超时间窗急性后循环卒中治疗经验

超时间窗急性后循环卒中治疗经验
廖彬;张亮;黎凯锋;贺雄军;刘亚杰
【摘要】目的评估超时间窗急性后循环卒中治疗的临床疗效及安全性.方法回顾性连续纳入南方医科大学深圳医院和东莞市中医院神经内科自2017年7月至2018年1月共16例临床及影像学诊断急性后循环卒中且合并椎-基底动脉闭塞患者,所有患者发病时间超过静脉溶栓时间窗(4.5 h)或病情进展性加重,术中给予取栓支架(Solitaire FR、Trevo、Solitaire AB)拉栓,若残余狭窄,给予小球囊(Gateway)扩张,扩张后,病变能维持改良脑梗死溶栓分级(mTICI)为2b级以上前向血流,则狭窄择期处理,若球囊扩张后,残余狭窄超50％或出现夹层,给予支架置入术.评价手术前后美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分及术后3个月随访改良Rankin量表(mRS)评分,术后再通情况依据mTICI标准进行评价.结果 16例急性后循环卒中患者入院时NIHSS评分平均(14±11)分,发病至入院时间6.5～336 h.所有患者治疗后获得血管再通,部分再通3例,完全再通13例;术后2例死亡(1例因为肺部出血、感染,1例因术后高灌注出血),余14例术后NIHSS评分2.5(0,7.5)分;术后3个月复查,14例患者中,支架内再狭窄1例,无再发卒中事件;mRS评分≤2分,平均(1.3±1.6)分.结论对急性后循环卒中、发病超过6 h错过最佳溶栓时间窗合并椎-基底动脉闭塞的患者,多模式再通有效且安全.
【期刊名称】《中国脑血管病杂志》
【年(卷),期】2018(015)012
【总页数】8页(P645-651,656)
【关键词】椎动脉;基底动脉;闭塞;血管成形术;机械取栓;后循环卒中;血管再通
【作者】廖彬;张亮;黎凯锋;贺雄军;刘亚杰
【作者单位】523000 广东省东莞市中医院神经内科;南方医科大学深圳医院神经内科;南方医科大学深圳医院神经内科;南方医科大学深圳医院神经内科;南方医科大学深圳医院神经内科
【正文语种】中文
多项研究证实机械取栓术在急性前循环卒中合并近端大动脉闭塞中取得了很好的临床效果[1-6]，71%的患者获得血流再灌注，46%的患者90 d 改良Rankin量表(mRS)评分≤2分[7]。

而急性后循环卒中合并急性椎-基底动脉闭塞患者被排除在这些临床试验之外，因后循环卒中发病时症状表现形式复杂，体征不典型，临床上容易误诊，导致大部分患者发病-治疗时间窗明显延长。

基底动脉急性闭塞有很高的致残率及病死率，如果患者不治疗则致残率高达85%～95%[8]。

与恶性大脑中动脉闭塞41%～79%的病死率相比，基底动脉闭塞有更高的死亡风险[9]。

2009年基底动脉国际协作研究(Basilar Artery International Cooperation Study,BASICS)最大基底动脉闭塞数据登记表明，保守治疗患者病死率高达54%，仅3%的患者有良好预后[10]，即使行动脉溶栓和机械取栓术，预后仍无明显改善。

但对严重卒中患者(如四肢瘫痪、昏迷或闭锁状态)进行血管再通治疗，包括静脉溶栓、动脉溶栓和机械取栓，10%～19%患者的绝对死亡或残疾风险可降低。

由于静脉溶栓再通率很低，目前对于急性后循环卒中发病时间窗，国内指南推荐发病24 h内给予静脉溶栓+机械取栓，但对于超出取栓时间窗的后循环卒中合并椎-基底动脉闭塞患者，目前并无明确推荐。

1 对象与方法
1.1 对象
回顾性连续纳入南方医科大学深圳医院和东莞市中医院神经内科自2017年7月至2018年1月收治的16例急性后循环卒中合并椎-基底动脉闭塞患者，其中男15例，女1例；年龄33～77岁，平均(58±15)岁；合并高血压病13例，糖尿病5例，心房颤动2例，吸烟4例，高脂血症9例。

患者均有后循环缺血症状，14例均有脑干梗死，其中5例合并小脑半球梗死，1例合并左侧小脑及蚓部大面积脑梗死，5例合并枕叶脑梗死，3例为单纯脑干梗死；2例为单纯小脑梗死。

所有患者发病至穿刺时间6.5～336 h，平均37.5(13.0，94.5) h,其中2例患者在外院静脉溶栓后仍加重而转至本院。

脑梗死急性卒中Org 10172治疗试验(trial of
org10172 in acute stroke treatment,TOAST)病因分型[11]：大动脉粥样硬化型为13例，心源性栓塞为1例，脑动脉夹层为2例；闭塞部位：基底动脉10例，椎动脉闭塞6例；入院美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分0～30分，平均(14±11)分。

见表1。

本研究方案经南方医科大学深圳医院和东莞市中医院伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准
纳入标准：(1)年龄≥18 岁；(2)经头部MRI或CT证实为后循环梗死，脑干无病灶或脑干病灶不大，不超过同层面1/3，枕叶或小脑梗死且无严重水肿、脑疝；(3)发病时间≥6 h；(4)头部CT已排除脑出血；(5)CT血管成像(CTA)和 (或)MR血管成像(MRA)检查确诊患者存在基底动脉或椎动脉狭窄或闭塞；(6)卒中之前的改良Rankin量表(mRS)评分≤1分。

排除标准：血管内治疗的禁忌(2018急性缺血性卒中患者早期管理指南：美国心脏协会/美国卒中协会指南[12])，除外脑干大面积梗死病变(病变超过1/3层面)或脑干病变伴双侧丘脑病变；患者或其家属未签署知情同意书。

1.3 术前血管情况
所有患者经脑血管造影证实有椎-基底动脉狭窄或闭塞：双侧椎动脉重度狭窄或闭
塞6例，其中4例通过后交通动脉、脊髓前动脉、脑膜支动脉代偿基底动脉，其
他无明显侧支循环代偿；基底动脉闭塞10例，其中合并一侧椎动脉狭窄或闭塞5例。

1例入院时头晕症状重，体格检查无明显体征，头部MRI提示左侧小脑梗死，MRA提示左侧椎动脉V4段闭塞。

所有患者在发病后病情进行性加重。

表1 16例急性期后循环卒中合并椎-基底动脉闭塞超时间窗患者的一般及临床资料例序年龄(岁)性别入院NIHSS评分(分)血管闭塞部位TOAST分型发病至穿刺时间(h)139女04RVA脑动脉夹层064.0246男11LVA,BALAA170.0377男
25BALAA048.0463男07LVA,RVALAA336.0575男
40BA,LVA,RVALAA010.0671男08LVA,BA,CALAA024.0733男
28BACE00006.5851男17BALAA014.0971男18LVA,BALAA012.01041男
11LVA,RVALAA048.01162男10LVA,RVALAA336.01264男
00RVALAA007.01364男12RVA,BALAA023.01476男02RVA,BA脑动脉夹层093.01540男10LVA,RVALAA096.01664男30BA,LVALAA027.0
例序代偿术后mTICI术后出血出院mRS评分(分)出院NIHSS评分(分)抗血小板聚集治疗术后3个月mRS评分(分)1无2b无02cl+as02无3无27cl+as13无2b
无5NAcl死亡4无3无03cl+as05无3有5NANA死亡6无3无22cl+as2(术
后1年)7无3无526cl+as58无3无38cl+as29无3无425cl+as410有(脑膜支动脉)3无22cl+as011有(脊髓前动脉)3无00cl+as012无3无00cl+as013有(后交通动脉)3无36cl314无3无00cl+as015有(脊髓前动脉)3无00cl+as016无3无314cl2
注：NIHSS为美国国立卫生研究院卒中量表；RVA为右侧椎动脉，LVA为左侧椎动脉，BA为基底动脉，CA为冠状动脉；TOAST为急性卒中Org 10172治疗试验，LAA为大动脉粥样硬化型，CE为心源性栓塞型；mTICI为改良脑梗死溶栓分级，mRS为改良Rankin量表评分；cl表示氢氯吡格雷，as表示阿司匹林;NA表
示未查到
1.4 治疗方法
造影确认椎-基底动脉闭塞后，选用0.014英寸(0.356 mm)Synchro[史赛克(北京)医疗器械有限公司，美国]或Transend微导丝[史赛克(北京)医疗器械有限公司，
美国]和微导管Excelsior SL-10[史赛克(北京)医疗器械有限公司，美国]或Rebar-18/27(EV3公司，美国)或Trevo Pro18[史赛克(北京)医疗器械有限公司，美国]通过病变，微导管造影确定在血管真腔，逐步后撤造影确认病变长度，选择Gateway球囊(1.5 mm×9.0 mm)扩张病变部位，根据微导丝、微导管通过病变时及球囊扩张时的阻力判断病变情况，若无明显阻力，考虑为血栓形成，给予取栓支架拉栓；若有明显阻力，考虑原位狭窄合并血栓形成，给予取栓及支架置入术。

对患者均给予小球囊预扩张，2例考虑仅血管狭窄，单纯给予球囊扩张，余14例给
予取栓或取栓+支架置入。

14例中，3例单纯取栓，使用Solitaire FR(EV3公司，美国)支架取栓1例，Trevo支架[史赛克(北京)医疗器械有限公司，美国]取栓2例；8例使用Solitaire AB(EV3公司，美国)支架取栓后，其中5例因合并原位狭窄释
放取栓支架，余3例合并狭窄因考虑溶栓用药或脑梗死病灶大，担心术后高灌注
出血，给予球囊后扩张；另3例放置颅内支架：1例因病变长，同时放置颅内球囊扩张Apollo支架[上海微创医疗器械(集团)有限公司，中国]及Wingspan支架[史赛克(北京)医疗器械有限公司，美国]1枚，2例患者术中使用球囊扩张支架Apollo。

14例患者中，3例患者合并椎动脉颅外段狭窄，分别使用外周支架(Hippocampus Invatec、Express SD)及冠状动脉支架各1枚。

1.5 术后效果观察及随访
术后评估患者NIHSS评分。

术后再通情况依据改良脑梗死溶栓分级(modified thrombolysis in cercbral infarction score,mTICI)标准[13]进行评价，恢复至mTICI 2b级为部分再通，恢复至mTICI 3级为完全再通。

出院后患者均规律服用
氢氯吡格雷75mg 1次/d+阿司匹林100 mg 1次/d，阿托伐他汀20 mg 1次/d。

积极控制危险因素，通过门诊及电话随访方式随访至少3个月，3个月后评估mRS评分。

1.6 统计学分析
应用 SPSS 17.0统计软件分析数据。

对计量资料进行正态性分析(K-S检验)，符合正态分布的计量资料以表示，非正态分布的计量资料以中位数和四分位数[M(P25，P75)]表示；计数资料以例数表示。

2 结果
2.1 血管内治疗再通情况
16例患者均获得血管再通，再通率为100%，部分再通3例，完全再通13例。

术后2例存在残余狭窄，其中1例因为脑干梗死面积大，仅单纯球囊扩张，术后
残余狭窄约40%；另1例因病变部位钙化严重，球囊无法充分扩张，术后残余狭
窄约40%。

2.2 临床预后
16例患者血管再通治疗术后2例死亡，1例因为肺部出血、感染，1例因术后高
灌注出血。

余14例术后NIHSS评分2.5(0,7.5)分，出院mRS评分(2.1±2.0)分。

术后3个月14例患者均返院复查，显示支架内再狭窄1例(原单纯球囊扩张患者，狭窄未再加重)，无再发卒中事件。

3例患者因脑干梗死病灶大，恢复不理想，mRS 评分分别为3、4、5分，其余均能生活自理，mRS 评分0分7例，1分1例，2分3例；mRS评分平均(1.3±1.6)分，mRS评分≤2分共11例。

见表1。

典型病例1 男，76岁，因“头晕2 d，加重伴呕吐1 d”于2018年2月3日就
诊于东莞市中医院神经内科，既往有心房纤颤病史。

入院体格检查：意识清楚，构音清，双侧额纹及鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力及肌张力正常，右侧共济运动减退，生理反射存在，病理反射未引出。

入院NIHSS评分2分。

入院头部CT及
MRI：右侧枕叶、双侧小脑半球梗死，入院期间患者出现昏睡，言语不利，四肢活动较前减少。

NIHSS评分6分，考虑为进展性卒中。

急诊行脑血管造影，示右侧
椎动脉起始部重度狭窄并夹层，基底动脉未显影(图1a、1b)，先予以Trevo 4
mm×20 mm取栓后，前向血流恢复至mTICI 3级，基底动脉及双侧大脑后动脉
显影(图1c)，再予以Express SD 6 mm×18 mm、5 mm×19 mm置入右侧椎动脉起始部，右侧椎动脉管腔及前向血流恢复(图1d)。

术中取出大量血栓(图1e)，
血栓病理结果提示混合性血栓(图1f)。

出院后通过门诊及电话随访，患者生活可自理，3个月后mRS评分为0分。

典型病例2 男，60岁，因“突发眩晕、头痛、呕吐3 d 余，神志不清1 d余”于2017年10月22日由外院转入南方医科大学深圳医院神经内科。

患者既往有高血压病史，入院体格检查：中度昏迷，格拉斯哥昏迷量表评分4分，NIHSS评分 35分。

双侧瞳孔不等圆等大：左侧2.0 mm，右侧2.5 mm，对光反射消失。

双侧咽反射无法检查，角膜反射存在。

四肢肌力：下肢肌力1级，上肢肌力0级，双侧
巴宾斯基征阳性。

外院头部MRI(图2a)示左侧小脑大面积梗死，头部MR血管成
像(图2b)示椎-基底动脉未见显影，考虑为进展性后循环卒中，患者家属要求血管内治疗。

左侧椎动脉造影示左侧椎动脉V4段闭塞、小脑后下动脉及基底动脉未显影(图2c)，双侧颈内动脉造影示双侧颈内动脉血流通畅，后交通动脉开放，基底
动脉部分显影及大脑后动脉显影(图2d,2e)，右侧椎动脉造影示右侧椎动脉细小，
V1段以远未见显影(图2f)，经Solitaire AB 6 mm×30 mm取栓后，局部见狭窄，考虑为原位狭窄基础上血栓形成(图2g)，予Gateway 2.0 mm×15.0mm球囊扩张，前向血流缓慢(图2h)，释放Solitaire AB 6 mm×30 mm支架后造影，见双
侧小脑上动脉、基底动脉及双侧大脑后动脉显影，前向血流恢复至mTICI 2b级(图2i)，观察20 min后，前向血流恢复至mTICI 2b级以上(图2j)。

规律服药3
个月后复查mTICI头部CTA(图2k,2l)，示左侧小脑半球软化灶，脑干未见梗死灶。

左侧椎动脉V4段血流通畅，支架内未见再狭窄。

术后3个月NIHSS评分5分，mRS评分3分。

3 讨论
急性后循环卒中临床表现复杂，约60%患者表现眩晕、恶心、头痛，少数患者表
现为偏瘫及意识障碍[14]。

合并椎-基底动脉闭塞的后循环卒中患者临床预后极差，如果不治疗，死亡率可高达90%[15]。

本组患者发病时仅1例表现为意识不清，
发病6.5 h由外院转入，其余患者均是最初表现为头晕及头痛不适，后病情逐渐加重，发病到我院时间6.5～336 h，平均82.1 h。

静脉溶栓治疗基底动脉闭塞疗效有限，动脉溶栓患者病死率有所降低，但仍高达55%～70%[10,15-16]，这些研究发现患者的良好预后决定于再通的成功率[17]。

本组2例患者由外院转入前给予静脉溶栓，患者病情无明显好转，转入后复查头
部MRA仍可见椎-基底动脉闭塞，直接给予机械取栓再通血管。

近几年机械取栓
在后循环中应用越来越多，很多研究已证实及时再通治疗可提高生存及良好预后比例[10,16-19]。

但对于超时间窗的后循环卒中并不多，本研究所有患者发病明显超过溶栓时间窗，且给予积极药物治疗后临床上病情仍进行性加重，尝试给予机械再通术。

所有患者微导丝及微导管通过闭塞病变后，均先给予小球囊预扩张，术中判断闭塞原因，若为血栓形成，则给予取栓支架拉栓，若为狭窄后导致闭塞，则给予支架置入术。

手术成功率100%，但1例因闭塞部位钙化严重，球囊无法满意扩张，放弃支架置入，术后残余狭窄约40%；另1例患者因脑干梗死，病灶较大，且发
病仅2 d，为降低高灌注风险，仅给予小球囊扩张，术后残余狭窄约40%；术后
患者血流mTICI恢复至2b～3级，仅2例球囊扩张患者血流恢复至2b级，余均
恢复至3级。

急性基底动脉闭塞病因主要是动脉血栓形成(局部血管严重狭窄基础上血栓形成)及
栓塞(心源性栓塞或动脉至动脉栓塞)。

动脉血栓形成占基底动脉闭塞26%～36%，病变主要位于椎-基底动脉汇合处至基底动脉中段。

栓塞型占30%～35%，主要位于基底动脉远端1/3处[10,14,18,20-21]。

急性血栓形成型基底动脉闭塞的再通治疗是神经血管介入最具挑战的操作，其不仅需要再灌注治疗，而且经常需要处理狭窄。

病变越长,再通手术难度越大及风险越高[22]。

本研究16例患者中,12例有动
脉粥样硬化危险因素；2例合并心房颤动危险因素：1例无动脉粥样硬化危险因素，考虑为心源性栓塞，另1例血管造影证实脑动脉硬化、斑块形成导致狭窄，发病
机制考虑为动脉硬化性狭窄基础上血栓形成；另2例考虑动脉夹层导致梗死：1例有高血压病危险因素，DSA及高分辨MRI检查提示基底动脉夹层，考虑为基底动脉夹层引起血管急性闭塞，另1例，急性脑梗死发病期间，剧烈咳嗽后出现意识
障碍，DSA提示右侧椎动脉开口夹层并重度狭窄、基底动脉闭塞，考虑为右侧椎
动脉起始部夹层致血栓形成，血栓脱落导致基底动脉栓塞。

术后1个月2例患者
死亡，1例因为脑干梗死合并肺出血、肺部严重感染，另1例患者因术后高灌注出血。

Albers等[19]研究结果显示，前循环病变介入治疗的患者发生症状性颅内出
血为6例(7%)，90 d死亡13例(14%)；Nogueira等[23]研究结果显示，前循环病变介入治疗发生症状性颅内出血为6例(6%)，90 d死亡17例(16%)，死亡归因于其他原因为20例(19%)。

本研究16例患者中， 1例(6.25%)发生高灌注出血并死亡，死亡于重症肺部感染1例，出血发生率与两大研究相似，90 d患者介入治
疗相关并发症及其他并发症的病死率均低于两大研究。

2015年多项随机研究报道急性缺血性卒中合并前循环近端大血管闭塞、无大面积梗死病灶，使用Solitaire可回收支架是安全的，相比于药物治疗组，可改善患者
临床预后[1-7]。

但目前研究均无对后循环闭塞的分析。

本研究16例后循环急性期
椎-基底动脉闭塞患者，2例术后因肺部感染、高灌注出血死亡，余14例患者术后出院NIHSS评分2.5(0，7.5)分，规律服药3个月后返院复查，14例mRS评分≤2分，平均(1.3±1.6)分，最长随访1年，期间患者均无再发缺血事件。

术后仅2例再狭窄，余支架置入病例均无再狭窄。

Zaidat等[24]对52例颅内支架再狭窄的研究表明，3个月复查再狭窄率为25%。

本研究术后再狭窄率(2/16)低于Zaidat等[24]研究结果。

对于急性后循环梗死合并椎-基底动脉闭塞患者，尤其是给予积极药物治疗仍进展的超时间窗患者，可根据患者病因及发病机制尝试给予多模式血管再通，因单中心样本量小，可进行前瞻性、对照研究进一步证实多模式再通术疗效。

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