反复黑朦的原因是什么？一起探寻心电图背后的秘密

反复黑朦的原因是什么？一起探寻心电图背后的秘密
■ 病例简介
老王今年50岁，平时身体健康，高血压、糖尿病、冠心病这些常见病他都没有，但最近他还是碰到了一些烦恼。

2天前开始，散步时反复出现黑曚，前后发作5次，不伴有胸闷、胸痛，无意识丧失，无跌倒及摔伤。

老王儿子上班很忙，他不愿意麻烦儿子，但以前自己身体都很好，突然出现的不适还是让他心里泛起了嘀咕，他把这些情况告诉了老伴，老伴不放心，偷偷告诉了儿子，儿子在之前上网时看到过一些科普知识，知道反复黑曚说明可能出了状况，强行带着老王来医院瞧瞧。

到医院已是晚上8点钟左右，挂了急诊的号，医生首先安排做了心电图（图1）。

图1
病例解析
1.老王黑曚的原因是什么呢？
黑曚即为晕厥前兆，均由一过性脑供血不足引起，因而导致黑曚的原因和晕厥的原因类似，体位性低血压、血管迷走性晕厥、心源性晕厥等均需进行鉴别。

而回到本例中的老王，我们掌握更多的是其心电图信息，因而最初的印象告诉我们，其黑曚可能和心脏相关。

老王正值中年，无高血压病史、无糖尿病史，平素未服用降压药，黑曚发作时无坐位变为直立位这样的诱因，考虑体位性低血压基本可以除外。

血管迷走性晕厥者常有久站、环境闷热、情绪刺激、疼痛刺激等诱因，且以年轻女性多见，和老王勾勒的画面也明显不符。

当然心梗、肺栓塞、低血糖等少见原因也需考虑，但当前无提示因素，我们暂且放在一边。

2. 老王的心电图有何异常？进一步做什么检查？
回到关键线索心电图本身，可见明显的完全性右束支传导阻滞，左前分支传导阻滞和一度房室传导阻滞。

这套组合在心电图上个专有的名字，叫做“三分支阻滞”。

可能有人会问，明明只看到了右束支和左前分支传导阻滞，这是双分支阻滞，哪来的三分支阻滞？
这就要从我们心脏的传导系统说起了，正常心脏激动起源自窦房结，然后沿结间束传导至房室结，接着传导至希氏束，在希氏束以下分成两个束支，右束支和左束支，左束支又可以分成左前分支和左后分支，右束支、左前分支和左后分支合起来，叫做三分支（图1）。

相比右束支，左束支粗大，在“三分支”这个团体中占有更大的股份，一旦左束支发生传导阻滞，常提示为传导系统发生了器质性病变，且具有较大的发展为完全性房室传导阻滞的风险。

图1：心脏传导系统简图，希氏束以下分为右束支（红色箭头）、左前分支（黄色箭头）、及左后分支（蓝色箭头）。

明面上来看，老王已经存在右束支和左前分支传导阻滞，且其PR间期延长，存在一度房室传导阻滞，说明心房到心室的传导时间是
延长的。

但PR间期的延长，传导延迟可能在
房室结，也可能在希氏束以下。

也就是右束支+左前分支传导阻滞+房室
结传导延迟可以出现老王的心电图表现，右束
支+左前分支传导阻滞+左后分支传导阻滞也
可以出现老王的心电图表现。

概率上来讲，在
右束支和左前分支已经出现问题的前提下，左
后分支出现问题的可能要大于房室结。

这也是
称其为三分支阻滞的原因。

当然，具体判断阻
滞的部位需要借助电生理检查。

3. 老王出现黑朦的原因是什么？
如果右束支+左前分组+左后分支传导阻滞的假设成立，那么老王的心脏传导系统已经处于极度危险之中，进一步加重，很可能出现PR 间期进一步延长，出现二度房室传导阻滞，甚至PR间期无限长，即所有的P波均不能下传心室，而出现三度房室传导阻滞。

严重的心动过缓，导致心输出量减少，大脑供血不足，而出现黑曚。

我们该如何来证实上述推论呢？
我们知道，如果分别在右心房、希氏束和心室放置电极导管，可以记录到心房波（A波）、希氏束电位（H波）和心室波（V波）。

AH间期代表房室结的传导时间，HV间期代表希氏束以下的传导时间，AH间期延长说明问题出现房室结，HV间期延长说明问题出在希氏束及以下。

看来为了确定老王PR间期也就是AV间期延长的具体部位，
电生理检查必不可少。

巧合的是，在进行电生理检查过程中，老王再次出现了和前面性质相同的黑曚症状，体表心电图提示为二度房室传导阻滞，而腔内电图清晰地记录到每次QRS波脱漏时（图2），A波和H波均存在，且在正常范围。

H波后面未能跟随心室波，说明希氏束到心室的传导出现了障碍，也就是问题出在希氏束以下。

图2：红、黄、蓝箭头指示的分别为A波、H波和V波，脱漏QRS波处可见A波和H波，未见V波，说明希氏束到心室的传导出现了问题，也就是希氏束以下传导障碍。

4. 采取何种治疗手段？
电生理检查的过程中，把老王黑曚的症状和房室传导阻滞对应了起来，也就是房室传导阻滞导致了黑曚，显然需要植入起搏器进行治疗。

这里需要明确的是，老王植入起搏器和病态窦房结综合征的患者植入起搏器原因不同，病态窦房结综合征的患者是为了改善生活质量，而老王是为了预防猝死。

严重的房室传导阻滞，会出现长时间的停搏，停搏后可继发室速、室颤等恶性心律失常而导致猝死，想想都觉得可怕！
总结：
完全性右束支传导阻滞+左前分支传导阻滞+一度房室传导阻滞叫做三分支阻滞，常常提示为右束支+左前分支+左后分支传导障碍，PR 间期延长问题出在希氏束以下而不是房室结，确定诊断需要进行电生理检查，三分支阻滞的患者进展为完全性房室传导阻滞风险极大，建议植入起搏器进行治疗。

下次碰到老王这样的患者，只要不是隔壁老王，相信大家都能给出最合理的诊疗建议！
参考文献：
The only EKG book you’ll ever need(sixth edi tion), Malcolm S. Thaler.
2.临床心电图学第5版，黄宛。

3.周氏心电图学第6版，郭继鸿主译。

4.心电图学，郭继鸿主编。

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