者围手术期护理
一、概述
➢ 内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)
➢ 是指利用各种电刀对大于2 cm的病变进行黏膜下剥离的内 镜微创技术