1例颅内出血患者术后并发感染的抗感染治疗药学监护

1例颅内出血患者术后并发感染的抗感染治疗药学监护
沈淑娟;贺沙沙
【摘要】通过临床药师的参与,结合颅内感染的特点,为1例颅内出血并发感染的患者制订个体化的给药方案并实施全程抗感染治疗药学监护,规范了患者的抗菌药物治疗方案.经过治疗后,患者体温、血象较前明显下降,脑脊液检查明显好转,未查出细菌,各项生命体征平稳.
【期刊名称】《甘肃医药》
【年(卷),期】2017(036)005
【总页数】3页(P386-387,393)
【关键词】颅内感染;抗菌药物;临床药师
【作者】沈淑娟;贺沙沙
【作者单位】金川集团有限公司职工医院,甘肃金昌737100;甘肃中医药大学附属医院,甘肃兰州730020
【正文语种】中文
【中图分类】R743
颅内感染是神经外科术后常见的并发症之一，也是严重的院内感染，对患者的预后影响严重，如治疗不及时或不彻底，会留下后遗症或危及患者生命。

本例患者的治疗过程中，临床药师全程参与，依据患者病情制定个体化给药方案，充分发挥了临床药师在药物治疗中的作用。

患者，男性，47 岁，身高 172cm，体重 75kg，因急性脑（脑出血入住我院重症
医学科（ICU），入院查体：体温（T）37.3℃，脉搏每分钟 112 次，呼吸每分钟24 次，血压 160/95 mmHg；辅助检查：头颅 CT 示右基底节脑出血。

入院诊断：（1）右基底节脑出血；（2）高血压。

第2 天形成脑疝，入院后第 2、3 天两次
行颅内血肿清除术，术后第 3 天并发颅内感染，病情危重。

患者入院后第 6 天肝
功能中度损害（AST168 μ/L，ALT119 μ/L）。

既往病史：高血压病史 6 年，自
服替米沙坦20mg·qd，血压波动于 140～150/85～90mmHg。

患者入院后完善相关检查，排除了手术禁忌症后，于第 2、3 天（2014 年 4 月 2、3 日）两次行颅内血肿清除术，术前半小时及术后给予五水头孢唑啉钠 2.0g，ivgtt预防围术期感染，术程顺利，术后给予对症治疗，患者昏迷状态，无发热，
血常规正常，脑脊液外观清澈，葡萄糖、氯化物及白细胞计数正常，由于围术期预防用抗菌药物已超过《抗菌药物临床应用指导原则 2015 版》规定的疗程，4月 6日临床药师强烈建议停用五水头孢唑啉钠。

4 月 6 日出现高热，T 39.0℃，呼吸、脉率等无明显异常，脑膜炎刺激征（+）。

查血象：白细胞（WBC）
21.95×109/L，中性粒细胞（N）83.7%。

根据各项检查及体征，考虑体温升高由感染引起，为明确感染部位，行腰椎穿刺取脑脊液（CSF）送检。

2.1 患者体温变化患者术后 25d 体温波动（4 月 6日至 4 月 30 日），见图 1。

2.2 患者脑脊液常规、生化、细胞学检查及细菌培养状况 4 月 6 日～4 月 30 日做CSF 检查共 5 次，包括CSF 常规、生化、细胞学检查。

CSF 常规：颜色为淡黄色、黄色；蛋白质定性：阳性；透明度：浑浊～微浑～透明。

CSF 生化：氯化物：108.5～128 mmol/L 降低（正常参考值 120 ～130 mmol/L），糖：1.09 ～11.61mmol/L（正常参考值 2.5～4.4mmol/L）。

CSF 检查结果见表1。

4 月7
日脑脊液涂片染色未查到细菌，4 月 9、12、16、23 日脑脊液连续 4次细菌培养出鲍曼不动杆菌，多重耐药；4 月 27 日脑脊液涂片染色未查到细菌，4 月 29 日
结果为未查到细菌，无细菌生长。

2.3 治疗方案的调整该患者入院后临床医师给予五水头孢唑啉钠 2g，ivgtt，
q12h，预防围术期感染（4 月2-6 日），预防用药时间长。

4 月 6 日患者突发高热，血象明显升高，临床医师与临床药师讨论后根据患者体征等，考虑体温、血象升高可能由颅内感染引起，为明确感染部位，行腰椎穿刺取脑脊液（CSF）送检，并调整给药方案，停用五水头孢唑林钠，换用头孢他啶 2g，ivgtt，q8h（4 月
6～9 日）；4 月 7 日脑脊液涂片未查出细菌；4 月 9 日患者仍然高热，最高体温38.0℃ ，WBC 13.50×109/L，N%87.4%，有所下降，但患者突发寒战，4月 10 日脑脊液培养出鲍曼不动杆菌，仅对米诺环素等敏感，为泛耐药鲍曼不动杆菌，考虑抗感染力度不够，再次调整给药方案，停用头孢他啶，换用以舒巴坦制剂为基础的联合用药。

2010 年中国 CHINET 监测数据显示［1］：不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦耐药率为 30.7%，氨苄西林/舒巴坦耐药率在 50%以上，因此建议选用头孢
哌酮钠舒巴坦钠（1.5g［1.0∶0.5］）3g，ivgtt，q8h（4 月10-）；米诺环
素 0.1g，胃管入，q12h（4 月 10-21）。

并针对新的治疗方案进行药学监护，监测肝、肾功能等。

治疗方案调整后患者的脑脊液细胞学检查结果显示，脑脊液白细胞计数和中一直呈下降趋势，具体结果见表1，说明抗感染治疗有效。

4 月 27 日患者体温下降为37.8℃，查血象示WBC 9.65×109/L，N%71.2%，较前明显下降，脑脊液涂片染色未查到细菌，4 月 29 日脑脊液检查结果为未查到细菌，无细菌生长，患者病情稳定，转出 ICU，入普外科继续巩固治疗。

3.1 抗菌药物种类的选择颅脑手术后颅内感染多为医院感染，调查显示［2，3］，开颅术后颅内感染总体死亡率高达 21.02%。

由于目前抗菌药物普遍应用，细菌耐药性及菌株的变异，感染的细菌呈多药耐药性［3］；另外，颅内感染的治疗需要抗菌药物能够通过血脑屏障，其临床治疗难度较大，死亡率高。

因此，病原学诊断是临床诊断和治疗颅内感染、合理使用抗菌药物、提高疗效、避免抗菌药物滥用的
重要依据。

医师围术期选用五水头孢唑林钠，诊断颅内感染后，换用第 3 代头孢
菌素头孢他啶，使用 4d 临床效果不明显，4 月 7 日脑脊液涂片未查到细菌，临床药师参与后认为：根据2015 版抗菌药物临床应用指导原则，脑外科手术可能的污染菌为金黄色葡萄球菌及凝固酶阴性葡萄球菌等，患者的颅内感染可能是围术期手术部位感染引起的，但不排除院内感染。

院内感染常见菌为 G-菌，参考我院 ICU 细菌培养多显示铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等G-菌，且为多药耐药型（MDR），头孢他啶虽对G-菌的抗菌活性强，但由于中枢神经系统感染治疗的复杂性，可能
与抗菌力度不足有关。

3.2 抗菌药物的调整 4 月 9 日患者突发寒战，脑脊液培养出鲍曼不动杆菌，仅对
米诺环素等敏感，考虑抗感染力度不够，感染可能加重，再次调整给药方案，停用头孢他啶，换用以舒巴坦为基础的联合用药。

经查阅相关文献，颅脑术后和颅内感染后血脑屏障会部分失效，静脉滴注时药物易透过屏障［4，5］。

因此对于鲍曼
不动杆菌颅内感染的抗菌治疗需根据药敏结果选择敏感、易透过血-脑脊液屏障的
抗菌药物。

从 4 月 10日开始使用头孢哌酮钠舒巴坦钠联合米诺环素进行针对性治疗。

另外，患者入院后第6天出现肝功能中度损害（ALT168U/L，AST119U/L），头孢哌酮主要经胆汁排泄。

当患者有肝脏疾病和/或胆道梗阻时，头孢哌酮的血清
半衰期通常延长并且由尿中排出的药量会增加，即使患者有严重肝功能障碍时，头孢哌酮在胆汁中仍能达到治疗浓度并且其半衰期延长 2～4 倍［7，8］。

另一个值得关注的问题是头孢哌酮舒巴坦有不同的比例配置，即头孢哌酮/舒巴坦为 1：1
和 2：1 的配比，通过查阅相关文献［9］，认为选择何种规格主要取决于病原菌
的种类与感染部位。

根据 2012 年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》［10］对于鲍曼不动杆菌的治疗选择舒巴坦制剂主要是依赖舒巴坦的作用，因此
在治疗中枢系统以外的鲍曼不动杆菌感染，如肺部、胆道等感染时可选用头孢哌酮/舒巴坦为 1：1 的配比；治疗中枢系统鲍曼不动杆菌感染时，由于头孢哌酮在脑
脊液中的有效浓度相对不足，经研究认为可选择头孢哌酮/舒巴坦为2∶1 的配比，以提高头孢哌酮的剂量。

此外，考虑到本患者单次给药 3g，q8h，选用2∶1的配比，舒巴坦日用量为 3g，未超过日最大剂量（4g），是最适宜的选择。

替加环素组织分布广泛，血药浓度、脑脊液浓度低，美国 FDA 批准该药的适应证为复杂性腹腔及皮肤软组织感染、社区获得性肺炎，而米诺环素可透过血脑屏障，在脑脊液和脑组织中的浓度高，用于敏感鲍曼不动杆菌感染的治疗，国内目前无米诺环素针剂，可使用口服片剂（100mg，q12h）与其他抗菌药物联合治疗鲍曼不动杆菌感染［8］。

综合考虑后调整为头孢哌酮钠舒巴坦钠静脉滴注以及米诺环素胃管给药。

3.3 药物对肝功能影响治疗 11 天后，患者脑脊液明显好转，鉴于米诺环素的肝毒性多在常规剂量给药10 d 后出现［10］，患者入院后出现中度肝损，因此，首先停用米诺环素，在治疗过程中患者肝损未加重，4 月 6日 AST 和 ALT 为 119U/L 和 168U/L，4 月 21 日下降到 83U/L 和 142U/L，肝功能逐渐好转。

治疗 19 天后，患者体温正常（T37.0℃），脑脊液未查到细菌，病情明显好转，继续使用头孢哌酮钠舒巴坦钠。

据国内外相关报道［11-14］，颅脑术后颅内感染发生率为 1%～8%。

近年来，
随着第三代头孢菌素等广谱抗菌药物的广泛使用，鲍曼不动杆菌在 ICU 的分离率
越来越高，并随着泛耐药鲍氏不动杆菌的逐渐出现，给临床治疗带来了严峻的挑战，病死率高。

因含舒巴坦的复合制剂对不动杆菌属具有良好的抗菌活性，国内多使用头孢哌酮/舒巴坦治疗鲍曼不动杆菌［13，15］。

头孢哌酮/舒巴坦对鲍曼不动杆
菌有良好的体外抗菌活性，而且对近年出现的碳青霉烯类耐药株也部分敏感［13］，被认为是治疗鲍曼不动杆菌感染的优选药物。

作为治疗鲍曼不动杆菌感
染的优选药物，头孢哌酮/舒巴坦不易透过正常血脑屏障，该患者为颅脑术后继发
的颅内感染，根据《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》及相关文献，外
伤或手术可导致血脑屏障破坏，因此，最终考虑采用以头孢哌酮/舒巴坦为基础的联合用药来治疗。

该患者入院诊断为右基底节脑出血、高血压，行手术清除颅内血肿，为预防围术期感染，临床初始选用五水头孢唑啉钠预防感染。

术后继发颅内感染，根据相关检查指标及药敏结果，临床药师积极查阅相关文献并及时与医师讨论，调整治疗方案，患者最终感染得到有效控制。

随着临床药师继续教育的深化及临床药师知识水平的提高，临床药师在为患者优化、调整、制订治疗方案和提供个体化的药学监护方面担当着重要的角色。

【相关文献】
［1］朱德妹，汪复，胡付品，等.2010 年中国 CHINET 细菌耐药性监测［J］.中国感染与化疗杂志，2011，11（5）：321-329.
［2］靳桂明，董玉梅，余爱荣，等.开颅手术后颅内感染流行病学调查的荟萃分析［J］.中国临床神经外科杂志，2007，12（3）：149-151.
［3］危华玲，陈英，陈晓宇.开颅术后颅内感染的药学监护探讨［J］.中国药房，2010，21（18）：1727-1728.
［4］覃燕玲.临床药师对1 例开颅术后颅内感染患者实施药学监护的体会［J］.中国药房，2011，22（30）：2878-2880.
［5］王晓枫.临床药师参与颅脑术后感染患者抗感染治疗的药学监护［J］.中国药房，2014，25（30）：2870-2872.
［6］王德玺，吴谦，谭鑫，等.颅脑手术后颅内感染流行病学调查的 Meta分析［J］.华西医学，2013，28（10）：1530-1534.
［7］李明，隋建美，杨继红，等.临床药师参与救治 1 例鲍曼不动杆菌所致颅内感染的用药分析［J］.中国药房，2012，23（42）：4025-4027.
［8］周云芳.鲍曼不动杆菌耐药性及防治策略［J］.临床儿科杂志，2010，28（6）：508.
［9］马序竹，吕媛，李耘，等.头孢哌酮／舒巴坦（2：1，1：1）联合米诺环素对亚胺培南耐药
鲍曼不动杆菌的体外抗菌作用［J］.中国临床药理学杂志，2010，26（3）：167-170.
［10］陈柏义，何礼贤，胡必杰，等.中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识［J］.中华医学
杂志，2012，92（2）：76-85.
［11］ McClelland S.Postoperative intracranial neurosurgery in-fection rates in North America versus Europe：a systemat-ic analysis［J］.AmJ Infect Control，2008，36（8）：
570.
［12］关晓宣，褚云卓，白玉兰.米诺环素与头孢哌酮 /舒巴坦联合应用对多重耐药鲍曼不动杆菌体外抗菌活性的研究［J］.中华实验和临床感染病杂志，2013，7（3）：47-50.
［13］方晴霞.头孢哌酮／舒巴坦的使用量与鲍曼不动杆菌耐药性变迁的相关性分析［J］.中国现代应用药学，2012，12：1039-1042.
［14］俞汝佳，吕晓菊，高燕渝，等.鲍曼不动杆菌对米诺环素等抗菌药物的耐药性研究［J］.中国抗生素杂志，2011，36（1）：216-219.
［15］郑芝欣，魏简汇，王书芬.头孢哌酮/舒巴坦联合米诺环素治疗鲍氏不动杆菌感染的疗效评价［J］.中华医院感染杂志，2014，24（16）：3958-3960.。