FD的诊断与治疗进展

胃电节律紊乱
胃动过缓(<2次/min) 胃节律紊乱
表现: 胃收缩无力，胃运动及协调性消失，固体排空延缓
餐前
健康人
正常慢波，主频 3 cpm， 餐后主功率
FD患者 不正常慢波，>70%节律紊乱
餐前
餐后
餐后 间隔2 min
频率(CPM)
频率(CPM)
健康人与功能性消化不良(FD)患者胃电图运行功率谱 EGG 通过富里叶频谱分析，提供准确的频率和主功率
Peptic ulcer
FD
2000
FD and GERD The diseases of the 21st century
GERD
FD+功能性呕吐
FD+功能性便秘
1%
9%
FD
34%
FD+IBS 30%
男408例，女757例，占 消化专科门诊患者的 16.2%
FD+功能性烧心 15%
FD+NERD 11%
健康人MMC
十二指肠
近端空肠
5min 糖尿病患者MMC 胃肠动力低下，缺少MMCIII相
• 1 胆囊收缩素 • 2 胃泌素 • 3 生长抑素 • 4 胰高血糖素 • 5 促胰液素 • 6 血管活性肠肽 • 7 阿片肽 • 8 胃动素 • 9 胰多肽 • 10 神经降压素
胃肠肽类激素与胃肠动力
运动异常 ——解释FD发病机理中的不足
12
P<0.01
10
8
6
4
4.13
2
1.78
0 感知阈值
controls vs 52 FD
P<0.01
6.13 3.55
P<0.05
9.75 7.35 正常人 FD
不适阈值
疼痛阈值
朱良茹,侯晓华. 中华消化杂志 2003;23:76
FD患者容积感觉阈值 ——饮水负荷试验
容积：(mL)
1200 1100 1000
内脏感觉过敏（化学刺激）
1 FD及正常人胃内灌酸后，发现53.8%的FD存在对胃酸的高敏感性 2 FD空腹时的胃内及十二指肠内的pH值较正常对照无差异，但在十二指肠内灌酸后，FD
中有恶心的患者明显多于正常对照组，说明FD对酸刺激的感觉阈值降低
FD患者压力感觉阈值
——电子恒压器法
压力(MDP基础上增加的压力,mmHg)
• 某些药物如NSAID、选择性环氧合酶（COX）-2抑制剂、茶碱、口服抗生素及补钾剂等均可引 起消化不良症状
西方消化不良流行病学 ❖ 消化不良影响约1/4人口（发达国家） ❖ 每年新发病例约10%，约15%症状严重就医 ❖ 7%患者因消化不良就医
Slesinger,et al 2002
我国消化不良流调资料
FD与感觉异常的物质基础
神经中枢功能异常 半数FD正常的内脏传入信号在脊髓、脑的水平被放大，产生过强反应 FD的症状产生：①胃排空延迟者是通过机械感受器产生；②胃排空正常者，则由于
中枢信号放大作用同样可以产生
sensation
Inflammation HP
Motility 感觉、动力、分泌和炎症的关系
FD与其他FGID重叠分布情况1165例
钟英强,等
FD与其他FGID重叠的机制
1
遗传易感性
2
内脏高敏性
3
CNS-ENS功能异常
4
精神心理因素
5
感染与炎症
FD重叠症的解读
•
消化道同一部位的感觉可受多个部位神经元调控，而一个神经节又可参与消化道多部位
的神经调控。近年来研究指出，内脹感觉通路与大脑边缘系统重叠的共同通路学说可部分解
3
胃-胆囊-Oddi括约肌协调运动
胃窦
II相
III相
IV相
I相
100mm Hg
近端十二指肠
100mm Hg
100mm Hg
远端十二指肠 空肠
100mm Hg
1min
人胃肠消化间期移行性复合运动（MMC） ( MMC III 相依次从胃 空肠协调)
进餐后 MMC 被打断，转入消化期运动模式
胃窦MMC III
30%～50%的FD患者无运动异常的证据 目前对动力障碍与临床症状的关系有不一致的表现 不是所有FD患者对促动力药物都有效
内脏感觉过敏
低阈值刺激即可引起反应或不适
正常人不被感知的生理刺激，在疾病情况 等
对伤害性刺激反应强烈 剧烈疼痛
——FD的内脏感觉过敏主要指前两者
下被感知，引起腹胀不适、早饱
二、排除可解释症状的其他器质性疾病 诊断之前至少6个月存在症状，且后3个月符合诊断标准
FD亚型的修订
• 罗马Ⅱ：溃疡型、动力障碍型、和不定型 • 罗马Ⅲ： • 餐后不适综合症( postprandial distress syndrome, PDS) • 上腹痛综合症( epigastric pain syndrome, EPS)
FD的诊断与治疗进展
中国医科大学第一附属医院 迟晶
主要内容
1
FD的流行病学调查
2
FD的定义与发病机制
3
FD的诊断
4
FD的治疗
一、FD的流行病学调查
功能性消化不良
•
临床上十分常见，几乎每个人一生中都有过消化不良症状，只是持续时间的长短、影响
生活的程度不同，但要在人群中确定FD的发病率是难以做到的。目前尚无准确的数据。流行
近年研究发现： 感染因素、 精神心理因素、 遗传易感性 胃肠激素
上消化道动力异常
1
胃底受容性舒张
2
胃排空迟缓
3
胃、十二指肠协调障碍（肠胃抑制反射减弱）
4
MMC异常
功能性消化不良
1、运动功能障碍
FD患者近端胃适应性舒张功能受损，顺应性下降，致使餐后胃内食物分布异常，引起餐后 饱胀、早饱等。FD患者还存在MMC Ⅲ期出现次数减少、Ⅱ期动力减弱及胃十二指肠反流等。 研究表明，运动功能障碍是FD的主要发病基础，约有40%的 FD患者存在胃排空延缓，可能与 胃电节律紊乱有关
体表胃电 体内胃运动
体表胃电与远端胃收缩的对应关系
Gu CM,et al. 1998
空腹胃是否运动 ？
人和哺乳动物的空腹胃肠运动模式为消化间期移行性复合运动 ，称为MMC (Migrating Motor Complex)
MMC运动的特征 ① 时相性 ② 周期性 ③ 协调性（移行性）
MMC运动的作用
钟英强,等
感染因素与FD发病的关系
• 目前尚无明确的证据肯定Hp感染就是FD的病因 • 黏膜炎症至少在某种程度上是内脏高敏感性和内脏致敏的一个决定因素。
三、FD的诊断
腹胀
胃纳差
早饱
FD的主要表现
上腹痛
FD的RomeⅢ诊断标准
一、必须包括以下1条（？）或全部 1 餐后饱胀不适 2 早饱 3 上腹痛 4 上腹烧灼感
功能性消化不良
2. 内脏高敏感性：
FD患者对胃扩张刺激产生不适感的严重程度明显高于健康对照者, 表明FD患者存在内脏高 敏感。内脏高敏感可解释患者餐后出现的上腹饱胀或疼痛、早饱、体重下降等症状。
3. 胃酸分泌：
虽然FD患者基础胃酸分泌在正常范围，但刺激引起的酸分泌增加，临床上患者的酸相关症 状如空腹时上腹部不适或疼痛、进食后减轻，以及抑酸治疗有效均提示其症状与胃酸的关系。
Secrete
精神心理因素
1
FD患者的焦虑与抑郁状态与内脏感觉过敏相关
2
FD患者成人期的精神创伤与胃内脏高敏有关，而儿童期的创伤则与胃排空异常有关
3
FD患者症状的加重与精神心理因素有关
4
精神心理异常决定FD患者的特殊思维和就医行为
Gastroenterology，2006，130（5）
•
消化不良与心理因素、精神障碍有关， FD 患者焦虑的发病率很高，心理因素尽管不能
1
消化间期排空，靠MMCⅢ期把消化期留下大块食物由胃排入十二指肠
2
促进胃-幽门-十二指肠-胆道运动的协调性
3
促进胃酸-胆汁-胰液分泌协调性
4
MMCⅢ期是饥饿信号，驱使个体寻找食物
• 根据MMC出现的静息期和运动收缩期的变化可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四个时相。 • Ⅰ相为静止舒张期，无收缩波 • Ⅱ相有间断收缩 • Ⅲ相为强烈高振幅收缩期 • Ⅳ相为恢复期 MMC运动的作用是多方面的 ，其中最重要的作用是促进胃十二指肠运动及分泌的协调性。第一
与胃肠动力协调性的相关基本概念
胃肠平滑肌电活动控制协调运动
1
静息电位
2
慢波电位
3
动作电位
mV
0 静息电位（-55mV）
-55
40 慢波电位（10-15mV）
0
40
动作电位（60-70mV）
0
胃肠平滑肌的电位
收缩曲线 收缩曲线
正常胃电节律
胃电3次/min (标准2-4 cpm)
胃动过速(>4次/min)
幽门
(开放 90%)
10s
流量
MMC Ⅲ期的“清道夫”排空功能是胃窦收缩与 幽门开放协调作用的结果
5 cm Hg
10
3 cm Hg
0 10
cm Hg
0
胃窦
80 40 0
80
胃窦
40
0
80
幽门
40
0
80
十二指肠
40
0
胃窦幽门协调运动
收缩频率（cpm) 胆汁分泌（ml)
100
75
50
12
25
6
0
0
0
❖ 广东地区城镇居民（N=3234） 18.9%1 ❖ 天津部分人群（N=3348） 23.3% 1 ❖ 黑龙江省部分人群（N=6352） 35.2%2 ❖ 严重影响生活质量
1、陈旻湖 2003年 2、王爱民 中华现代内科学 2005年第二卷第9期
老年人消化不良发病率是普通人群的两倍 王爱民 中华现代内科学 2005年第二卷第9期
协调胃窦和幽门的协调运动。第二协调性是胃窦与十二指肠协调运动。
空腹（胃内为MMCⅠ期）
空腹（胃内为MMCⅡ期）
空腹（胃内为MMC Ⅲ 期）
松弛
0.1ml/min
收缩
1ml/min
收缩
3ml/min
收缩
松弛
松弛
胃-胆囊-Oddi括约肌协调运动
胃-幽门-十二指肠-胆道的协调运动
1
胃窦幽门协调运动
2
胃窦十二指肠协调运动
900 800 700 600 500 400 300 200 100
0
P<0.05
530 426.7
感知阈值
P<0.05
930 781.7
不适阈值
正常人 FD
李启祥,朱良茹,侯晓华 中华内科杂志 2004;43(6):436438
FD与感觉异常的物质基础 肠神经系统功能异常 内脏高敏表现为对生理刺激出现的不适感，对伤害性刺激呈现强烈的反应。
内脏感觉过敏
对机械刺激的敏感性增加，尤其 近端胃对机械扩张的敏感性增加
对化学刺激的敏感性增加
内脏感觉异常
1
反射性感觉障碍：脊髓后根感觉神经原的功能障碍
2
信号感知障碍：内脏阈值减低对物理或化学性刺激产生高敏反应
3
肥大细胞活化而分泌炎性介质起着关键作用
内
表现
脏
腹痛或腹部不适
高
腹胀
敏ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
性
饱胀
打嗝
体重减轻
功能性消化不良 4. 幽门螺杆菌（Hp）感染：
对Hp感染是否为FD的发病因素尚存在争议，国内学者的共识意见为Hp感染是慢性活动性胃 炎的主要病因，有消化不良症状的Hp感染者可归属FD的范畴。
5. 精神心理因素：
约半数以上FD 患者存在精神心理障碍，FD症状的严重程度与抑郁、焦虑及恐惧等有关， 因此，精神心理社会因素是 FD 发病的重要因素之一。
病学调查显示FD占消化内科门诊的30-40%。其主要症状包括上腹胀，餐后饱胀、嗳气、早
饱、腹痛、厌食、恶心、呕吐等。
器质性消化不良
• 消化系统的良恶性疾病均可引起消化不良，其中以消化性溃疡和胃食管反流病（GERD）最为 多见，消化系统恶性病变引起的消化不良在我国也不少见 。
• 消化系统以外的疾病也可引起消化不良，如糖尿病、慢性肾功能不全、充血性心力衰竭、甲 状腺功能亢进症以及硬皮病等。
完全解释FD的发生，也不是诊断FD所必须，但被认为是FD患者疾病体验和疾病行为的重要
调节因子，并可能最终影响预后。早期负性生活事件是FD患者生活质量不良的报警因素。
轻度
中度
不明 重度 15% 1%
重度 不明
中度 15%
占FD患者的59.2%，抑郁自评量表（SDS）
轻度 69%
690例FD伴焦虑抑郁的严重程度分布
释这种现象。目前不同组合的重叠原因尚不很清楚，可能与个体的不同胃肠道局部或神经系
统存在容易引起异常动力或感觉紊乱的因素有关。
二、FD的病因与发病机制
上消化道动力障碍
慢性胃炎与HP感染
内脏感觉异常
FD
胃酸与激素
其他 药物因素
抑郁和焦虑
病因与发病机制
食物
功能性消化不良研究的新概念
以往研究的焦点： 胃排空的延迟、 胃受容扩张能力的下降 内脏的敏感性增强等
60
120
MMC III 相与胆汁分泌高峰同步
胆汁 180
MMC III 相与胰液分泌高峰同步 2.5
胰液分泌
1.5 胰液量（ml）
0.5
80
HCO -（ mol） 40 3 0 250
150 蛋白酶
50
MMC
150
次/15min
100
50
0
时间 (间隔 15min)
胃窦
胃窦
75mmHg
十二指肠 近端空肠
70%消化不良患者存在胃肠动力障碍
恶心 呕吐 烧心 上腹痛 腹胀 早饱 减重
0
50
胃节律紊乱的FD患者各症状出现百分率(n=135) Chey WY 1996
10 0 70
70
80
10 0 10 0 90 100 (%)
1900
Dyspepsia in the 21st Century
Gastric Cancer