肝硬化护理查房

• ⑦切记禁烟、禁酒，保持大便通畅。 • 目前该患者有低蛋白、水肿，电解质显示高钾、低钠，血糖升高，在给予饮
食宣教时应指导患者适当增加优质植物蛋白，减少糖的摄入，控制饮水及大 量喝汤，不能食用香蕉、枣、葡萄、豆类、虾皮等高钾食物，钠盐的量暂时 可不予严格控制。
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该患者目前首优的护理问题是什么？目标是什么？该采取哪些护理措施？ • 答：首优的护理问题是体液过多，与肝功能减退、门静脉高压等有关。 • 护理目标是患者主诉腹胀、下肢水肿减轻，不发生因体液过多所导致的皮肤
• ⑤患者在发生肝性脑病Ⅲ、Ⅳ期时禁止蛋白摄入。神志清醒后，逐步恢复蛋 白摄入，可隔日或每日增加10g，直至40～60g/d，开始宜给予植物蛋白。 因植物蛋白中芳香族氨基酸及含硫氨基酸含量较少，纤维素含量较多，有降 低肠道氨生成的潜在作用。
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• ⑥腹水患者进食低盐饮食，限制水分和钠盐摄入，每日氯化钠不超过1.2～ 2.0g。
到他们认识肝性脑病和消化道出血的各种诱发因素，并避免。 • ②使患者及家属认识疾病的严重性。 • ③指导患者遵从医嘱服药，并了解药物的主要不良反应。
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该患者出现狂躁时，可以给予巴比妥类、苯二氮类药物镇静吗？ • 答：不可以。因为巴比妥类、苯二氮？类可激活γ-氨基丁酸/苯二氮？
（GABA/BZ）复合物，诱发或加重肝性脑病。患者狂躁时，必要时可用异 丙嗪、氯苯那敏镇静，并注意控制使用剂量。
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【第二次查房】 • 病情 患者入院后经过护肝、抗感染、改善凝血功能、利尿、补充白蛋白、
调节肠道菌群等对症支持治疗后，肾功能、电解质较入院时改善明显，腹胀 明显缓解，腹围缩小。因4h前进食鸡蛋后出现言语不清，精神错乱，随地 小便，狂躁，打人伴呕吐胃内容物2次再次入院。2h前出现呕血，解暗红色 血便一次，量共约300ml。给予行急诊胃镜检查，结果显示：食管-胃底静 脉曲张破裂出血，即予插三腔二囊管压迫止血。
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• Ⅲ期（昏睡期）：昏睡，可唤醒，精神错乱，可有狂躁、幻听、幻视，可引 出扑翼样震颤，脑电图异常。
• Ⅳ期（昏迷期）：昏迷，反应消失，不能唤醒，扑翼样震颤随昏迷的加深而 无法引出，脑电图明显异常。
• 肝性脑病的临床表现常有重叠，各期之间无绝对的界线，该患者根据其临床 表现应属于肝性脑病的Ⅱ期（昏迷前期）。
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• 护理体查 T36.2℃，P78次/分，R20次/分，BP80/50mmHg，神志清 楚，精神差，面色灰暗，皮肤、巩膜黄染，浅表淋巴结未及，全腹软，腹膨 隆，可见脐疝，可见蜘蛛痣和肝掌，腹壁静脉明显曲张，肝肋下未及，脾肋 下2cm，质中，无压痛，腹部移动性浊音（+），双下肢中度水肿。
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• 辅助检查 肝功能示白蛋白（ALB）23g/L，球蛋白（GLB）41g/L， ALT18U/L，AST28U/L，总胆红素217μmol/L，直接胆红素 181.3μmol/L，ALP88U/L，γ-谷氨酰转肽酶57U/L，PT30.4s；肾功能 示BUN27.9mmol/L，SCr370μmol/L，尿酸572μmol/L；血电解质：钠 122mmol/L，钾6.7mmol/L，氯95mmol/L，二氧化碳结合力 21mmol/L；血糖14.2mmol/L；肝胆脾胰及门静脉系彩超示肝硬化，胆 囊壁水肿。
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• 护理要点如下。 • ①留置期间6～12h将食管气囊放气1次，每次15～30min，以免因长时间
压迫食管和胃底黏膜而使其溃疡坏死，留置时间不宜超过3～5天。 • ②慎防气囊上滑堵塞咽部，以免引起窒息。经常抽吸患者咽部分泌物，以防
蛛痣等表现，既往有乙肝后肝硬化病史，答非所问，计算力减退及定向力差， 扑翼样震颤（+），再加上典型的脑电图改变，符合肝性脑病的诊断。
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患者病情反复，存在的护理问题是什么？该采取哪些护理措施？ • 答：存在的护理问题是知识缺乏，缺乏预防肝硬化发生并发症的相关知识。 • 具体措施如下。 • ①向患者家属介绍肝脏疾病肝硬化和肝性脑病及消化道出血的有关知识，直
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• 护理体查 T36.2℃，P72次/分，R20次/分，BP90/50mmHg，神志模 糊，精神差，表情淡漠，答非所问，计算力减退及定向力差，检查不合作。 慢性肝病面容，四肢肌张力增高，可见扑翼样震颤，双肺可闻及少量湿啰音， 双下肢水肿，皮肤、巩膜黄染，可见蜘蛛痣和肝掌，腹壁静脉曲张，脾肋下 2cm，腹部移动性浊音（+）。
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• ④监测血电解质、白蛋白/球蛋白（A/G）比值、血清白蛋白；遵医嘱使用 利尿药，准确记录出入量。
• ⑤每天定时测量腹围、体重及腿围，动态观察患者水钠潴留的情况。 • ⑥协助医师行腹腔穿刺，并记录腹水量、颜色和性质，及时送标本检查。 • ⑦对日常生活自理能力下降的患者协助其生活护理。
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【护理查房总结】
• ③适当减少饮食中的纤维素成分，比如蒜薹、芹菜、黄豆芽等，以减少粗纤 维素可能给消化道黏膜造成的机械性损伤，所以宜进食质软、易消化食物。
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• ④避免食用过硬、过热食品；忌食引起胀气的食物如洋葱、韭菜等；坚果类 也应少吃，如花生、腰果等；避免刺激性调味品如辣椒、胡椒、花椒等；忌 油一次查房 • 病情 患者男性，63岁，因腹胀、尿少、腹泻3天入院。患者3天前无诱因
下出现腹泻，大便呈稀水样便，每日10次，每次量少，约30ml，无腹痛及 发热，无呕吐。腹胀感加剧，尿少，每日尿量约300ml，伴双下肢明显水肿。 患者既往发现乙型病毒性肝炎19年，确诊乙肝后肝硬化10年，肝源性糖尿 病2年，发现腹水2年，长期服用呋塞米联合螺内酯利尿，腹水反复发生，1 年来未能减少。既往无肾病史，有吸烟史二十余年，每天10支左右，无药 物过敏史。
问题。 • 护理的具体措施如下。
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• ①嘱患者卧床休息，减少患者肝脏的负荷。 • ②协助患者定时改变体位；保持皮肤清洁，每日给予温水擦浴，避免使用刺
激性肥皂清洁皮肤；剪短指甲，防止抓伤皮肤，谨慎使用胶布，防止因腹水 及下肢水肿所导致的皮肤问题。 • ③限制水、钠摄入：给予低盐或无盐饮食（氯化钠≤2g/d），严格限制进 水量，每日在1000ml左右。
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• 当肝细胞广泛病变时，胰高血糖素、生长激素、皮质醇等肝内灭活减少，血 浆浓度增高均可使血糖升高。其实肝硬化患者起初胰岛素的合成和分泌无缺 陷，在大部分患者中甚至是增加的，但随着肝硬化胰岛素抵抗的进一步发展， 其胰岛B细胞不能相应增加足够的胰岛素分泌来补偿胰岛素抵抗，胰岛素分 泌相对缺乏，最终因胰岛B细胞功能代偿增加以致功能衰竭，胰岛素分泌绝 对缺乏，最终发展为肝源性糖尿病。
流动力学改变及血流量的异常，导致肾脏血流量减少和肾小球滤过率降低引 起以自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠等表现的一组 临床综合征，而肾脏并无重要病理改变。肝肾综合征是各种晚期肝硬化的最 常见并发症之一。
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什么是蜘蛛痣？什么是肝掌？ • 答：蜘蛛痣是一种特殊的毛细血管扩张症。它多出现于面部、颈部及胸部，
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• 肝硬化的并发症很多，该患者入院后护肝、抗感染、改善凝血功能，静脉补 液2000ml/d左右，并每日予以静脉滴注白蛋白20g/d，患者每日尿量逐渐 增加至2000ml/d，患者肾功能、血电解质较入院时改善明显。遵医嘱继续 应用白蛋白，口服利尿药，每日尿量在2000ml以上，腹胀明显缓解，腹围 缩小。
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肝硬化患者为什么会并发肝源性糖尿病？ • 答：因为肝脏是调节血糖浓度的主要器官，肝硬化时由于肝功能障碍，影响
糖代谢的酶的活性降低，影响葡萄糖的磷酸化和糖原的合成及葡萄糖的利用， 导致血糖升高。同时由于血浆白蛋白明显减少，其结合皮质醇减少，游离皮 质醇增加可促进糖异生，抑制组织细胞对糖的氧化分解作用，使血糖升高。
• 入院诊断 乙肝后肝硬化，失代偿期；肝肾综合征；肝源性糖尿病。
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• 目前主要的治疗措施 • ①下病重通知书，中心吸氧，记录24h尿量。 • ②予以护肝、抗感染、降糖、改善凝血功能、利尿、补充白蛋白、调节肠道
菌群等对症支持治疗。 • ③糖尿病饮食，绝对卧床休息。
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【护士长提问】
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什么是肝肾综合征？ • 答：肝肾综合征（HRS）又称为功能性肾衰竭，是指严重肝脏疾病引起的血
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该患者的病情观察要点是什么？ • 答：①经常巡视病房，注意观察生命体征、神志的改变，如有异常，及时报
告医师。 • ②严格控制液体入量，包括饮水、饮食、输液量等，准确记录出入量，并注
意观察尿液的颜色、比重，每日定时测量腹围和体重。 • ③应用利尿药时，注意观察体重，每天减轻不超过0.5kg为宜。 • ④要密切监测血糖变化，观察患者的临床表现，有无头晕、出汗、全身无力、
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肝性脑病的临床分期及其临床表现有哪些？该患者的临床表现属于哪一期？ • 答：临床上根据患者意识障碍等程度的不同分为4期。 • Ⅰ期（前驱期）：性格改变，欣快激动或抑郁寡言，行为改变，举止反常和
睡眠紊乱，注意力不集中，应答尚准确，但吐词缓慢欠清，可引出扑翼样震 颤，脑电图多正常。 • Ⅱ期（昏迷前期）：意识障碍，定向、定时障碍，任务概念模糊，吐字不清， 理解力及构造性思维能力减退，行为失常，睡眠障碍，可有幻觉、恐惧、躁 狂、谵妄、扑翼样震颤存在，脑电图有异常。
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三腔二囊管的操作要点及护理要点各是什么？ • 答：三腔二囊管压迫止血时的操作要点：经鼻腔或口腔插入三腔二囊管，进
入胃腔后先抽出胃内积血，然后注气入胃囊（囊内压达50～70mmHg）， 向外加压牵引，用以压迫胃底。若未能止血，再注气入食管囊（囊内压达 35～45mmHg），压迫食管曲张静脉。注意压迫时间过长会导致黏膜糜烂， 故持续压迫时间一般超过24h，先放气观察，如不再出血可考虑拔管，如仍 有出血，可再次充气压迫，压迫时间一般不超过48h。
• 入院诊断 乙肝后肝硬化，失代偿期；肝性脑病；食管-胃底静脉曲张破裂 出血。
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• 目前主要的治疗措施 • ①下病危通知书，中心吸氧，心电监护，记录24h尿量。 • ②予以抗酸，护胃，护肝醒脑，利尿，止血，补充能量等对症支持治疗。 • ③禁食，绝对卧床休息。
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【护士长提问】
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该患者诊断肝性脑病的依据是什么？ • 答：患者有肝病面容，巩膜黄染，脾大，腹水，腹壁静脉曲张，有肝掌和蜘
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• 还应特别注意预防感染，患者因免疫功能低下和肝脏解毒功能降低，肠道菌 群失调，细菌易进入门静脉或经门脉侧支进入体循环而引起胆道、肠道和泌 尿道感染，还可引起败血症和腹膜炎等，所以应严密监测体温变化，并加强 基础护理，保持病室环境干净整洁，病室应定时开窗通风换气，并进行空气 消毒；控制探视人数，避免各种感染并发症的发生，因患者免疫力低下，易 导致口腔感染，因此做好口腔护理尤为重要。另外，患者长期卧床，身体受 压部位血液循环不畅，故应定时协助患者翻身，使受压部位减压，避免压疮 的发生。
心悸、饥饿感等低血糖症状。肝源性糖尿病是肝脏疾病导致糖代谢异常，低 血糖是治疗过程中常见的并发症之一。
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肝硬化患者的饮食原则是什么？根据该患者目前的情况，在饮食上还有什么要注 意的？
• 答：①饮食上，遵循适量热量、高质优蛋白、高糖、丰富维生素、低脂少渣 的原则。
• ②多进食豆类及豆制品、蛋、鱼、奶以及瘦肉，以植物蛋白为主动物蛋白为 辅，多吃新鲜蔬菜、水果。
亦有其他部位出现者。表现为中心部直径2mm以下的圆形小血管瘤，向四 周伸出许多毛细血管，且有分支，看上去恰似一个红色的蜘蛛趴在皮肤上。 若用铅笔尖压迫中心部，蜘蛛痣就会消失，因为蜘蛛痣的血流方向是从中心 点流向周围毛细血管分支，若中心部受压则血流阻断，蜘蛛痣因缺血而消失。 当患了慢性肝炎特别是肝硬化后，在大小鱼际处皮肤出现了片状充血，或是 红色斑点、斑块，加压后变成苍白色。这种与正常人不同的手掌称为肝掌。
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• 辅助检查 血氨102μmol/L；血常规示Hb88g/L，PLT58g/L；血生化示 总胆红素65.9μmol/L，直接胆红素35.9μmol/L，白蛋白22.2g/L，肝功 能不全；血气分析pH7.48；脑电图示重度异常，可见高幅δ波及三相波， 呈非节律性发放，时有尖慢波；胃镜显示食管-胃底静脉曲张破裂出血；肝 胆脾胰及门静脉系彩超示肝硬化，胆囊壁水肿。